El fluconazol es un antifúngico imidazólico utilizado frecuentemente en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal y mucocutáneas. Pertenece al grupo de los azoles, concretamente a la clase de los triazoles. Su mecanismo de acción reduce la concentración de ergosterol, esencial para la integridad de la membrana citoplásmica fúngica. Su efecto es fungistático.
A efectos terapéuticos, es útil clasificar las infecciones por hongos en superficiales (cutáneo-mucosas) y sistémicas o invasivas. En general, las micosis superficiales se tratan con antimicóticos de aplicación tópica, aunque las producidas por hongos más resistentes, o si afectan al pelo, a las uñas o a pacientes de riesgo, pueden exigir la administración prolongada de fármacos por vía sistémica (p. ej., griseofulvina, derivados imidazólicos o terbinafina por vía oral). Las micosis sistémicas o invasivas son causadas por diferentes hongos, siendo los más frecuentes Candida spp. y Aspergillus spp.
El fluconazol también se utiliza, a dosis elevadas, en el tratamiento de micosis sistémicas en pacientes con inmunodeficiencia, así como en la coccidioidomicosis diseminada. Los datos publicados respecto a la utilización de antifúngicos imidazólicos en mujeres embarazadas son muy escasos, por lo que no está establecida la seguridad de su utilización durante la gestación.
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Indicaciones del Fluconazol en Neonatos, Lactantes, Niños y Adolescentes
Fluconazol está indicado en neonatos, lactantes, niños y adolescentes en:
- Tratamiento de la candidiasis de las mucosas (orofaríngea y esofágica).
- Candidiasis invasiva.
- Meningitis criptocóccica.
- Profilaxis de infecciones por Candida en pacientes inmunocomprometidos.
Fluconazol puede utilizarse como terapia de mantenimiento para prevenir recidivas de meningitis criptocóccica en pacientes con un alto riesgo de recurrencias. En prematuros de muy bajo peso (RNMBP) el uso de fluconazol de forma profiláctica reduce el riesgo de colonización y de candidiasis invasiva.
La vía de administración a utilizar dependerá del estado clínico del paciente y se optará por una u otra vía según el criterio médico. Al cambiar de una vía de administración a otra no es necesario cambiar la dosis diaria. La dosis diaria de fluconazol dependerá de la naturaleza y gravedad de la infección fúngica. La duración del tratamiento se basa en la respuesta clínica y micológica. Fluconazol se administrará en una dosis única diaria. No se deberá sobrepasar la dosis máxima diaria de adultos (800 mg/día), aunque la ficha técnica en Pediatría no recomienda superar los 400-600 mg/día.
Según el tipo de infección la posología varía:
Dosis según el tipo de infección
Lactantes y niños (28 días a 11 años):
- Candidiasis orofaríngea: 6 mg/kg el primer día seguido de 3 mg/kg/día. Duración mínima: 14 días.
- Candidiasis esofágica: 6 mg/kg el primer día seguido de 3 mg/kg/día. Duración mínima: 21 días y mínimo 14 días después de la resolución del cuadro.
- Candidiasis sistémica: 6-12 mg/kg/día. Duración mínima: 28 días.
- Meningitis criptocócica: 12 mg/kg el primer día seguido de 6 mg/kg/día. Duración 10-12 semanas después de que el cultivo en líquido cefalorraquídeo (LCR) sea negativo. Para evitar recidivas en pacientes con sida, 6 mg/kg/día.
- Para la prevención de infecciones fúngicas en pacientes inmunocomprometidos con riesgo debido a neutropenia tras quimioterapia citotóxica o radioterapia, la dosis debe ser de 3-12 mg/kg/día dependiendo del grado y la duración de la neutropenia inducida.
Adolescentes (de 12 a 17 años):
Dependiendo del peso y del desarrollo puberal, el prescriptor puede necesitar confirmar cuál es la posología más apropiada (adultos o niños). Los datos clínicos indican que los niños tienen un aclaramiento de fluconazol superior al observado en adultos. Dosis de 100, 200 y 400 mg en adultos corresponden a dosis de 3, 6 y 12 mg/kg en niños para obtener una exposición sistémica comparable.
Neonatos:
- Candidiasis invasiva Tratamiento:
- Dosis de carga: 12 mg/kg IV en 30 min o VO
- Dosis de mantenimiento: 6 mg/kg/dosis en 30 min IV o VO
- Profilaxis en RNMBP de riesgo: 3 mg/kg/dosis IV/oral 2 veces a la semana
En neonatos se requieren intervalos entre dosis más largos debido al filtrado glomerular. El intervalo disminuye a medida que aumenta la edad posnatal y el filtrado glomerular.
Intervalos de dosis en candidiasis invasiva
| Edad Postmenstrual (EPM) | Días | Intervalo |
|---|---|---|
| ≤29 | 0-14 | Cada 72h |
| ≤29 | >14 | Cada 48h |
| 30-36 | 0-14 | Cada 48h |
| 30-36 | >14 | Cada 24h |
| 37-44 | 0-7 | Cada 48h |
| 37-44 | >7 | Cada 24h |
| ≥45 | Todos | Cada 24h |
12mg/kg la primera dosis y posteriormente 6 mg/kg. En las primeras dos semanas de vida se administrará cada 72 horas (dosis máxima 12mg/kg/72 horas). En la tercera y cuarta semana de vida se administrará cada 48 horas (dosis máxima 12 mg/kg/48h).
Candidiasis orofaríngea en RNT:
- ≤14 días: 6 mg/kg/dosis el 1º día seguido de 3 mg/kg/dosis cada 24-72 horas durante 14 días.
- >14 días: 6 mg/kg/dosis el 1º día seguido de 3 mg/kg/dosis cada 24 horas durante 14 días.
Estructura molecular del Fluconazol
Contraindicaciones y Precauciones
Fluconazol nunca debe administrase a pacientes con hipersensibilidad a los compuestos azólicos o a alguno de los excipientes. Fluconazol se ha asociado a casos raros de toxicidad hepática grave, incluyendo muerte, principalmente en pacientes con graves patologías médicas subyacentes. La hepatotoxicidad es normalmente reversible tras la interrupción del tratamiento.
Los pacientes que presenten alteraciones de las pruebas de función hepática durante el tratamiento con fluconazol, deben de ser controlados para evitar el desarrollo de una alteración hepática más grave. La suspensión oral de fluconazol contiene benzoato, que ha sido implicado al administrarse en altas dosis en neonatos con cuadros de acidosis metabólica, dificultad respiratoria, disfunción del sistema nervioso central, hipotensión y colapso cardiovascular. Benzoato también desplaza la bilirrubina de los sitios de unión proteicos. Por todo ello, conviene utilizarlo siempre, con mucha precaución en neonatos.
Efectos Secundarios
Frecuentes:
- Trastornos gastrointestinales: dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos.
- Trastornos hepatobiliares: aumento de los niveles de transaminasas (hasta un 12% de los neonatos) bilirrubina y fosfatasa alcalina.
- Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: rash.
- Trastornos del sistema nervioso central: cefalea.
- Trastornos del metabolismo y de la nutrición: hipopotasemia.
- Trastornos psiquiátricos: insomnio, somnolencia.
En el caso de intoxicación por fluconazol, se han notificado casos de alucinaciones y comportamiento paranoide. Se debe monitorizar al paciente, administrar un tratamiento sintomático y considerar el lavado gástrico si es necesario. Dado que el fluconazol se elimina a nivel renal, la diuresis forzada incrementará su velocidad de eliminación. Una sesión de hemodiálisis de tres horas disminuye los niveles plasmáticos aproximadamente al 50%.
Interacciones medicamentosas
El uso concomitante de cisaprida, terfenadina, astemizol y pimozida con fluconazol está contraindicado y de eritromicina, cloroquina y ciprofloxacino no está recomendado por el riesgo de acontecimientos cardiológicos (torsades de pointes y prolongación del intervalo QT) debido al incremento en sus concentraciones plasmáticas.
Se debe extremar la precaución o incluso ajustar la dosis de fluconazol durante su uso concomitante por:
- Efectos de otros medicamentos en fluconazol: hidroclorotiazida (aumenta sus niveles plasmáticos), rifampicina (disminuye sus niveles plasmáticos) y sucralfato (disminuye su absorción).
- Efectos de fluconazol en otros medicamentos: aumenta los niveles plasmáticos de alfentanilo, amitriptilina/nortriptilina, benzodiacepinas, carbamacepina, antagonistas de los canales de calcio, celecoxib, ciclosporina, halofantrina, metadona, antiinflamatorios no esteroideos, rifabutina, saquinavir, sirolimus, tacrolimus, teofilina, alcaloides de la vinca, zidovudina, nevirapina, trimetrexato, budesonida, carvedilol, colchicina, sulfonilureas y citalopram, disminuye la metabolización de busulfán, bosentán y quinidina, disminuye la concentración plasmática de clopidogrel, aumenta el efecto antifúngico de anfotericina B, prolonga el tiempo de protrombina de los anticoagulantes cumarínicos, aumenta los niveles séricos de bilirrubina y creatinina si se usa junto a la ciclofosfamida, prolonga la eliminación de fentanilo, aumenta el riesgo de miopatía y rabdomiólisis con los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, disminuye el efecto hipotensor del losartán, puede afectar a la eficacia de los anticonceptivos orales a dosis altas, disminuye la metabolización hepática de la fenitoína, puede producir insuficiencia adrenal tras su suspensión con el uso concomitante de prednisona, aumenta el riesgo de efectos adversos relacionados con el sistema nervioso central con vitamina A y puede afectar a la farmacocinética y acción de didanosina.
Consideraciones especiales
Insuficiencia Renal
Se debe ajustar la dosis según el aclaramiento de creatinina. Si este es <50 ml/minuto se debe reducir la dosis al 50% de la dosis habitual sin modificar el intervalo. Si el aclaramiento de creatinina es <10 ml/minuto, no está recomendada su administración. En el caso de los hemodializados se deberá administrar la dosis habitual después de cada sesión de diálisis.
Insuficiencia Hepática
Se debe controlar la función hepática durante el tratamiento e interrumpirlo si es necesario. Se deberá valorar el beneficio/riesgo del tratamiento.
Fluconazol y Embarazo
No está clara la relación causal entre fluconazol y estos acontecimientos. Los estudios en animales evidencian toxicidad reproductiva. Un estudio observacional ha sugerido un aumento del riesgo de aborto espontáneo en mujeres tratadas con fluconazol durante el primer trimestre. No debe ser utilizado fluconazol a dosis estándar y en tratamientos a corto plazo durante el embarazo a menos que sea claramente necesario.
Fluconazol pasa a la leche materna alcanzando concentraciones menores que las plasmáticas. Se puede mantener la lactancia tras la administración de una dosis única estándar de 200 mg de fluconazol o menor.
No se han realizado estudios sobre los efectos de fluconazol sobre la capacidad de conducir o utilizar máquinas.
La información proporcionada en este artículo es solo para fines informativos y no debe sustituir el consejo médico profesional. Siempre consulte a un médico o farmacéutico calificado para obtener asesoramiento sobre el uso de fluconazol en lactantes.