La lactancia materna es incentivada en muchas situaciones en las que anteriormente se desaconsejaba por falta de datos y estudios. Hoy en día, es ampliamente reconocido que la lactancia materna ofrece numerosos beneficios tanto para la madre como para el bebé. Sin embargo, existen situaciones en las que el uso de medicamentos por parte de la madre puede generar dudas sobre la seguridad de la lactancia. Uno de estos medicamentos es el levetiracetam, un fármaco anticrisis (FAC) utilizado en el tratamiento de la epilepsia.
Este artículo tiene como objetivo proporcionar información detallada sobre los riesgos y recomendaciones del uso de levetiracetam durante la lactancia materna, así como ofrecer una visión general sobre el manejo de la epilepsia en mujeres en edad fértil.
Medicamentos para la epilepsia
Consideraciones generales sobre medicamentos y lactancia
La mayoría de los medicamentos no están contraindicados en la lactancia materna, así que no suele ser necesario suprimir un tratamiento porque hay alternativas. Lo cierto es que las mujeres son cautelosas, preguntan sobre la compatibilidad de seguir un tratamiento y cumplen las indicaciones.
Para que un fármaco cause problemas, primero se tiene que absorber y después excretar a través de la leche, lo que sucede con pocos. Sin embargo, pueden entrañar peligro para el recién nacido los medicamentos con grandes cantidades de yodo (povidona yodada tópica, amiodadora, etc.) por la posibilidad de inhibir la función tiroidea del niño.
Además, en la lista negra están los isótopos de contraste intravenoso para medicina nuclear por ser perjudiciales para el bebé, por lo que se debe esperar a que la mujer los elimine para reiniciar la lactancia. “Se puede desechar la leche durante ese tiempo sin necesidad de suprimir la lactancia definitivamente”, aconseja Surribas, quien no deja pasar la ocasión para advertir de que no se pueden tomar drogas ni alcohol porque alteran el desarrollo neurológico del pequeño.
Las vacunas también son medicamentos, pero se pueden administrar todas si están indicadas. Y para tranquilizar, las expertas señalan que los medicamentos habituales son compatibles con la lactancia.
Es esencial el trabajo del farmacéutico, ya que muchos medicamentos no precisan de prescripción: “Tienen que saber informar y, por tanto, buscar la información”, insiste Moyano. En este sentido, una herramienta muy útil, con aval científico, es la web www.e-lactancia.org, con información dirigida tanto a mujeres lactantes como a sanitarios y con 20 millones de visitas al año. Incluye 27.000 términos, que corresponden a fármacos, plantas medicinales y enfermedades, y se clasifican en función del riesgo en verde (muy bajo), naranja (bajo), marrón claro (alto) y rojo (muy alto).
Levetiracetam y lactancia: ¿qué dice la evidencia?
Levetiracetam se excreta en la leche materna humana, por lo que no se recomienda la lactancia natural. Al igual que con otros medicamentos antiepilépticos, los cambios fisiológicos durante el embarazo pueden afectar a las concentraciones de levetiracetam. Se ha observado la disminución de las concentraciones plasmáticas de levetiracetam durante el embarazo. Esta disminución es más pronunciada durante el tercer trimestre (hasta el 60% de la concentración inicial antes del embarazo). Debe asegurarse un control clínico adecuado de la mujer embarazada tratada con levetiracetam.
Levetiracetam actúa sobre el sistema nervioso central y puede producir: somnolencia, mareos, alteraciones visuales y disminución de la capacidad de reacción.
En las últimas décadas, el número de fármacos anticrisis (FAC) disponibles se ha incrementado exponencialmente. La elección del tratamiento para la epilepsia se basa fundamentalmente en el tipo de crisis del paciente (focales o generalizadas) y se adapta en función de las comorbilidades de cada paciente y de su edad.
La elección de los FAC es importante a la hora de garantizar la seguridad en el embarazo. De forma general, el valproato (VPA) debe evitarse en mujeres en edad fértil por su alto riesgo teratogénico tanto por la aparición de malformaciones congénitas mayores (MCM) como alteraciones en el neurodesarrollo. Si fuese necesaria su prescripción, es menester desde 2018 cumplir los requisitos del Programa de prevención de embarazos cumplimentando un formulario de conocimiento de riesgos al inicio del tratamiento y de forma anual, mientras se mantenga.
Recientemente se ha emitido también una alerta sobre el riesgo de VPA en varones en los 3 meses previos al embarazo por parte del comité de seguridad de la Agencia Europea del Medicamento basada en un registro de países escandinavos donde se describe el riesgo de trastornos del neurodesarrollo en niños cuyos padres fueron tratados con VPA (en contraposición a lamotrigina [LTG] o levetiracetam [LEV]).
La LTG y el LEV son fármacos de amplio espectro que se pueden emplear tanto en epilepsias focales como generalizadas y son las opciones preferidas en las mujeres con capacidad de gestación, por su bajo potencial teratogénico.
Manejo de la epilepsia en mujeres en edad fértil
El manejo de la epilepsia y embarazo es un importante desafío que se puede llevar a cabo con un equipo multidisciplinario. Las mujeres con epilepsia en edad fértil representan un subgrupo relevante. El manejo y el cuidado de la mujer en edad fértil se inicia en la fase preconcepcional con la planificación del embarazo.
Para ello es importante abordar de forma periódica en las consultas, independientemente de los deseos gestacionales, información sobre métodos anticonceptivos, el potencial efecto de los FAC que pudieran condicionar fallos en la anticoncepción, los riesgos de los FAC sobre el embarazo y la posibilidad de anticipar cambios para optimizar el tratamiento de cara a una futura gestación, así como la importancia de la suplementación con ácido fólico.
Recomendaciones clave:
- Evaluar la necesidad de tratamiento y tipo de FAC (conociendo el tipo y la etiología de la epilepsia y, cuando corresponda, calculando si ha estado libre de crisis el tiempo requerido para considerar la posible suspensión del tratamiento).
- Considerar, si se cumplen criterios de refractariedad, la remisión a una unidad médico-quirúrgica de epilepsia, para evaluar las mejores opciones terapéuticas posibles.
Una vez establecida la necesidad de mantener el tratamiento con FAC, este debe continuarse durante el embarazo para evitar las crisis durante la gestación, especialmente las convulsiones (crisis tónico-clónicas bilaterales o generalizadas), que son las que suponen un mayor riesgo para la madre y el feto.
Existen varios registros prospectivos de embarazos en MCE que ayudan a determinar la seguridad de los FAC en caso de gestación. Por otra parte, es importante la suplementación de folato previa a la concepción, ya que la insuficiencia materna de folato entre los días 21 y 28 tras la concepción (cuando la mayoría de las mujeres aún desconoce la existencia de una gestación) se relaciona con la aparición de defectos del tubo neural en el feto, como la anencefalia o la espina bífida.
Por ello es importante suplementar con ácido fólico desde las 4 semanas preconcepcionales hasta al menos las 12 semanas posteriores a la concepción para reducir la aparición de malformaciones congénitas graves. Y se recomienda mantener su aporte durante el resto del embarazo y mientras dure la lactancia materna exclusiva.
Monitorización de niveles plasmáticos
A lo largo del embarazo se producen modificaciones en el cuerpo de la mujer que influyen sobre los niveles plasmáticos de determinados fármacos al incrementarse su aclaramiento. Por ello es importante monitorizar sus niveles de forma basal preconcepcional y durante las semanas de gestación.
Los fármacos que más aumentan el aclaramiento durante el embarazo son la LTG, el LEV y la OXC (hasta un 40-70%), especialmente la LTG (más de dos veces durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, pudiéndose observar disminuciones en su concentración sérica desde la tercera semana posconcepción).
Por tanto, se recomienda una monitorización de niveles de FAC especialmente para LTG, LEV u OXC, de forma basal y a lo largo de la gestación. El objetivo será mantener un nivel del 65% o superior en relación con el preconcepcional.
Riesgo de malformaciones congénitas
La mayoría de las MCE tendrán un embarazo normal y sus recién nacidos estarán sanos. A pesar de ello, la exposición a FAC en el primer trimestre conlleva un riesgo mayor de malformaciones en el feto. La prevalencia de MCM se sitúa en torno a un 4-10% (2-4 veces superior a la población general).
El fármaco con mayor potencial teratogénico es el VPA, seguido de PHT, PB, TPM y CBZ (en VPA, PB y CBZ de forma dependiente de la dosis). La gabapentina (GBP) y la pregabalina (PGB) se consideran de riesgo intermedio para la aparición de MCM y se establece un bajo riesgo para LEV, LTG y OXC.
En general, suele existir temor a que las crisis puedan interferir con el desarrollo normal del nacimiento. Ello supone una posible facilitación por parte del obstetra de la planificación de una cesárea para limitar este riesgo. Es importante considerar que una crisis durante el parto es poco frecuente como causa de complicación de este y sucede únicamente en un 2% de las ocasiones.
De forma previa al parto deben recordarse las principales recomendaciones durante el periodo de puerperio y lactancia a la mujer gestante con epilepsia.
Alternativas y consideraciones adicionales
Dado que levetiracetam se excreta en la leche materna, es crucial considerar alternativas para el manejo de la epilepsia durante la lactancia. En muchos casos, otros fármacos anticrisis con perfiles de seguridad más favorables para la lactancia pueden ser considerados. La lamotrigina (LTG), por ejemplo, es un fármaco que, en monoterapia, presenta un menor riesgo de malformaciones durante el embarazo.
Es fundamental que la decisión sobre el tratamiento farmacológico durante la lactancia se tome en conjunto con un equipo médico multidisciplinario, que incluya neurólogos, pediatras y farmacéuticos. Este equipo puede evaluar los riesgos y beneficios de cada opción terapéutica y proporcionar recomendaciones individualizadas para cada paciente.
Además, es importante recordar que la lactancia materna ofrece numerosos beneficios para el bebé, incluyendo un menor riesgo de epilepsia en la infancia. Por lo tanto, cualquier decisión sobre la suspensión de la lactancia debe ser cuidadosamente considerada, teniendo en cuenta tanto la salud de la madre como la del bebé.
En la práctica clínica, es esencial ofrecer a las madres información clara y precisa sobre los riesgos y beneficios de cada opción terapéutica, permitiéndoles tomar decisiones informadas sobre su salud y la de sus hijos.
Tabla 1: Riesgos de Malformaciones Congénitas Mayores (MCM) asociados a Fármacos Antiepilépticos (FAC)
| Fármaco | Riesgo de MCM |
|---|---|
| Valproato (VPA) | Alto |
| Fenitoína (PHT) | Moderado |
| Fenobarbital (PB) | Moderado |
| Topiramato (TPM) | Moderado |
| Carbamazepina (CBZ) | Moderado |
| Gabapentina (GBP) | Intermedio |
| Pregabalina (PGB) | Intermedio |
| Levetiracetam (LEV) | Bajo |
| Lamotrigina (LTG) | Bajo |
| Oxcarbazepina (OXC) | Bajo |