La estimación precisa del peso fetal (EPF) es de vital importancia en el manejo del trabajo de parto. Durante décadas, el peso fetal estimado (PFE) se ha ido incorporado a la rutina estándar de la evaluación antes del parto, sobre todo de los embarazos de alto riesgo, para decidir la vía de nacimiento. Por ejemplo, el manejo del embarazo complicado con diabetes, el parto vaginal después de una cesárea anterior o en los casos de fetos con crecimiento restringido ha estado influenciado en gran medida por el PFE.
En la práctica obstétrica, sobre todo en los países pobres o subdesarrollados, el médico se enfrenta ante la incertidumbre de no poder contar con una aproximación del peso fetal, lo cual le ayudaría a prevenir complicaciones del trabajo del parto como la distocia de hombros o a diagnosticar una desproporción fetopélvica.
Cuando se producen este tipo de complicaciones en el embarazo, sobre todo en los límites de la viabilidad fetal, el conocimiento del PFE contribuye a la evaluación de la probabilidad de supervivencia neonatal y, por lo tanto, a la decisión clínica entre la prolongación del embarazo con el tratamiento conservador o la culminación del mismo. Asimismo, una estimación acuciosa del peso fetal ayuda a los obstetras a tomar mejores decisiones acerca del parto vaginal, iniciar una prueba de parto luego de una cesárea, o a realizar de forma electiva una operación cesárea en pacientes en las que se sospeche una macrosomía fetal.
Hasta principios de los ochenta, la EPF era realizada de forma exclusiva con métodos clínicos basados en la palpación abdominal y la medición uterina. Pero con el advenimiento de la ecografía y la diseminación de su uso, la estimación ultrasonográfica del peso fetal ha venido ganando popularidad, puesto que se ha percibido su capacidad para reproducir y estandarizar las medidas; aunque la técnica puede ser más difícil, dependiendo del estado físico de la madre, la presencia de anomalías uterinas, o del índice de líquido amniótico que se presente.
Ecografía 2D y 3D
Métodos para la Estimación del Peso Fetal
La medición de la altura uterina, con o sin uso de fórmulas, puede ayudar a predecir el peso fetal; sin embargo, un problema frecuente, al igual que con la mayoría de los métodos para la EPF, es que todos son menos precisos en los extremos de nacimiento, además de que la macrosomía es notoriamente difícil de predecir. No obstante, un examen clínico adecuado debería permitir a examinadores con experiencia y en ausencia de obesidad materna llegar a estimaciones bastante precisas.
A continuación, exploraremos los métodos clínicos y ultrasonográficos utilizados para estimar el peso fetal, así como los factores que pueden influir en la precisión de estas estimaciones.
Estimación Clínica del Peso Fetal
Para la determinación clínica del peso fetal se utiliza la fórmula de Johnson y Toshach, donde el peso fetal en gramos = (AU en cm - K)×155, con algunos ajustes basados en la obesidad materna y el compromiso de la cabeza fetal. Dependiendo de la estación en la que se encontraba la presentación se adecuó el valor de la constante; si el vértice se ubicaba sobre la espinas iliacas (estación cero) sería igual a 12, si las rebasa la constante fue igual a 11 (estación positiva) y si se encontraba en una estación positiva se le asignó un valor de 13.
Estimación Ecográfica del Peso Fetal
El ultrasonido es una herramienta básica en la obstetricia y sus beneficios se extienden desde el diagnóstico temprano del embarazo hasta la EPF al momento del nacimiento. La EPF fue calculada automáticamente por el equipo, usando la ecuación de Hadlock 3 [Log10BW=1,335-0,000034 (CA×LF)+0,00316×(DBP)+0,0045 (CA)+0,01623 (LF)] y se obtuvo un reporte impreso de todas las mediciones realizadas y de la EPF por este método.
El cálculo del peso se realiza mediante la fórmula de Hadlock: Log10 PFE = 1.326 - 0.00326xCAxLF + 0.0107xCC + 0.0438xCA + 0.158xLF (Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements - a prospective study. Am J Obstet Gynecol.
Para ello se utilizó un equipo de ecografía Logic Pro 400 ultrasound equipment (General Electric, EE. UU.), con con transductores convexos de 3,5MHz. Las mediciones fueron efectuadas por un mismo operador, para evitar el sesgo interobservadores, mediante la técnica de Hadlock: con una imagen del cráneo fetal en corte transversal con tálamo visualizado en línea media equidistante de tablas parietales y cavum septum pellucidum hacia frontal, se midió el diámetro biparietal (DBP) desde la tabla externa parietal proximal a tabla interna del parietal distal. Asimismo, a través de una imagen del abdomen fetal, en corte transversal con vista de columna, estómago y porción umbilical de vena porta izquierda, se midieron los diámetros abdominales (transverso y anteroposterior) desde la parte más externa de la piel a cada lado, y por el método de la elipse se generó la circunferencia abdominal (CA); por último, se midió la longitud del fémur (LF), con una vista sagital del hueso, excluyendo a nivel distal el cartílago hiperecogénico y la epífisis femoral distal.
Tras la introducción de los datos el programa calcula el percentil correspondiente (la metodología empleada no permite calcular z-scores) y realiza la representación gráfica de los valores de cada una de las exploraciones ecográficas.
En la ecografía 2D del tercer trimestre de embarazo se puede hacer la medición del diámetro biparietal, que es la distancia que existe entre los huesos parietales del cráneo. Esta medida es una buena referencia del crecimiento fetal.
Ecografía abdominal fetal
Tabla de Crecimiento Fetal
Las tamblas de crecimiento dan una indicación aproximada de si el feto se está desarrollando correctamente; es importante recordar que cada bebé es diferente y puede desarrollarse más o menos según la semana.
Para eer correctamente las cifras de la tabla, es importante tener en cuenta que lo que cuenta no es el valor medido individual, sino la tendencia de crecimiento global, razón por la cuál los ginecólogos utilizan tablas que muestran las tendencias de crecimiento en percentiles. Está claro que un niño de padres altos tiende a estar por encima de la media, lo que importa es si el crecimiento es constante y correcto.
Peso fetal estimado a partir de la semana 20 de embarazo. P50 significa percentil 50 y equivale al peso medio para una determinada semana de embarazo. P10 y P90 son los percentiles 10 y 90, respectivamente.
ECOGRAFIA DOPPLER PLACENTARIO Y FETAL, POR GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
Factores que influyen en la precisión de la estimación
El promedio de las diferencias entre el peso estimado por el ultrasonido y el peso al nacer (PAN) varía entre un 6 y un 15% dependiendo de la presencia de varias complicaciones del embarazo, como la RCIU o la macrosomía fetal. Asimismo el intervalo entre el nacimiento y la evaluación ultrasonográfica también puede tener influencia.
No obstante, las ventajas del uso del ultrasonido para la EPF han sido cuestionadas. Según Ashrafganjooei et al.5, en diferentes estudios que se han efectuado no se han podido establecer diferencias significativas en la estimación clínica o ultrasonográfica del peso fetal en embarazos a término, e inclusive en los postérmino. Además, no en todos los hospitales o salas de parto de muchos países, incluyendo Venezuela, se dispone de esta tecnología, por lo que el médico muchas veces slo dispone de su pericia clínica en el momento de tomar las decisiones a efectuar en las mujeres que acuden en trabajo de parto, dada la gran brecha tecnológica existente.
Junto a todo ello, desde la década de los noventa se han venido publicando diversos artículos que han informado de que las estimaciones del peso fetal utilizando la palpación abdominal e inclusive la opinión de las madres tienen tanta exactitud como el ultrasonido para la predicción del peso fetal, con la ventaja de que son métodos económicos, inocuos y disponibles en cualquier momento.