La muerte fetal supone más de la mitad de las muertes perinatales. El grupo con mayor morbimortalidad corresponde a los recién nacidos que asocian prematuridad y bajo peso. Hay una marcada tendencia a repetir el mal resultado de la gestación anterior.
Se presentan 2 casos de muerte fetal, y se realiza una revisión de las causas más frecuentes y de su influencia. El estudio de las alteraciones maternas, fetales y placentarias puede, en algunos casos, establecer la etiología de la muerte fetal.
La Organización Mundial de la Salud define la muerte fetal como la muerte antes de la completa expulsión o extracción de los productos de la concepción independientemente de la duración del embarazo. La muerte fetal supone más de la mitad de las muertes perinatales en países desarrollados y su incidencia es de 3-6,7/1.000 nacidos de más de 500g.
Durante décadas, las causas más frecuentes han sido la sífilis, la isoinmunización Rh, la preeclampsia y la diabetes. Hoy en día parecen haberse modificado, y como las más frecuentes se consideran las malformaciones fetales, las infecciones intrauterinas, el desprendimiento prematuro de placenta, el retraso del crecimiento y las de causa no identificable.
El antecedente de restricción del crecimiento parece ser uno de los factores que más pueden influir en el aumento de riesgo de muerte fetal, así como la prematuridad. También hay otros factores, como los sociodemográficos y la calidad asistencial, que aumentan el riego en mayor o menor grado.
Aunque la tasa de muertes fetales ha disminuido mucho en las últimas décadas, ésta no ha decrecido tanto como la de muertes neonatales.
Se presentan 2 casos de muerte fetal y se realiza una revisión de la etiología y los factores asociados.
En Guipúzcoa, la incidencia de muertes fetales es de 2,8-3/1.000 nacidos de más de 500g, ligeramente por debajo del rango encontrado en los artículos revisados. En Estados Unidos la mortalidad fetal ha disminuido mucho en los últimos años. En 1950 la tasa de muertes fetales era de 18-20/1.000 nacidos, sin embargo, en 2000, la tasa ha disminuido hasta 6,7/1.000 nacidos. La tasa de muertes fetales ha descendido sustancialmente en las últimas décadas, pero no tanto como la de muertes neonatales.
Un número importante de casos son de etiología desconocida, sobre todo en el tercer trimestre y esta circunstancia ha permanecido constante en todo ese tiempo.
Infarto placentario
Factores de Riesgo de la Muerte Fetal
Los factores que influyen en el aumento de riesgo de la muerte fetal residen en la interacción entre la madre, la placenta y los factores fetales. Además hay factores de origen desconocido que no es posible identificar con los medios actuales.
Factores Maternos
Engloban enfermedades concomitantes con la gestación y otras enfermedades propias del embarazo: diabetes mellitus, que incrementa 2,5 veces el riesgo de pérdida fetal; hipertensión arterial o preeclampsia; hemoglobinopatías; isoinmunización Rh; síndrome antifosfolípido; trombofilias hereditarias, aunque su asociación es inconstante; edad materna mayor de 35-40 años o menor de 20 años; obesidad, y rotura uterina. Finalmente, es más común en las razas no blancas.
La madre puede estar expuesta a factores externos, modificables o no, que influyen también en el riesgo de muerte fetal, como el consumo de tabaco, alcohol y drogas como la cocaína. El tabaco se ha asociado a muerte fetal temprana y bajo peso al nacer, y se estima como factor de riesgo cuando se fuman más de 10 cigarrillos al día.
Lumley y Oliver realizaron una revisión que analizaba los efectos de intervenciones que promovían el abandono del hábito tabáquico durante el embarazo. Observaron que el abandono del tabaquismo reducía la probabilidad de bajo peso al nacer y de prematuridad. Los datos referentes al alcohol son controvertidos. Algunos autores afirman que aumenta el riesgo de muerte fetal por lesión directa y también por bajo peso, y otros no encuentran asociación.
La cocaína se asocia a prematuridad, bajo peso, desprendimiento prematuro de placenta y muerte fetal. El mecanismo de acción es desconocido, pero se sabe que disminuye el flujo sanguíneo placentario produciendo hipoxia fetal.
Los factores externos no modificables son las infecciones y los traumatismos. Las infecciones TORCH, Listeria, parvovirus B19, Coxsackie, Leptospira, sífilis y varicela zóster, pueden causar muerte fetal. Los traumatismos son causa rara pero importante de muerte fetal, produciendo más frecuentemente un desprendimiento prematuro de placenta, laceración o rotura uterina. El traumatismo directo sobre el feto es muy raro.
Factores Fetales
Entre éstos se incluyen, en primer lugar, las malformaciones, las alteraciones genéticas, que en muchas ocasiones no se detectan en los análisis convencionales, y las infecciones, como la del primer caso clínico presentado. Se ha estudiado la influencia del sexo fetal y de la gestación múltiple y los resultados son controvertidos; sin embargo, la edad gestacional y el bajo peso fetal tienen una gran influencia.
Los fetos pequeños para la edad gestacional se definen como menores del percentil 10 o 2 desviaciones estándar bajo la media. Estos fetos tiene un riesgo aumentado de muerte fetal, sobre todo si son pretérmino.
De la misma manera, el grupo de nacidos con mayor morbimortalidad neonatal corresponde a los que asocian prematuridad y bajo peso.
En Guipúzcoa, este grupo de riesgo es del 3,7-4,3%. La mortalidad neonatal de este grupo es de 36,0-40,7/1.000. Los recién nacidos de bajo peso para la edad gestacional son el 6,1-7% de los nacidos de más de 500g y representan el 55-76,5% de los fallecimientos en período neonatal.
El crecimiento normal del feto está genéticamente predeterminado y es modulado por factores fetales, maternos y externos. Los fetos con crecimiento intrauterino retardado tienen mayor riesgo de un mal resultado a corto y a largo plazo.
El desarrollo anormal de las vellosidades y/o la defectuosa invasión del trofoblasto altera el paso de nutrientes y desechos, y perturba la dinámica del flujo de sangre en la placenta. Es importante el momento en el que se produzcan estas alteraciones. Si ocurren desde el primer trimestre, una interferencia importante en la angiogénesis da lugar a un fracaso en la adherencia de la placenta y, por lo tanto, a un aborto.
Si la interferencia es menos grave, la placenta se desarrolla de una manera subóptima, el trofoblasto únicamente invade la porción decidual del miometrio, los vasos del útero no se transforman en vasos de baja resistencia y la hipoxia de la placenta da lugar a infartos placentarios, obliteración de vellosidades fetales y fibrosis que incrementará la resistencia al flujo sanguíneo, lo que implicará un déficit en el traspaso de nutrientes desde el inicio de la gestación.
Esto puede manifestarse ecográficamente con alteraciones en el flujo de los vasos fetoplacentarios y de los vasos uterinos, restricción fetal del crecimiento, conducta fetal anormal, alteraciones del ritmo del corazón, descenso de la producción del líquido amniótico, muerte fetal, o como la combinación de todo lo anterior.
Si la alteración dinámica del flujo de la sangre es menos grave, es probable que se establezcan mecanismos de compensación que eviten la muerte fetal, aunque debe tenerse en cuenta que la descompensación puede ocurrir en cualquier momento, por lo que se precisa una vigilancia exhaustiva de estos fetos.
Las mujeres que tienen un mal resultado en la primera gestación -feto pequeño para la edad gestacional, pretérmino o feto muerto- presentan un riesgo aumentado de tener el mismo resultado en embarazos posteriores. La tendencia a repetir el resultado es bien conocida, no así la causa de dicha tendencia y se estima que supone un aumento del riesgo de 2-10 veces en mujeres con una muerte fetal previa. También supone un aumento de riesgo de tener un parto pretérmino y bajo peso en la segunda gestación.
Surkan et al observaron que la incidencia de muertes fetales en la segunda gestación es de 2,4/1.000 nacidos entre las mujeres cuyos primeros fetos fueron a término y con adecuado peso fetal, frente a 19/1.000 nacidos cuyos primeros fetos fueron pretérmino y pequeños para la edad gestacional.
Podría pensarse que la restricción del crecimiento fetal es un proceso etiológico de la muerte fetal.
Según Surkan, analizando el resultado de la primera gestación ajustado por edad gestacional (a término/pretérmino) observaron que tras haber tenido una muerte fetal en la primera gestación, la probabilidad de tener una segunda muerte fetal estaba aumentada sólo en los pretérmino, pero no en los fetos a término. Estos resultados se obtienen en los fetos de 28 semanas o más, por lo que no son extrapolables a los fetos de menos de 28 semanas.
Llama la atención que el riesgo de muerte en la segunda gestación es menor cuando el primero nació muerto (7,6/1.000) que cuando nació vivo con bajo peso y pretérmino (19/1.000). Las causas que correlacionan estas tendencias no están claras. Esto puede deberse a que en el primer caso, la probable etiología de la muerte es múltiple, incluyendo causas que no dependen de la restricción del crecimiento y que, por lo tanto, podría no tener tendencia a repetirse (infecciones, malformaciones, etc.).
Sin embargo, tras haber tenido un feto prematuro y de bajo peso para la edad gestacional se presupone una alteración, probablemente funcional placentaria, que podría tender a repetirse en una segunda gestación.
La influencia sociodemográfica en la muerte fetal fue analizada por Hodnett, que realizó una revisión con más de 11.000 mujeres a las que ofreció asesoramiento, orientación (nutrición, descanso, estrés, drogas o alcohol) y ayuda concreta (traslado a consulta, ayuda en el hogar), y apoyo emocional. El apoyo social a embarazadas de alto riesgo no se asoció con mejorías en ningún resultado médico, pero sí en factores psicosociales inmediatos (ansiedad prenatal, disconformidad con el control prenatal, etc., excepto la depresión puerperal).
Por lo tanto, aunque nadie duda de la utilidad de la información y del apoyo social, según el resultado de este trabajo, es probable que por sí solos no sean suficientes para contrarrestar los efectos de la pobreza y de la desventaja social en la prematuridad, el bajo peso o la muerte fetal.
Factores Placentarios
Engloban el desprendimiento prematuro de la placenta, el prolapso de cordón, la rotura prematura de membranas, y anormalidades estructurales o funcionales en la implantación.
Después de una muerte fetal, y de cara al siguiente embarazo, se considera de gran utilidad un consejo genético y reproductor informando a la pareja de las posibles repercusiones para gestaciones posteriores que se considerarán de alto riesgo y donde los controles serán más exhaustivos que los de un embarazo normal. En este consejo, se analizan los factores fetales, placentarios y maternos que hayan podido influir en la muerte fetal intrauterina.
Casos Clínicos
Caso 1
Gestante de 27 años, con antecedentes de reflujo vesicoureteral y espina bífida oculta, que acude por muerte fetal intrauterina en la 36 + 2 semanas. Ecográficamente corresponde con 30-31 semanas y se evidencia oligoamnios grave. Se trata de una mujer controlada por retraso del crecimiento. En la ecografía del tercer trimestre, semana 33-34, presentaba un decalaje de 3-4 semanas con el Doppler de cordón normal.
Se realizan los siguientes estudios: analítica general, normal; grupo y Rh materno, A+; Coombs indirecto, negativo; grupo y Rh fetal, O+; estudio de trombofilia, normal; anticoagulante lúpico, anticardiolipina y ANA, negativos; cariotipo fetal, 46 XY; radiografía fetal, normal; serología, negativa; test de Kleihauer, negativo; autopsia fetal, desarrollo pondoestatural inadecuado para la edad gestacional (peso, 1.525g [percentil menor de 3]), y estudio de la placenta, placenta con áreas de infarto (peso, 215g).
Se estimó la causa de la muerte fetal anteparto secundaria a insuficiencia placentaria.
Caso 2
Primigesta de 22 semanas, sin antecedentes personales de interés, que acudió a urgencias generales por fiebre de 1 día de evolución (37,5-39ºC), sin ninguna otra sintomatología acompañante. La exploración fue normal. Refería un viaje a Lanzarote la semana previa. Se instauró tratamiento con paracetamol y fue dada de alta.
Varios días después acudió a urgencias de ginecología por persistencia del proceso febril, acompañado de náuseas, vómitos, diarrea y cefalea. Ecográficamente la actividad cardíaca fetal era negativa y se evidenciaba ascitis fetal. No presentaba alteraciones morfológicas asociadas.
Para la inducción del parto se administró misoprostol vía vaginal, tras la expulsión se practicó legrado uterino y se administró gammaglobulina anti-D por tratarse de una gestante Rh negativo.
Se aplicó el protocolo de muerte fetal: sedimento, urocultivo y cultivo vaginal, normales; analítica general, leucocitosis con desviación izquierda; anticoagulante lúpico, anticardiolipina, ANA, normales; cariotipo fetal, 46 XY; test de Kleihaüer, negativo; Coombs indirecto, negativo; serologías: TORCH (toxoplasma, rubéola, citomegalovirus y herpes), parvovirus B19, varicela zóster, Coxsackie, Leptospira, negativas; hemocultivos, positivo a Listeria monocytogenes; radiografía fetal, normal; autopsia fetal, mínimos focos de necrosis peribronquial. En el estudio hepático y esplénico se observaron colonias bacterianas positivas para Giemsa y metenamina. Autólisis visceral generalizada. Peso, 560g; estudio de la placenta, villitis, intervillitis y corioamnionitis aguda inespecífica.
La causa de la muerte fetal fue la infección fetal por Listeria.
Marco Legal y Negligencia Médica
Cuando ocurre un desprendimiento prematuro de placenta asociado a negligencia médica, la ley permite que las personas afectadas busquen justicia mediante demandas por mala praxis.
Sin embargo, para que estas demandas prosperen es indispensable demostrar claramente cuatro elementos principales:
- Debe establecerse que existía un deber legal del profesional sanitario para cuidar correctamente a la paciente.
- Es necesario probar que dicho profesional no actuó conforme a los estándares médicos aceptados, incurriendo así en una falta o incumplimiento.
- Debe demostrarse una conexión causal directa entre la negligencia y el daño sufrido por la madre, el bebé, o ambos.
- Se debe acreditar que hubo un daño real, verificable y significativo como consecuencia de dicha negligencia.
En el contexto del desprendimiento placentario, los casos de negligencia frecuentemente implican no detectar oportunamente síntomas claros, retrasar indebidamente la intervención médica o ignorar factores de riesgo previamente conocidos.
Cuando se demuestra esta negligencia, las familias afectadas pueden acceder a una compensación adecuada por los daños físicos, emocionales y económicos sufridos.
La Placenta: Un Órgano Vital
En el siglo XVI, el médico y profesor de Anatomía de la histórica Universidad de Padua (Italia), Renaldus Columbus (c. 1516-1559), en su libro De re anatómica, denominó con la palabra latina placenta -pastel aplanado- al órgano vital que se desarrolla en el útero durante el embarazo para suministrar oxígeno y nutrientes al feto, y eliminarle el anhídrido carbónico y las sustancias de desecho.
La placenta humana comienza a crearse en la segunda semana de la vida intrauterina, alcanzando dos semanas más tarde su desarrollo completo, momento que establece la íntima relación madre-feto. Este órgano discoidal comienza su función cuando el tejido fetal penetra profundamente en el endometrio -mucosa que recubre el interior del útero-, logrando el necesario contacto con la sangre materna. De la placenta surge el cordón umbilical, vía de transporte de los gases y nutrientes para el feto.
Este órgano efímero se desarrolla a partir de las células provenientes del espermatozoide y el óvulo que originaron el embrión, constituido por una porción fetal -corion frondoso- y otra materna -decidua basal-. De hecho, forma un verdadero pulmón que suministra oxígeno al feto por la diferencia de la concentración y presión existente entre la circulación fetal y la materna, así como por la gran afinidad de la hemoglobina fetal al oxígeno -efecto Bohr- y, a la inversa, facilita el transporte del anhídrido carbónico hacia la circulación materna.
La asombrosa placenta posibilita importantes intercambios de gases y nutrientes, por difusión simple (gases y agua), difusión facilitada (glucosa), transporte activo (hierro, vitamina B12) y transporte selectivo (lípidos, proteínas).
La configuración anatómica de la placenta le proporciona una extensa área de intercambio gaseoso y nutritivo, llegando a una superficie total entre 10 a 14 metros cuadrados al final de la gestación. Durante el noveno mes del embarazo, el flujo sanguíneo en la placenta alcanza 500 cc/minuto (80 por ciento de la sangre uterina).
La sangre materna y fetal están separadas por una capa de células -barrera placentaria- que impide su mezcla directa, así como de las moléculas grandes y las células sanguíneas, aunque permite el paso de determinados anticuerpos maternos (IgG), por lo que el feto queda inmunizado frente a la mayoría de los antígenos del exterior. Por el contrario, la mayoría de los virus logran atravesarla, como ocurre con la transmisión del sida durante el embarazo. Numerosas drogas también pueden atravesar la barrera placentaria afectando al feto, razón por la que se contraindican numerosos medicamentos a las embarazadas.
Hipertensión del Embarazo y Preeclampsia
La aparición de hipertensión arterial alrededor de la 20ª semana del embarazo, junto con unos niveles elevados de proteínas en la orina -proteinuria-, constituye un síndrome clínico denominado Preeclampsia, causado por anomalías de los delicados vasos de la placenta. Sus síntomas incluyen cefaleas, dolor de estómago y náuseas, molestias similares al embarazo normal.
Cuando se complica con una hipertensión arterial grave no controlable, puede llegar a lesionar los riñones, hígado y cerebro, poniendo en riesgo vital a la madre y al feto, en cuyo caso la única opción terapéutica es la inducción al parto o la cesárea con carácter urgente.
En 1961, la prestigiosa revista The Lancet publicó un estudio clínico procedente de la Universidad de Aberdeen (Escocia) en el que Leonor Adams e Ian MacGillivray describieron, por primera vez en el mundo, los efectos a largo plazo de la preeclampsia sobre la presión arterial, al encontrar que el 60 por ciento de estas embarazadas desarrollaban hipertensión arterial unos años más tarde, aunque se desconocían las causas. El mecanismo subyacente de los efectos remotos de la preeclampsia es complejo y multifactorial, aún no totalmente conocidos.
Los síndromes placentarios maternos, incluidos los trastornos hipertensivos del embarazo-preeclampsia- y el desprendimiento o infarto de la placenta, probablemente se originan por la presencia de unos vasos placentarios anómalos. Esta patología es más frecuente en las mujeres con obesidad, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y dislipemia familiar, previo al embarazo. La preeclampsia constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad materna y neonatal, afectando entre 2 al 5 por ciento de los embarazos.
Complicaciones Cardiovasculares Post-Preeclampsia
En la actualidad, sabemos que las mujeres con antecedentes de preeclampsia tienen dos a cuatro veces más riesgo de sufrir eventos cardiovasculares, en comparación con las que no tuvieron trastornos hipertensivos durante el embarazo.
Las complicaciones durante el embarazo, como la hipertensión arterial, dejan una huella significativa en la placenta, tanto en su apariencia externa-menor tamaño y peso <500 gramos-como en el análisis microscópico. Diversos estudios científicos han demostrado que el flujo sanguíneo útero-placentario disminuye con la hipertensión, debido a vasoespasmos de las arterias uterinas por vasoconstricción -contracción de las paredes de las arterias- reduciendo el suministro normal de oxígeno, con el consiguiente sufrimiento fetal e incluso su muerte.
Recientemente, se ha comprobado que en la preeclampsia existe un defecto en la circulación sanguínea útero-placentaria, debido a que el citotrofoblasto -capa celular que ancla el corion frondoso del feto al endometrio materno- no penetra plenamente hasta las arterias uterinas.
El estudio microscópico ha puesto de manifiesto diversas anomalías en los vasos sanguíneos de la placenta -múltiples nudos sincitiales, necrosis fibrinoide, hialinización, calcificación y proliferación de la capa media arterial-, causantes de este déficit sanguíneo al futuro neonato. Se han encontrado también abundantes depósitos de lípidos en el interior de las arterias uterinas -arterias espirales- en mujeres con preeclampsia, con aspecto microscópico similar a la arteriosclerosis o “aterosis aguda”, aunque se pensaba desaparecerían tras el parto.
El mecanismo que produce este reciente hallazgo es desconocido, se cree es debido a una invasión de los trofoblastos -células fetales derivadas de la placenta- que estimulan este depósito acelerado de grasas -lípidos-. Otros factores causales, en fase de investigación, son algunos factores circulantes derivados de la placenta, estrés oxidativo, alteraciones inmunológicas y defectos de origen genético.
Las mujeres participantes de este estudio eran sanas, sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares, y fueron evaluadas durante un máximo de 39 años tras el parto, para averiguar si presentaban angina, infarto de miocardio o ictus cerebral.
Las mujeres que padecieron una preeclampsia en su primer embarazo tuvieron una incidencia doble de sufrir un ataque cardiaco y/o ictus cerebral en un periodo de 20 años posteriores al parto, en comparación con las mujeres no afectadas. En general, la preeclampsia conlleva cuatro veces más probabilidades de sufrir un ataque cardiaco y tres veces más de un ictus cerebral, diez años después del parto, continuando con riesgo cardiovascular doble 20 años después de dar a luz.
La mayoría de los casos son leves, pero la preeclampsia puede llegar a provocar complicaciones graves para la madre y el bebé si no se trata a tiempo. El alto riesgo de enfermedad cardiovascular tras la preeclampsia se manifiesta a edades tempranas y poco después del parto.
Las intervenciones para prevenir los ataques cardíacos y los ictus cerebrales en las mujeres afectadas no deben esperar hasta la mediana edad", según la Dra. Sara Hallum que dirigió este estudio clínico.
Comprender la compleja interacción molecular entre las efímeras células placentarias y el sistema cardiovascular de la mujer puede proporcionar a la Ciencia de valiosos conocimientos sobre la remodelación vascular que logren controlar los peligrosos efectos tardíos de la preeclamsia.
Se debe evaluar la presión arterial y el peso corporal, seis meses después del parto, inculcando a las mujeres jóvenes de los indudables beneficios de llevar un estilo de vida saludable.
La placenta nos ofrece una nueva ventana abierta sobre el futuro de la mujer, que no deberíamos desaprovechar, con objeto de mitigar la primera causa de muerte en el mundo, la enfermedad cardiovascular.