La ceguera infantil, aunque menos común que en adultos, tiene un impacto emocional y económico significativo en los niños y sus familias. Se estima que existen 1.4 millones de niños ciegos en el mundo, con variaciones en las causas dependiendo del nivel de ingresos del país. La detección temprana y las estrategias preventivas son cruciales para abordar esta problemática.
Desarrollo Ocular Postnatal
Cuando nacemos, nuestro sistema visual no está totalmente desarrollado. Tanto el ojo como sus estructuras anexas experimentan cambios significativos, tanto cualitativos como cuantitativos, anatómicos y fisiológicos. Estos cambios son más pronunciados en los primeros años de vida y continúan hasta después de la pubertad.
- La longitud axial del ojo al nacer es de aproximadamente 17.5 mm, alcanzando casi el tamaño adulto (23-24.5 mm) entre los 14 y 15 años.
- El volumen ocular promedio en el recién nacido es de 2.8 cc, con un peso de 3 gramos. En el adulto, el volumen es de 6.8 a 7.5 cc y el peso de 7.5 gramos.
- El color del iris cambia durante los primeros seis meses, dependiendo de la cantidad de pigmento libre y el número de melanocitos. El color definitivo se alcanza a los doce meses, cuando la pigmentación está completa.
El desarrollo de la función de los músculos extraoculares comienza en el útero y continúa después del nacimiento. Los reflejos vestibulares están presentes a las 34 semanas de gestación, la mirada conjugada horizontal y el nistagmus opto-cinético están bien desarrollados al nacer, los movimientos sacádicos son algo lentos, y la mirada conjugada vertical madura a los seis meses de edad.
Mientras que la periferia de la retina está bien desarrollada en el recién nacido, la mácula es aún inmadura y continúa su desarrollo hasta los cuatro años de edad. La vascularización retiniana alcanza la ora serrata a los nueve meses de gestación por el lado nasal, y a los diez por el temporal.
La capacidad del ojo para enfocar las imágenes sobre la retina depende de la longitud del ojo y del poder dióptrico de la córnea y el cristalino. Para compensar el crecimiento del ojo después del nacimiento, la córnea se aplana, y el poder refractivo de esta y del cristalino disminuye.
Problemas Oftalmológicos Más Frecuentes en la Infancia
Es crucial que todos los niños sean revisados por un oftalmólogo antes de comenzar la etapa escolar para evitar problemas de aprendizaje. Algunos niños pueden rechazar la lectura o la escritura debido a problemas en la visión cercana que no saben interpretar, mientras que otros pueden tener un retraso escolar por dificultades para leer la pizarra debido a una baja visión lejana.
Defectos Refractivos
Los defectos de refracción impiden que los objetos se vean con claridad. Los principales son:
- Hipermetropía: Las imágenes se enfocan en un punto detrás de la retina. En niños, puede ser compensada con su capacidad acomodativa, pasando desapercibida si no se realiza la graduación correctamente.
- Miopía: Las imágenes se enfocan en un punto delante de la retina. La borrosidad es más acusada cuanto más lejos esté el objeto.
- Astigmatismo: Los rayos de luz se enfocan en dos planos diferentes, causando borrosidad en visión cercana y lejana.
Estrabismo y Ambliopía
El estrabismo es la desviación anormal de uno o ambos ojos en alguna de las posiciones de la mirada, afectando al 2% de la población. La ambliopía (ojo vago) se desarrolla en el 2-3% de los niños si no se toman medidas preventivas. El estrabismo puede causar ambliopía, donde el cerebro suprime la imagen del ojo desviado para evitar la confusión, resultando en un ojo vago que no se desarrolla normalmente.
El tratamiento precoz del estrabismo es fundamental e incluye corrección óptica con gafas, oclusiones, cirugía y ejercicios de rehabilitación visual.
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Lagrimeo
El lagrimeo es un motivo frecuente de consulta y puede deberse a:
- Secreción lagrimal excesiva: por inflamación de conjuntiva o córnea, glaucoma congénito.
- Obstrucción de la vía natural de drenaje: epífora.
La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal es común en recién nacidos y suele resolverse espontáneamente en los primeros seis meses. El tratamiento incluye colirios antibióticos y masajes sobre el saco lagrimal. Si no se resuelve, se puede realizar un sondaje de la vía lagrimal o cirugía.
Glaucoma Congénito
El glaucoma congénito es el glaucoma pediátrico más prevalente y suele aparecer al nacimiento o en los primeros meses de vida. Se debe a malformaciones del trabéculo y estructuras vecinas. Los síntomas incluyen epífora, fotofobia y blefarospasmo. Es característica la aparición de buftalmos (aumento del segmento anterior) en niños menores de 3 años.
El tratamiento suele ser quirúrgico, incluyendo goniotomía, trabeculotomía, trabeculectomía o el uso de dispositivos valvulares de drenaje.
Inflamaciones Pediátricas
Las inflamaciones pueden afectar diversas estructuras oculares:
- Blefaritis: Inflamación del borde palpebral.
- Conjuntivitis: Inflamación conjuntival, común en la edad pediátrica (vírica, bacteriana y alérgica).
- Queratitis: Inflamación corneal, asociada a conjuntivitis y/o blefaritis.
- Celulitis: Inflamación de las estructuras periorbitarias, que puede ser preseptal (menor gravedad) u orbitaria (grave, requiere tratamiento intravenoso).
- Obstrucción nasolagrimal congénita o dacriocistitis: Lagrimeo, secreciones, inflamación del saco lagrimal.
- Dacrioadenitis: Inflamación de la glándula lagrimal principal.
- Uveítis: Inflamación intraocular, asociada a enfermedades sistémicas o infecciosas.
Leucocoria o Reflejo Blanquecino Pupilar
La leucocoria es la presencia de una pupila blanquecina y puede estar asociada a cataratas congénitas, retinoblastoma, vítreo primario hiperplásico, enfermedad de Coats, toxocariasis ocular, facomas retinianos y retinopatía del prematuro. El diagnóstico precoz es fundamental, requiriendo anamnesis completa, exploración oftalmológica y pruebas de imagen.
Catarata Congénita
La catarata es una opacidad blanquecina parcial o total del cristalino. Las cataratas infantiles son una causa principal de visión disminuida y ceguera en niños. Pueden ser unilaterales (causadas por disgenesia local) o bilaterales (a menudo hereditarias o asociadas a enfermedades sistémicas).
Los signos incluyen disminución de visión, leucocoria, estrabismo y nistagmo. El tratamiento implica la extracción quirúrgica de la catarata y la corrección de la afaquia lo antes posible. La rehabilitación visual postquirúrgica es esencial para prevenir o tratar la ambliopía.
Retinoblastoma
Es el tumor intraocular primario más frecuente en la infancia. La detección precoz es crucial para salvar el ojo y la visión. El diagnóstico tardío puede llevar a la enucleación.
Epidemiología de la Ceguera Infantil
La ceguera infantil es un problema de salud que impacta profundamente a las familias y a la sociedad. Desde un punto de vista emocional, puede ser devastador. Económicamente, representa una pérdida considerable para el país.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la discapacidad visual en tres categorías, basándose en la agudeza visual corregida en el mejor ojo:
- Impedimento visual: visión entre 20/60 y 20/200.
- Limitación visual severa: visión entre 20/200 y 20/400.
- Ceguera: visión menor de 20/400 o campo visual central remanente menor a 10 grados.
Se estima que la prevalencia de ceguera infantil en el mundo es de 1.4 millones de niños, con la mayoría de los casos en países pobres y en vías de desarrollo. En países industrializados, hay aproximadamente 60 niños ciegos por millón de habitantes, mientras que en países pobres esta cifra asciende a 600 por millón.
Causas de Ceguera Infantil por Región
Las causas de ceguera infantil varían significativamente según el nivel de desarrollo económico del país:
- África Subsahariana: Cicatriz corneal por déficit de vitamina A y sarampión.
- América Latina: Retinopatía del prematuro.
- Países Desarrollados: Anomalías congénitas, atrofia óptica, ceguera cortical y distrofias retinales.
Conocer las patologías más prevalentes en cada región permite implementar estrategias preventivas efectivas.
Ambliopía: El Ojo Vago
La ambliopía, o "ojo vago", es una condición en la que existe un compromiso visual sin una patología orgánica aparente. Para que un niño desarrolle una visión del 100% en cada ojo, cada uno debe ser estimulado con una visión de buena calidad durante la infancia.
Si alguna condición impide la entrada de imágenes de buena calidad a uno o ambos ojos durante este período, el niño desarrollará ambliopía, que será permanente si no se detecta y trata a tiempo. El período crítico para el desarrollo de la ambliopía es entre los 0 y 7 años, siendo más sensible en etapas más tempranas.
La prevalencia de ambliopía en la población general es del 3% al 5%, convirtiéndola en la principal causa de menor visión en adultos.
Causas de Ambliopía
Existen tres causas principales de ambliopía:
- Estrabismo: El mal alineamiento ocular, especialmente si es monocular, lleva a la ambliopía.
- Refractiva:
- Anisometropía: Diferencia refractiva entre ambos ojos, causando que uno reciba una imagen borrosa constante.
- Isoametropía: Ametropía significativa en ambos ojos, desencadenando ambliopía bilateral.
- Por Deprivación: Patologías oculares que impiden la entrada de una imagen normal al ojo, como cataratas, leucomas o ptosis.
Screening y Detección Temprana
Se han definido cuatro momentos ideales para realizar controles oftalmológicos en niños:
- Prematuros: Para detectar retinopatía del prematuro.
- Perinatal: Para detectar leucocoria.
- Preescolar: Para detectar estrabismo, anisometropías y errores refractivos altos.
- Escolar: Para detectar errores refractivos.
Screening en Prematuros
La retinopatía del prematuro es la principal causa de ceguera infantil en países con ingresos económicos medios. Se debe examinar a todos los prematuros con oftalmoscopía indirecta y dilatación pupilar si pesan menos de 1500 gramos o tienen una edad gestacional de 32 semanas o 4 semanas de edad cronológica. El seguimiento continuo es crucial debido al mayor riesgo de estrabismo, errores refractivos y ambliopía en prematuros.
Screening en Recién Nacidos de Término
Se aconseja realizar un examen del rojo pupilar previa dilatación entre las 2 y 6 semanas de vida para descartar causas de leucocoria (pupila blanca), como cataratas y retinoblastoma. La detección temprana de estas condiciones es vital para prevenir secuelas visuales severas.
Screening en Edad Preescolar
El control oftalmológico a los 4 años es fundamental, ya que el niño colabora lo suficiente para un examen completo y es lo suficientemente precoz para tratar ambliopías existentes. En esta etapa, se detectan comúnmente estrabismo, anisoametropía y errores refractivos bilaterales simétricos altos.
Screening en Edad Escolar
La evaluación en esta edad es optativa, suponiendo que se realizó exitosamente en la edad preescolar. Se centra en detectar errores refractivos adquiridos y, por lo tanto, rara vez se asocia a ambliopía.
Otras Afecciones Oculares en Recién Nacidos
Pinguécula y Pterigión
La pinguécula es una protuberancia benigna en la conjuntiva, mientras que el pterigión es un crecimiento carnoso que invade la córnea. La pinguécula puede ser un precursor del pterigión si se irrita crónicamente.
Anomalías Congénitas
El desarrollo embriológico del ojo puede verse afectado, resultando en diversas anomalías congénitas:
- Microftalmos: Ojo de tamaño pequeño.
- Anoftalmos: Ausencia del ojo.
- Colobomas: Cierre incompleto de estructuras oculares.
- Aniridia: Ausencia o falta del iris.
- Criptoftalmos: "Ojo enterrado" y disfuncional.
- Ciclopía: Ojo único y central.
Anomalías Palpebrales
Incluyen epicanto (pliegue cutáneo que simula estrabismo), epibléfaron (pliegue que rota las pestañas), ptosis (párpado caído) y hemangiomas.
Obstrucción Congénita del Conducto Nasolagrimal
Causa común de lagrimeo en recién nacidos, que suele resolverse espontáneamente.
Anomalías Corneales y del Cristalino
Incluyen quistes dermoides, anomalía de Peters y cataratas congénitas.
Glaucoma en Niños
El glaucoma engloba un grupo de patologías que provocan un daño progresivo en el nervio óptico, el encargado de transmitir las imágenes que llegan a la retina para que el cerebro las interprete. Aunque el riesgo de glaucoma aumenta con la edad, existen formas exclusivas de la infancia. En el glaucoma congénito existe un defecto de nacimiento en el desarrollo del ángulo que forman la córnea y el iris cuando se unen y a través del cual se drena el humor acuoso.
Diagnóstico del Glaucoma Congénito
El glaucoma congénito se detecta a través de un examen ocular completo, que en el caso de los bebes y niños menores de 3 años suele hacerse en quirófano tras sedar al niño para poder realizarlo.Examen del fondo de ojo: Tras dilatar las pupilas con unos colirios, el oftalmólogo mira a través de unas lente de aumento especial para examinar la retina y el nervio óptico para ver si hay señales de daño.Tonometría: Se realiza para medir la presión del ojo. Para esta prueba, el oftalmólogo le pondrá unas gotas para adormecer sus ojos y le colocará un instrumento sobre el ojo que es el que toma de la presión.Estos son los síntomas típicos al inicio de la enfermedad pero, conforme va evolucionando, el aspecto de los ojos cambia como consecuencia del aumento de la presión intraocular.
Tratamiento del Glaucoma Congénito
El tratamiento del glaucoma congénito en su primera etapa puede frenar la progresión de la enfermedad, por lo que es muy importante diagnosticarlo tempranamente. El tipo de cirugía dependerá del estado de la córnea, realizándose un goniotomía si permanece transparente o una trabeculectomía cuando está opaca. En la trabeculectomía se extrae un pequeño pedacito de tejido para crear un nuevo canal por el que drene el líquido del ojo. Las válvulas son una especie de tubos de plástico que comunican el interior y el exterior del ojo y a través de los cuales sale el líquido del ojo. Solo se opera un ojo a la vez. El éxito de la cirugía es de un 60-80%, pero si con el tiempo la apertura se cierra puede ser necesaria una nueva operación.
El uso adecuado del medicamento para el glaucoma, según las indicaciones del oftalmólogo, puede mejorar su eficacia y reducir el riesgo de efectos secundarios. Con la otra mano, tira del párpado inferior del niño hacia abajo. Aplica una gota dentro del saco del párpado inferior.
Actualmente se está investigando para encontrara nuevas técnicas y tratamientos para detectar, tratar y prevenir la pérdida de visión en las personas con glaucoma. Por ejemplo, las investigaciones han descubierto los genes que pueden ayudar a explicar cómo el glaucoma daña al ojo.
Para detectar el glaucoma y determinar de qué tipo es y en qué estadio se encuentra, no es necesario realizar exploraciones muy complejas ni dolorosas para el paciente. Las pruebas más importantes a la hora de realizar el diagnóstico son el examen del nervio óptico -bien sea de manera directa o con pruebas automatizadas como la OCT- y la toma de la presión ocular (tonometría).
Es un factor de peso importante en el glaucoma, aunque las bases genéticas de la patología son heterogéneas: existen algunos casos de transmisión directa de generación en generación (como ocurre en los glaucomas congénitos) y otros casos de herencia compleja (por ejemplo, los glaucomas pseudoexfoliativos), en los que se observa un porcentaje de afectos en una misma familia superior a la media poblacional.
Mientras las investigaciones genéticas siguen avanzando para aumentar el conocimiento en este campo, es importante que los pacientes con antecedentes familiares de glaucoma sean conscientes del mayor riesgo que tienen de padecer la enfermedad.
Cuando la ptosis afecta a la visión o provoca molestias funcionales o psicológicas, el momento adecuado es cuanto antes. En niños, es esencial intervenir a tiempo si existe riesgo de ambliopía.
El glaucoma provoca una disminución progresiva del campo visual del paciente, cuya visión periférica se va reduciendo poco a poco. El mito de que las personas con glaucoma ven un túnel negro no se ajusta a la realidad, ya que el “aspecto” de la enfermedad varía según la persona y el grado de afectación del campo visual.
Conclusión
La detección temprana y el manejo adecuado de las afecciones oculares en recién nacidos y niños son esenciales para prevenir la ceguera infantil y garantizar un desarrollo visual óptimo. Los padres deben estar atentos a los signos de alerta y buscar atención oftalmológica oportuna para asegurar la salud visual de sus hijos.