La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN), también conocida como eritroblastosis fetal, es una condición que afecta al feto y al recién nacido, y es causada por la incompatibilidad sanguínea entre la madre y el feto.
Incompatibilidad Rh y sus efectos
La incompatibilidad Rh se produce cuando la madre Rh (D) negativa se sensibiliza al antígeno D y forma anti-D por transfusión con sangre Rh positiva o por un embarazo previo con un feto que ha heredado el antígeno D paterno.
Si, una vez sensibilizada, vuelve a embarazarse con un feto Rh positivo, los hematíes fetales pueden entrar en la circulación materna, originando una respuesta inmune secundaria en la madre, que formará anticuerpos anti-D, IgG.
El anticuerpo IgG sintetizado por la madre atraviesa la placenta, se une a los hematíes fetales e induce su hemólisis. En la actualidad la EHRN por incompatibilidad Rh es mucho menos frecuente que por ABO u otros.
Isoinmunización Rh y segundo embarazo
Cuando la mujer está isoinmunizada, puede tener graves consecuencias para un segundo embarazo (si el feto es nuevamente Rh positivo). Tras la isoinmunización, los anticuerpos maternos pueden atravesar la placenta en un siguiente embarazo y llegar a destruir los glóbulos rojos Rh positivo del feto. Esto puede producir anemia al bebé y otras complicaciones graves que pueden ser, incluso, mortales. Es lo que se denomina enfermedad hemolítica perinatal.
Por otro lado, en los posteriores embarazos, la cantidad de anticuerpos anti-Rh en la mujer será mayor, por lo que pueden ser más graves las complicaciones para el bebé.
¿Cómo prevenir la isoinmunización Rh?
Para tratar de evitar la isoinmunización Rh, en la primera consulta gestacional se determina el grupo sanguíneo, el factor Rh de la mujer y la presencia de anticuerpos para ver si la mujer está isoinmunizada mediante el test de Coombs indirecto. Además, esta prueba se realizará varias veces a lo largo del embarazo.
Si la mujer es Rh negativo y no se encuentra sensibilizada para el Rh, se le administrará una inyección de inmunoglobulina Rh, que muchos conocen como vacuna Rh. Esta vacuna se suele poner en la semana 28 de embarazo, sea cual sea el factor Rh de la pareja.
Sin embargo, es posible que no se aplique la inmunoglobulina Rh si se conoce el Rh del bebé (a través del estudio del ADN fetal en sangre materna o en líquido amniótico) y este es Rh negativo.
Por otro lado, la vacuna también se administrará en las primeras 72 horas después del parto (vaginal o cesárea) si el bebé tiene Rh positivo y, además, tras alguna de las siguientes situaciones:
- Embarazo ectópico.
- Aborto espontáneo o interrupción voluntaria del embarazo.
- Amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas y otros procedimientos invasivos.
- Versión cefálica externa.
- Sangrado vaginal en el embarazo.
- Traumatismo o golpe en el vientre estando embarazada.
El objetivo de esta inyección es evitar que la madre produzca anticuerpos anti-Rh. Así, se evitan las graves complicaciones que podría tener la isoinmunización materna y el desarrollo de la enfermedad hemolítica perinatal.
Incompatibilidad ABO
La incompatibilidad ABO es la incompatibilidad de grupo más frecuente. Es una reacción del sistema inmune que ocurre si entran en contacto dos grupos sanguíneos incompatibles.
Los principales grupos sanguíneos son el A, B y O y se diferencian por la presencia de moléculas que están en la superficie de las células de la sangre. Son estas moléculas las que son reconocidas como extrañas si se ponen en contacto grupos sanguíneos diferentes.
En el caso de que una mujer embarazada tenga el grupo O puede tener anticuerpos anti-A y anti-B. Si el feto tiene un grupo A, B o AB los anticuerpos de la madre pasan al bebé a través de la placenta y producir la destrucción de sus glóbulos rojos. Puede ocurrir en el primer embarazo.
Manifestaciones clínicas
Clínicamente el feto puede estar ligera o gravemente afecto, según la cantidad de anticuerpo y la capacidad de la eritropoyesis fetal para compensar la hemólisis.
Si la hemólisis puede ser compensada por el feto, este llegará a término sin grandes problemas, dado que el exceso de bilirrubina es metabolizado por la madre.
Si la hemólisis es muy grave, el feto sufrirá anemia severa, insuficiencia cardiaca y puede morir intraútero con grandes edemas; es el denominado hydrops fetalis.
Esta enfermedad se sospecha cuando aparece ictericia en el bebé en las primeras 24 horas de vida.
Los anticuerpos anti-Rh de la madre pueden destruir los glóbulos rojos Rh positivos del feto, lo que da lugar a la enfermedad hemolítica perinatal (o del recién nacido). Entre los principales síntomas que puede tener el bebé, se encuentra:
- Anemia.
- Ictericia: es el color amarillo en la piel y en la parte blanca de los ojos. Se debe a la bilirrubina producida por la destrucción de los glóbulos rojos.
- Insuficiencia cardiaca.
- Edema grave, hidropesía fetal (acumulación de líquido).
- Kernícterus: es un daño cerebral producido por los niveles elevados de bilirrubina y su acumulación en el cerebro.
Como hemos mencionado, estas complicaciones pueden llevar, incluso, a la muerte del bebé. Por ello, es fundamental conocer si hay riesgo de isoinmunización materna y hacer todo lo posible por evitarla.
Diagnóstico
El diagnóstico anteparto puede establecerse mediante la prueba de Coombs, indirecta en la madre, y con espectrofotometría del líquido amniótico, que proporciona información sobre el grado de afectación fetal.
¿Cómo se utiliza?
La prueba de antiglobulina directa o Coombs directo se utiliza principalmente para determinar si una anemia, en la que la tasa de destrucción de los hematíes o células rojas de la sangre es superior a la tasa de producción de las mismas, es debida a la presencia de anticuerpos frente a los hematíes. Esto puede suceder en las anemias hemolíticas autoinmunes porque la persona produce anticuerpos frente a los antígenos de sus propios hematíes (autoanticuerpos).
La prueba de antiglobulina directa también se utiliza para diagnosticar la enfermedad hemolítica en el recién nacido debida a la incompatibilidad sanguínea materno-fetal.
La prueba de antiglobulina directa también puede utilizarse para evaluar una posible reacción transfusional.
¿Cuándo se solicita?
La prueba de antiglobulina directa se solicita cuando se sospecha la existencia de una anemia hemolítica y se quiere conocer su causa.
También se solicita la prueba en los recién nacidos que sean hijos de madres con riesgo, o si presentan signos de enfermedad hemolítica en el recién nacido, en ausencia de otras causas que expliquen los síntomas, que pueden ser:
- Palidez.
- Ictericia y aumento de la bilirrubina.
- Aumento del tamaño del hígado o del bazo.
- Hinchazón generalizada.
- Dificultad para respirar.
También se solicita una prueba de antiglobulina directa ante la presencia de signos y síntomas de una reacción transfusional, como:
- Fiebre, escalofríos.
- Dolor de espalda.
- Sangre en la orina.
¿Qué significa el resultado?
Si la prueba de antiglobulina directa resulta positiva es indicativo de que existen anticuerpos unidos a los hematíes. Normalmente, cuanto más intensa sea la reacción (más positiva sea la prueba de antiglobulina), más cantidad de anticuerpo unido a los hematíes habrá, pero esto no siempre se corresponde con la gravedad de los síntomas, especialmente si los glóbulos rojos ya han sido destruidos. Esta prueba detecta la presencia de anticuerpos, sin embargo no indica el origen o el tipo exacto de anticuerpo. Es necesario realizar una buena historia clínica y un examen físico exhaustivo para determinar el resultado positivo de la prueba. Algunos ejemplos que pueden dar lugar a resultados positivos son:
- Reacción transfusional.
- Enfermedades autoinmunes como el lupus.
- Enfermedades malignas como los linfomas.
- Infecciones como la neumonía por micoplasma y la mononucleosis.
- Fármacos como la penicilina.
- Incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal.
Cabe destacar que un porcentaje pequeño de la población sana presenta también una reacción positiva a la prueba de antiglobulina directa, sin presentar una anemia hemolítica.
Si la prueba de antiglobulina directa es negativa, los signos y síntomas seguramente se deben a otras causas y lo más probable es que los anticuerpos no vayan dirigidos contra los hematíes.
Tratamiento
Videoclase - Tratamiento de la anemia en la enfermedad hemolítica perinatal Parte I
El tratamiento consistirá en transfusiones intraútero, exanguinotransfusión o fototerapia, según la afectación fetal.
El tratamiento de la incompatibilidad de grupo se basa en:
- Hidratar correctamente al bebé
- Fototerapia (exponer al recién nacido a un foco de luz ultravioleta para ayudarle a eliminar el exceso de bilirrubina)
En los casos leves la recuperación es total y sin secuelas.
¿Cómo tratarla?
Si la mujer está isoinmunizada, la repetición periódica del test de Coombs indirecto servirá para controlar la cantidad y el aumento de los anticuerpos producidos. Si los anticuerpos llegaran a un nivel determinado o valor crítico, hay mayor riesgo de que el bebé padezca enfermedad hemolítica.
No obstante, en estos casos es muy importante conocer el factor Rh del bebé a través del estudio del ADN fetal en sangre materna (o amniocentesis si se realiza por otra indicación), puesto que si este es Rh negativo no es necesario el control estricto.
La evaluación del bebé, por si hubiera signos de anemia, se suele realizar de manera frecuente mediante ecografía Doppler.
Si el bebé llegara a verse afectado por la incompatibilidad Rh, el tratamiento dependerá de su situación particular y la gravedad. En un caso leve, se vigilará atentamente la ictericia tras el nacimiento y se puede aplicar fototerapia.
En otros casos más graves, cuando se detecta anemia grave en el bebé, es posible que el bebé requiera de transfusiones fetales intrauterinas o después del parto (exanguinotransfusión neonatal) o que tenga que nacer de manera prematura.
Fototerapia
Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso cuando está indicada la exanguinotransfusión, mientras se prepara para esta(8). El máximo efecto de la fototerapia se produce durante las primeras 24-48 horas y cuanto mayores son las cifras de partida. La piel oscura no altera su eficacia. Entre las complicaciones de la fototerapia, se encuentran: las deposiciones blandas, el aumento de pérdidas insensibles (pueden llegar a un 40% en los niños a término, y al 80% en los prematuros) y la consiguiente deshidratación.
Inmunoglobulinas intravenosas
Puede estar indicada en los casos graves de enfermedad hemolítica y se usa de manera conjunta con la fototerapia. Existe una reducción en el grado de hemólisis y, por consiguiente, en la necesidad de exanguinotransfusión(11).
Exanguinotransfusión
Esta técnica se realiza cuando los niveles de bilirrubina son muy elevados y existe riesgo de encefalopatía y cuando han fracasado el resto de medidas. Consiste en el recambio, generalmente, por la vena umbilical, con sangre total lo más fresca posible, de dos veces la volemia del neonato. Durante el procedimiento, se deberán realizar controles de electrolitos, hematocrito y bilirrubina(12).
Caso Clínico: Aloinmunización Anti-E
La aloinmunización anti-E es una etiología rara de enfermedad hemolítica perinatal (EHP). Su incidencia es muy baja, y menos del 3% es grave. Dado que la titulación de anticuerpos no se correlaciona con la gravedad, resulta interesante notificar casos que requieren tratamiento en el periodo postnatal.
Antecedentes
Se reportó el caso de un recién nacido tratado con fototerapia y exanguinotransfusión por EHP por aloinmunización anti-E.
Presentación del Caso
Mujer de 42 años, con escrutinio de anticuerpos irregulares positivo con aloanticuerpos anti-E.
Detalles del Caso
Exponemos el caso de una mujer de 42 años de edad, natural de Bolivia, con antecedentes obstétricos de 7 gestaciones (3 partos vía vaginal y 4 abortos), derivada a consulta de Alto Riesgo Obstétrico, por escrutinio positivo de anticuerpos irregulares en semana 15+6 de gestación, con identificación de aloanticuerpos de especificidad anti-E a título de 1:16. Grupo sanguíneo: O. Rh: D.
Como antecedentes personales de interés destacan una hernia hiatal no intervenida y una hemorragia postparto en su segundo embarazo que requirió de una transfusión de hemoderivados.
Se recomendó vigilancia de posibles signos de EHP, observándose a las 24 horas de vida ictericia intensa en piel y mucosas. Los niveles de bilirrubina total fueron de 15,2mg/dL, muy por encima de sus valores normales (0,00-1,00), a expensas de bilirrubina indirecta en el análisis bioquímico. Se indicó fototerapia intensiva durante 48h y se realizaron controles analíticos seriados.
La evolución del recién nacido fue favorable, logrando el alta domiciliaria con una bilirrubina total de 12,2mg/dL a los ocho días de vida.
Reingreso y Tratamiento Adicional
Posteriormente, a los 14 días de vida el recién nacido reingresa por urgencias pediátricas por aumento progresivo de la ictericia desde el alta en la planta de maternidad.
Tras realización de pruebas analíticas al ingreso, se inicia tratamiento con fototerapia intensiva e hidratación intravenosa con escaso descenso de la cifra de bilirrubina total, por lo que se realiza exanguinotransfusión.
Se produce descenso progresivo de la cifra de bilirrubina total tras realizar fototerapia intensiva durante 24h posteriores a la exanguinotransfusión (ET) parcial, seguido de fototerapia doble otras 24h, y fototerapia simple 24h más.
Discusión del Caso
Aunque típicamente los títulos de anticuerpos entre 1:8 y 1:32 de anti-E se han asociado con alto riesgo de desarrollar una EHP e hidrops fetal, cada vez es más evidente la pobre relación que tiene la titulación de anticuerpos en la predicción del cuadro clínico y su severidad.
El conocimiento del estado antigénico fetal se considera como una pieza clave para la optimización del manejo y diagnóstico de embarazadas aloinmunizadas, ya que si el feto resulta negativo, no hay riesgo de desarrollar una EHP.
En cuanto a la anemia fetal que se produce en el contexto de una EHP, la medición ecográfica de la velocidad en la circulación sanguínea fetal se ha convertido en la mejor forma de diagnosticarla.
En cuanto al periodo neonatal, cabe destacar el manejo basado en una vigilancia estricta, pues aunque no se ha documentado anemia en el periodo fetal, el recién nacido sigue siendo de alto riesgo para la presentación de clínica compatible con enfermedad hemolítica en el periodo neonatal.
Tabla 1: Controles Analíticos Seriados del Recién Nacido
| Tiempo | Bilirrubina Total (mg/dL) |
|---|---|
| 24 horas | 15.2 |
| Alta (8 días) | 12.2 |
Tabla 2: Pruebas Analíticas al Reingreso
| Prueba | Resultado |
|---|---|
| Hemoglobina (Hb) | [Valor] |
| Bilirrubina Total | [Valor] |