La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es una de las alergias alimentarias más comunes en niños menores de 2 años, afectando aproximadamente al 2-3% de los bebés y niños pequeños. Esta alergia se produce cuando el sistema inmune reacciona de manera inapropiada a las proteínas de la leche de vaca, como la caseína o las proteínas del suero.
Es crucial diferenciar entre la APLV y la intolerancia a la lactosa. Mientras que la APLV es una reacción inmunológica ante las proteínas de la leche de vaca, la intolerancia a la lactosa se debe a la dificultad para digerir el azúcar de la leche (lactosa) por falta o insuficiencia de la enzima lactasa. La APLV puede ser potencialmente grave y afectar distintos sistemas del cuerpo, incluso provocar shock anafiláctico en casos severos. Por otro lado, la intolerancia a la lactosa se caracteriza por síntomas digestivos como diarrea y cólicos, pero no representa un peligro directo para la vida del niño.
La alergia a las proteínas de la leche de vaca en bebés
Tipos de APLV
La APLV se clasifica en dos tipos principales:
- APLV mediada por IgE: Involucra una respuesta inmediata del sistema inmunológico. Los síntomas aparecen entre pocos minutos y dos horas después de ingerir un alimento con proteína de leche de vaca.
- APLV no mediada por IgE: Los síntomas tienen lugar muchas horas o días después de haber consumido la proteína.
La Inmunoglobulina E (IgE) es un anticuerpo que el cuerpo produce en respuesta a un alérgeno.
Síntomas de la APLV en Bebés
La Alergia a la Proteína de la Leche de Vaca (APLV) puede manifestarse a través de diferentes tipos de síntomas, los cuales pueden variar en intensidad:
- Gastrointestinales: Vómitos recurrentes, diarrea persistente (a veces con sangre).
- Cutáneos: Eczema, urticaria, erupciones cutáneas.
- Respiratorios: Sibilancias, tos, congestión nasal.
- Generales: Llanto incesante, irritabilidad, problemas para aumentar de peso.
- Anafilaxia: Dificultad para respirar, hinchazón de la garganta, descenso rápido de la presión arterial, mareos y pérdida de conciencia (requiere atención médica inmediata).
Es vital que los padres y cuidadores estén atentos a estos síntomas y busquen asesoramiento médico si sospechan que su bebé podría estar sufriendo de APLV.
Además de estos síntomas principales, existen otros indicadores que pueden sugerir APLV, tales como:
- Agitación
- Arqueo de la espalda
- Cólicos de lactante
- Estreñimiento
- Hinchazón o gases
- Insomnio
- Rechazo/dificultad a la hora de alimentarse
- Reflujo
- Resuellos o Sibilancias
- Retraso en el crecimiento
- Sangre en las heces
APLV y Lactancia Materna
La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) puede presentar desafíos tanto para los bebés amamantados como para aquellos alimentados con fórmula. La leche materna es el alimento más seguro y recomendado para los bebés; sin embargo, en casos raros, las proteínas de la leche de vaca pueden pasar a la leche materna si la madre consume productos lácteos.
Cuando la sensibilización se ha producido con lactancia materna exclusiva, será necesario que la madre siga una dieta exenta en PLV. Una vez excluidas las PLV de la dieta materna, los síntomas remiten en un tiempo variable, en función del cuadro clínico, habitualmente entorno a una semana.
La reaparición de los síntomas a pesar de la dieta restrictiva materna puede ser debida a una transgresión en la dieta o porque haya sensibilización a otros alimentos como la soja o el huevo. Algunas madres pueden tener dificultades para realizar dietas demasiado restrictivas y excepcionalmente puede ser un motivo de abandono de la LM.
Desde el punto de vista de la prevención y tratamiento de la APLV en bebés con antecedentes familiares o factores de riesgo, no se recomienda restricción en la dieta materna ni durante el embarazo ni durante la lactancia con el fin de evitar la posibilidad de APLV.
Diagnóstico de la APLV
Al notar cualquier síntoma relacionado con la APLV en tu bebé, es crucial actuar con rapidez y acudir a un pediatra. En situaciones de gravedad, no dudes en dirigirte directamente a un servicio de urgencias hospitalario.
Para el diagnóstico de APLV es esencial una anamnesis y una exploración física detalladas. Las pruebas complementarias (prick test y/o IgE específica) están orientadas a demostrar el mecanismo inmunológico IgE mediado.
Las pruebas cutáneas con extractos y la determinación de IgE específica son característicamente negativas, por lo que no se recomienda su realización para el diagnóstico de estas entidades, siendo la historia clínica detallada y la respuesta a la prueba de exclusión-provocación de las proteínas sospechosas (retirada de estas y reintroducción posterior), las únicas herramientas necesarias para su diagnóstico. Respecto a la endoscopia, no está indicada su realización para efectuar el diagnóstico de alergia alimentaria no mediada por IgE.
El diagnóstico es clínico (con la prueba de exclusión de PLV de la dieta y desaparición de los síntomas) y mediante exploraciones complementarias como la medición de la IgE específica a las PLV en sangre (RAST) y las pruebas cutáneas (Prick test).
El patrón oro, de referencia para confirmar la existencia de APLV, es la provocación doble ciego controlada con placebo; sin embargo, en Pediatría suelen hacerse pruebas de provocación abiertas o con el alimento enmascarado. La prueba de provocación debe efectuarse siempre en medio hospitalario, preparado con recursos materiales y personal entrenado para tratar una anafilaxia grave y realizar una reanimación avanzada.
Debe efectuarse un registro detallado de la cantidad administrada, la hora de administración y las incidencias que ocurran en el periodo de observación.
Tratamiento de la APLV
El tratamiento de la reacción aguda es el correspondiente a los síntomas. Antihistamínicos para las reacciones de piel, de nariz y de ojos, broncodilatadores para el broncoespasmo y líquidos intravenosos para tratar la eventual deshidratación. En las reacciones anafilácticas se usa la adrenalina.
El único tratamiento hasta hace una década era la dieta de exclusión de la PLV y sigue siendo un pilar fundamental. Es de vital importancia explicar bien al paciente, las familias y cuidadores, que la dieta debe ser estricta. La PLV se encuentra frecuentemente como alérgeno oculto en otros alimentos y que, por tanto, se debe prestar especial atención al etiquetado de productos envasados y posibles contaminaciones.
En el caso de lactantes que desarrollan los síntomas con la introducción de la fórmula, se recomienda o bien utilizar una fórmula hidrolizada o bien, mantener la lactancia materna de forma exclusiva. Para las madres que no pueden amamantar o deciden no hacerlo, existen fórmulas hipoalergénicas específicamente diseñadas para bebés con APLV.
Fórmulas Especiales para Bebés con APLV
Si precisan de una fórmula adaptada, se recomendará con preferencia una fórmula extensamente hidrolizada (proteínas por debajo de los 5.000 KDa) de caseínas o de proteínas séricas. Otras opciones son las fórmulas de soja o hidrolizadas de arroz.
- Fórmulas de PLV extensamente hidrolizada (FEH): Son la opción más frecuentemente utilizada. Se recomienda en todas las edades, menores y mayores a 6 meses.
- Fórmulas de arroz (parcialmente hidrolizadas): Han demostrado ser eficaces y seguras. Son una opción en todas las edades (también menores de 6 meses) y en familias veganas.
- Fórmulas de soja: Son una opción en lactantes mayores a 6 meses y familias veganas.
- Fórmulas elementales o de aminoácidos: Están indicadas en aquellos casos que no toleren ninguna de las opciones previas.
Las fórmulas parcialmente hidrolizadas no son una opción. Tampoco son una buena alternativa la leche de otros rumiantes como la cabra o la oveja, pues las proteínas de estas tienen un alto grado de homología con la PLV, estimándose un riesgo de reactividad cruzada de >90 % entre estas especies.
Por el contrario, la reactividad cruzada con especies como el burro, yegua, camello o dromedario es muy baja (<5 %) y, aunque su consumo no es frecuente en nuestro medio, podrían ser toleradas y, una buena alternativa en algunos casos.
Las bebidas vegetales a partir de soja, arroz, almendra, quinoa, chufa o avena tienen un escaso valor nutricional con bajo contenido proteico y energético, a diferencia de las fórmulas vegetales diseñadas específicamente para lactantes, por ello nunca deben ser sustitutivas de las fórmulas descritas.
Además, la suplementación con probióticos, particularmente cepas específicas como Lactobacillus rhamnosus GG, puede ayudar a fortalecer el sistema inmunológico del bebé y a equilibrar la flora intestinal aliviando los síntomas digestivos de APLV.
Inmunoterapia Oral (ITO)
En la última década se han realizado múltiples avances en los protocolos de ITO, siguiendo regímenes diferentes que radican en el ascenso gradual de dosis de PLV. Este año 2022 se ha publicado una actualización de las guías DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy) de la World Allergy Organization (WAO) sobre estos avances en el manejo de la APLV, encontrándose los cambios más relevantes en la inmunoterapia oral a alimentos en la APLV IgE mediada.
Pronóstico de la APLV
La APLV tiene buen pronóstico. Alrededor de un 40 % de los niños adquieren tolerancia espontánea al año de vida, el 70 % a los 2 años y hasta el 90 % a los 6 años. Un pequeño grupo de pacientes no adquiere tolerancia espontánea, siendo además el grupo con mayor riesgo de sufrir reacciones más graves.
El seguimiento es distinto si la alergia es IgE o no IgE mediada. En la alergia IgE mediada se establecen controles periódicos bianuales. Debe valorarse cada caso y realizar prueba de exposición controlada (PEC), para valorar la persistencia o resolución de la APLV. Decidir realizar la PEC en un momento u otro dependerá: de la gravedad de la clínica, del valor de la IgE específica sérica, de las pruebas cutáneas y del patrón de sensibilización.
En el caso de la APLV no IgE mediada con síntomas leves (RGE, cólicos, estreñimiento, proctocolitis), pueden desarrollar tolerancia a los 3-6 meses y se puede realizar la PEC en domicilio, siguiendo la “escalera de la leche”.