La obtención de un ovocito maduro para su fertilización es un paso necesario para el inicio del proceso reproductivo.
Normalmente, el 85% de los ovocitos recuperados tras un ciclo de estimulación ovárica son ovocitos maduros, y por lo tanto son aptos para realizar un tratamiento donde se aplique la técnica ICSI. El 15% restante de los ovocitos son inmaduros, en la mayoría de los laboratorios de FIV se suelen descartar siempre y cuando la respuesta ovárica esté dentro de los resultados de recuperación de un número de ovocitos que se considera normal, por lo que no debería mermar las probabilidades de gestación.
Maduración In Vitro (MIV): Una alternativa para óvulos inmaduros
La investigación científica en el ámbito de la fertilidad abre ahora una nueva ventana, especialmente útil para mujeres con baja reserva ovárica: “hemos diseñado un protocolo para seleccionar los ovocitos inmaduros con potencial biológico, generando de ellos óvulos maduros y embriones viables, con los medios que tenemos actualmente en los laboratorios de FIV”, explica la doctora Mª José Escribá, embrióloga de IVI Valencia y autora principal del estudio ‘Estado de la cuestión de la maduración ovocitaria in-vitro y rescate de vesícula germinal’, presentado en el Congreso ASEBIR que se ha celebrado en Palma en noviembre.
La maduración in vitro (MIV) es el cultivo en nuestro laboratorio de embriología de los óvulos inmaduros hasta conseguir su maduración para ser fecundados. Es un proceso que se realiza en casos muy especiales, alternativo a la fecundación in vitro (FIV) convencional, y supone una solución para las mujeres que no pueden recibir una estimulación ovárica necesaria para la maduración natural de varios óvulos en un ciclo.
Se trata, por tanto, de una variante de Maduración In Vitro (MIV), una práctica médica que existe desde hace tiempo y que, incluso, estaba en desuso, como cuenta la Dra. Marga Esbert, embrióloga de IVI Barcelona y supervisora del estudio: con esta variante de MIV “se capacita el ovocito antes de su maduración, incubando los ovocitos inmaduros durante 24 horas en un medio capacitante”, detalla.
¿En qué consiste la técnica de rescate de vesículas germinales?
El procedimiento para lograr madurar esos ovocitos que antes se consideraban inservibles no es compleja. Llamada ‘de rescate de vesículas germinales (ovocitos bloqueados en estadio de Profase I)’, consiste en cultivar estos óvulos inmaduros en un incubador que incorpora la tecnología time-lapse durante un día extra, lo cual “permite ajustar el momento de la fecundación del ovocito con el espermatozoide en función de su maduración, sin modificar las condiciones de temperatura y pH del medio que contiene el ovocito”, especifica la Dra. Escribá. Después, una vez recuperado o rescatado ese ovocito, se iniciaría un procedimiento de FIV (fecundación in vitro).
Aunque la técnica en cuestión se encuentra aún en fase de estudio, ya ha beneficiado a un 20% de pacientes que han participado en esta investigación. De hecho, entre las mujeres que forman parte del estudio, el único embrión útil de seis de ellas procedía de ovocitos rescatados. De este modo, se presenta como una técnica esperanzadora para mujeres que tienen baja reserva ovárica tanto por edad como por motivos de salud.
¿Cuándo se recomienda la MIV?
Así a aquellas pacientes que acuden a una clínica porque desean preservar su fertilidad porque saben que se van a someter a un tratamiento oncológico se les puede proponer “realizar una mínima estimulación ovárica, recuperación de ovocitos inmaduros y llevar a cabo Maduración in Vitro (MIV) en el laboratorio”.
En estos casos y según la situación en la que se encuentre la paciente, es posible también vitrificar los óvulos, una vez madurados, y conservarlos para proceder a la fecundación in vitro cuando llegue el momento oportuno.
Esta técnica requiere de gran precisión ya que se trata de folículos minúsculos. Consiste en la punción y aspiración de ovocitos inmaduros, sin previa estimulación ovárica, para cultivarlos en el laboratorio durante 36 horas, hasta su maduración para ponerlos en contacto con los espermatozoides, tal y como se realiza en una fecundación in vitro convencional.
Ventajas de la MIV
- No hay estimulación ovárica
- No hay riesgo de hiperestimulación ovárica
- Monitorización más sencilla
- Menor coste que la FIV convencional
Desventajas de la MIV
- Es una técnica reciente en la que aún hay que superar problemas técnicos
- Aún no se ha encontrado una sustancia óptima en la que hacer madurar los óvulos.
- La calidad de los óvulos es algo más baja cuando maduran en el laboratorio en lugar de en el cuerpo de la mujer.
Eficacia de la MIV
Las tasas de embarazo con la maduración in vitro no son tan altas como en la FIV convencional.
Maduración in vitro de ovocitos (IVM)
La maduración in vitro de ovocitos (también conocida como MIV, o IVM por sus siglas en inglés) es un procedimiento por el cual los óvulos inmaduros maduran in vitro, es decir, en el laboratorio.
Para realizar este procedimiento, lo más habitual es que la paciente no se someta a un tratamiento hormonal de estimulación ovárica (si lo recibe es a bajas dosis) y esto supone una de sus principales ventajas.
Sin embargo, los laboratorios de fecundación in vitro (FIV) no han incorporado la IVM en su rutina y puede ser considerada como una técnica experimental.
¿En qué consiste la maduración in vitro (IVM)?
La maduración in vitro es una técnica de reproducción asistida mediante la cual se consigue madurar óvulos inmaduros en el laboratorio hasta alcanzar el estado de madurez, también conocido como metafase II.
El proceso de IVM consiste en la incubación de los ovocitos inmaduros durante un periodo de tiempo que suele oscilar de 24 a 48 horas y en un medio de cultivo con unas condiciones controladas.
La principal diferencia en comparación con los ciclos de FIV convencionales, es que en los casos de IVM la paciente no recibe (o recibe a dosis muy bajas) el tratamiento hormonal previo.
La IVM no requiere estimulación ovárica a diferencia de los ciclos de FIV habituales.
Esto supone una de las principales ventajas de la IVM, ya que reduce al mínimo el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica que puede ocurrir como consecuencia de la estimulación ovárica.
Indicaciones para la IVM
La IVM es una técnica que evita la estimulación ovárica y reduce así el riesgo de hiperestimulación ovárica. Por ello, algunas de las situaciones en las que estaría indicada la IVM son las siguientes:
- Mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) o con ovarios poliquísticos.
- Pacientes con riesgo de hiperestimulación ovárica o que desean evitar la estimulación ovárica para reducir las molestias y costes asociados a la medicación.
- Preservación de la fertilidad.
- Pacientes con baja respuesta.
Otra opción para las pacientes con baja respuesta es realizar una IVM de “rescate”. En este caso, el ciclo comienza con la estimulación ovárica de un tratamiento de FIV convencional. Todos los óvulos son recogidos mediante la punción folicular y se realiza la IVM de los ovocitos inmaduros para "rescatarlos".
La finalidad es sumar los ovocitos inmaduros a los ovocitos obtenidos ya en estado maduro, para así aumentar las posibilidades de gestación de estas pacientes.
Ventajas de la IVM
- No requiere de estimulación ovárica, por lo que reduce el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica.
- Reduce molestias, costes y tiempo en el tratamiento de reproducción asistida.
- Ofrece una alternativa para preservar la fertilidad cuando se debe evitar la estimulación ovárica.
Inconvenientes de la IVM
En la actualidad, la IVM está muy restringida a casos especiales. A continuación, se enumeran algunos de los motivos por los que la IVM no se ha generalizado:
- Está considerada como una técnica experimental.
- No está optimizada porque algunos de los problemas que pretendía solventar, como la hiperestimulación ovárica, pueden ser abordados por otras vías.
- No hay resultados robustos que apoyen el uso de la IVM frente a una FIV convencional en pacientes con SOP.
- Presenta peores resultados en los tratamientos de reproducción asistida y mayor tasa de aborto.
En general, los resultados obstétricos y perinatales de bebés nacidos tras IVM son buenos. Sin embargo, hay pocos estudios y, además, realizan un seguimiento muy corto de los recién nacidos.
Por todo esto, la IVM no supone a día de hoy una alternativa a la FIV convencional en los casos en los que no esté desaconsejada la estimulación ovárica. En cambio, la IVM sí que tiene mucho potencial en la preservación de la fertilidad.
Fecundación in vitro e ICSI, ¿en qué consisten y que se hace a continuación de ellas?
Calidad de los óvulos
La calidad ovocitaria es uno de los factores clave a la hora de conseguir un embarazo. Para que tenga lugar la fecundación, implantación y desarrollo del embrión, es esencial contar con óvulos de buena calidad tanto morfológica como genética.
La baja calidad ovocitaria es una de las principales causas de infertilidad femenina y esto se relaciona directamente con la edad de la mujer.
A partir de los 35 años, la cantidad y la calidad de los óvulos empiezan a disminuir considerablemente. No obstante, hay que tener en cuenta que ambos conceptos no son lo mismo, pues tener un buen número de ovocitos no implica que éstos vayan a ser de buena calidad.
Cantidad y calidad de óvulos no son lo mismo
La reserva ovárica de la mujer, es decir, el número de óvulos con los que va a contar durante toda su vida reproductiva, ya está establecida desde el momento del nacimiento.
Aproximadamente, las niñas nacen con un número de entre 1 y 2 millones de óvulos inmaduros.
Sin embargo, cuando llegan a la pubertad, esta reserva ovárica ya se ha disminuido hasta los 500.00 ovocitos.
A partir de este momento, la mujer liberará un óvulo maduro en cada ciclo menstrual, mientras que otros muchos sufrirán un proceso de atresia y se perderán.
Con todo esto, podemos observar como la reserva ovárica de la mujer va disminuyendo poco a poco con el paso del tiempo hasta que se agota por completo al llegar a la menopausia.
Ahora bien, no solamente el número de óvulos va disminuyendo con la edad, también lo hace su calidad. Al envejecer, los óvulos van acumulando mutaciones en su ADN, lo cual hace que puedan dar lugar a embriones defectuosos que acaben en aborto o con el nacimiento de un bebé enfermo.
Por ello, aunque una mujer de 40 años goce de un buen número de folículos antrales vistos por ecografía, es decir, su reserva ovárica es buena; no significa que todos estos óvulos se vayan a desarrollar con normalidad o vayan a ser de buena calidad.
La edad de la mujer es esencial para que los óvulos que llegan a madurar sean de buena calidad. A partir de los 35 años aproximadamente, los óvulos serán de peor calidad y, además, habrá una menor cantidad de los mismos.
Análisis de la calidad ovocitaria
Hoy en día, existen varias pruebas diagnósticas para evaluar el estado de la reserva ovárica de la mujer como, por ejemplo, el recuento de folículos antrales por ecografía, el análisis de la hormona antimülleriana o la determinación de los niveles de FSH en sangre.
Sin embargo, conocer la calidad de los óvulos no es tan sencillo. En los tratamientos de fecundación un vitro (FIV), no hay ninguna prueba que nos indique si los ovocitos recuperados tienen alteraciones cromosómicas. La única opción viable sería fecundarlos y, posteriormente, hacer un diagnóstico genético preimplantacional (DGP) a los embriones generados.
Por otra parte, durante un tratamiento de FIV es posible evaluar la morfología de los óvulos bajo el microscopio, aunque las alteraciones de su estructura en principio no tienen ninguna relación con las alteraciones genéticas.
¿Cómo es un óvulo normal?
Un ovocito debe presentar una forma redondeada y, además, tener todas las estructuras siguientes correctamente definidas:
- Un citoplasma homogéneo, sin ningún cuerpo extraño que llame la atención en su interior
- Un único corpúsculo polar (CP) en el espacio perivitelino (EP), ligeramente aplanado y de contenido homogéneo
- Un espacio perivitelino que apenas se aprecie, solamente en la zona donde está el CP
- Una zona pelúcida (ZP) uniforme y de grosor adecuado
La presencia del primer corpúsculo polar es indicativo de que el óvulo ha alcanzado la madurez nuclear y, por tanto, es apto para fecundar. Se dice que los ovocitos maduros están en metafase II.
Causas de una mala calidad ovocitaria
Ya hemos comentado que la edad avanzada de la mujer es la principal causa de la mala calidad ovocitaria, sobre todo a partir de los 35 años.
Además, otras patologías o hábitos poco saludables también pueden tener un efecto nocivo sobre los óvulos. Los comentamos a continuación:
- Endometriosis
- Síndrome de ovarios poliquísticos
- Tabaco y alcohol
- Mala alimentación
- Tratamientos con radio/quimioterapia
Mantener un estilo de vida saludable, practicar deporte y evitar el consumo de sustancias tóxicas será la mejor prevención para no tener la calidad ovocitaria afectada.