El tratamiento de los trastornos mentales maternos durante la lactancia presenta una complejidad añadida: el posible paso del psicofármaco a la leche y su efecto en el lactante. En la práctica clínica, la decisión de iniciar tratamiento psicofarmacológico a menudo conlleva el destete temprano, privando a la madre y al bebé de los efectos beneficiosos de la lactancia.
Sin embargo, el temor a que se les recomiende destetar para recibir tratamiento con psicofármacos hace que muchas madres que amamantan demoren el consultar o que eviten el tratamiento. Igualmente, el desconocimiento de los beneficios de la lactancia y de los estudios recientes sobre la farmacocinética en la lactancia motiva que con frecuencia los psiquiatras o los médicos de atención primaria recomienden el destete temprano para que la madre pueda iniciar tratamiento psicofarmacológico.
Este artículo revisa los estudios más recientes sobre el uso de psicofármacos en la lactancia para establecer pautas que puedan orientar a los psiquiatras a la hora de establecer un plan de tratamiento que permita continuar con la lactancia. Se debe tener en cuenta que la enfermedad mental materna dificulta la lactancia y en muchos casos favorece o desencadena el destete temprano.
Es difícil amamantar cuando se está deprimida. Por eso, ante una madre con depresión o trastorno mental que amamanta es importante hacer un reconocimiento explícito del mérito que tiene por amamantar. Felicitar por seguir amamantando en condiciones adversas (como cuando se sufre una depresión) favorece la autoestima y el empoderamiento de las madres.
La elección de un tratamiento farmacológico para madres lactantes debe derivarse de un análisis individualizado de los riesgos y beneficios de cada opción terapéutica. Es preciso facilitar información científica completa sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos para favorecer la toma de una decisión informada.
Riesgo de tomar antidepresivos durante el embarazo y la lactancia
Beneficios de la Lactancia Materna
Los beneficios de la lactancia materna para la salud del bebé y de la madre han sido ampliamente demostrados. Tanto es así, que la Academia Americana de Pediatría recomendó hablar de los riesgos de la lactancia artificial en vez de las ventajas de la lactancia materna. No amamantar conlleva riesgos objetivos de morbimortalidad para la madre y su hija/o.
La alimentación del bebé con sucedáneos de leche materna se asocia a corto plazo con una peor adaptación intestinal, un aumento de la incidencia y duración de procesos infecciosos, mayores tasas de hospitalización y mayor riesgo de mortalidad postneonatal. A medio y largo plazo se relaciona con dificultades en la alimentación, peor desarrollo neurológico, incremento del riesgo de obesidad, cáncer, enfermedades autoinmunes y alérgicas.
Algunos de los beneficios de la lactancia se pueden comprender desde una perspectiva neurohormonal. La prolactina, además de intervenir directamente en la producción de la leche materna, juega un papel central en la adaptación del cerebro de la madre. Produce los cambios que dan lugar a la conducta maternal, o dicho de otra forma: la prolactina es una hormona que facilita el maternaje.
La prolactina tiene además un efecto ansiolítico, interviniendo en la regulación del eje HPA. Las madres que amamantan puntúan más bajo en las escalas de estrés, ansiedad y depresión que las que no lo hacen, y existe una correlación con los niveles de prolactina sérica. Este efecto ansiolítico de la lactancia se ha descrito como especialmente importante en madres con trastornos afectivos.
Por su parte, la oxitocina favorece la eyección de leche materna. Además media en el vínculo madre-hijo: con cada pico oxitocina se produce un sentimiento amoroso, lo que favorece que la madre desee y busque la cercanía de su bebé. Asimismo aumenta los sentimientos de confianza y bienestar maternos, lo que incrementa su autoestima.
En resumen: ante una madre que está amamantando, tenemos que tener presente que la lactancia facilita la crianza y tiene un efecto ansiolítico. Tanto la Asociación Española de Pediatría como la Organización Mundial de la Salud recomiendan la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida y la mixta durante al menos los dos primeros años de vida.
Riesgos Asociados a la Fluoxetina
Algunos estudios epidemiológicos sugieren un aumento del riesgo de defectos cardiovasculares asociados al uso de fluoxetina durante el primer trimestre de embarazo. El mecanismo por el que se producen es desconocido. Datos epidemiológicos sugieren que el uso de los ISRS en el embarazo, especialmente en la etapa final del mismo, puede aumentar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el neonato (HPPN).
Fluoxetina puede producir sedación, mareos, disminución del apetito, insomnio, ansiedad, nerviosismo, inquietud, tensión, disminución de la libido, trastornos del sueño, sueños anormales, alteración de la atención, mareos, disgeusia, letargo, somnolencia, temblor, visión borrosa, palpitaciones, rubor, bostezos, vómitos, dispepsia, sequedad de boca, erupción, urticaria, prurito, hiperhidrosis, artralgia, orinar con frecuencia, hemorragia ginecológica, disfunción eréctil, trastorno de la eyaculación, sensación de nerviosismo, escalofríos, disminución del peso.
Entre las advertencias y precauciones a tener en cuenta al prescribir fluoxetina se incluyen:
- Hipersensibilidad
- Combinación con IMAO
- Historial de convulsiones
- Trastornos hemorrágicos
- Disfunción hepática
- Síndrome de QT largo congénito
- Diabetes
- Presión intraocular elevada
- Riesgo de glaucoma de ángulo estrecho
- Uso concomitante con anticoagulantes
Alternativas y Recomendaciones
Se considera que la mayoría de los antidepresivos son seguros durante la lactancia. Aunque todos los antidepresivos pueden pasar a la leche, no hay evidencia científica de que esto suponga un riesgo para el lactante. La cantidad de antidepresivo que pasa a la leche materna varía según el fármaco.
Los antidepresivos de primera elección serían la sertralina, la paroxetina y los tricíclicos (nortriptilina e imipramina), ya que existe suficiente evidencia científica de que la cantidad de fármaco que llega a la leche materna es muy baja o indetectable y no produce efecto alguno en el feto. Varios autores coinciden en señalar que dentro de los ISRS la sertralina es el tratamiento de elección en madres que amamantan a sus hijos.
En general, hay que favorecer y facilitar la lactancia. Para ello, es fundamental fomentar autoestima materna, la confianza materna en su capacidad de cuidar y amamantar al bebé, felicitarle por estar dando de mamar, buscar apoyo en la familia extensa, contar con el padre en todo el plan de tratamiento, y favorecer el descanso.
Las intervenciones no farmacológicas deberían ser consideradas en primer lugar, y de elección en depresiones de leves a moderadas. En todos los casos es imprescindible que el pediatra lleve a cabo una valoración completa del bebé previa al inicio del tratamiento.
Una vez decidido el fármaco de elección, se recomienda iniciar con la mitad de la dosis habitual y realizar un incremento paulatino de la dosis, intentando mantener siempre la mínima dosis posible.
Consideraciones Finales
Recomendar tratamiento psicofarmacológico para una madre que amamanta a su bebé es una decisión compleja. Las indicaciones que motivan la necesidad de dichos tratamientos son múltiples. Simplemente las resumiremos en tres grandes grupos, que creemos se corresponden con las entidades nosológicas más frecuentes en el posparto: las depresiones posparto, las psicosis puerperales y los trastornos de ansiedad.
La decisión de iniciar tratamiento psicofarmacológico en madres lactantes debería ser tomada siempre por un equipo multidisciplinar (formado por médicos psiquiatras y pediatras y otros profesionales de enfermería y salud mental) que garantice el seguimiento de la díada madre-hijo y el tratamiento psicoterapéutico indicado.
Ante una madre que está amamantando, tenemos que tener presente que la lactancia facilita la crianza y tiene un efecto ansiolítico. Tanto la Asociación Española de Pediatría como la Organización Mundial de la Salud recomiendan la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida y la mixta durante al menos los dos primeros años de vida.
Si hay dificultades con la lactancia (grietas, dolor en la tomas, o la preocupación por posible hipogalactia) es imprescindible ofrecer una adecuada atención a dichos problemas, valorar y remitir a un pediatra, matrona, consultora de lactancia (acreditadas internacionalmente como IBCLC) o a grupos de apoyo a la lactancia.
Tabla Resumen de Antidepresivos y Lactancia
| Antidepresivo | Riesgo en Lactancia | Recomendaciones |
|---|---|---|
| Sertralina | Bajo | Primera elección |
| Paroxetina | Bajo | Considerar como alternativa |
| Escitalopram | Bajo | Considerar como alternativa |
| Fluoxetina | Moderado | Usar con precaución, monitorear al bebé |
| Tricíclicos (Nortriptilina, Imipramina) | Bajo | Considerar como alternativa |