Durante el embarazo, se producen cambios fisiológicos en la glándula tiroidea materna. Puesto que el tiroides del feto no inicia su actividad hasta la semana 18-20 de la gestación, la glándula tiroidea materna debe realizar un esfuerzo de adaptación ante un incremento de los requerimientos de yodo y de la producción de hormonas tiroideas.
El hipotiroidismo (tener un déficit de hormonas tiroideas) es un problema muy frecuente. Durante el embarazo, es común que se produzcan cambios en la función de la glándula tiroides debido a las fluctuaciones hormonales. El hipotiroidismo ocurre cuando la glándula tiroides no produce suficiente hormona tiroidea. Cuando la glándula tiroides produce un exceso de hormona tiroidea, se dice que existe un hipertiroidismo. Por lo tanto, si existe un problema antes del embarazo, este debe ser controlado previamente a la gestación. Por si algunas de las consecuencias de tiroides en el embarazo que hemos visto puede ocurrir.
TIROIDES y EMBARAZO: HIPOTIROIDISMO e HIPERTIROIDISMO - Ginecología y Obstetricia -
Importancia de la TSH durante el Embarazo
Es importantísimo determinar los niveles de TSH (hormona producida por la hipófisis y que estimula la glándula tiroidea) junto con los de la hormona tiroidea T4L (libre en plasma) y los anticuerpos antitiroideos nada más conocer que estás embarazada. Antes de la semana 20 de embarazo: cuanto antes lo sepamos mejor, tras test gestación positivo.
El hipotiroidismo materno clínico y el subclínico tienen consecuencias graves tanto para la madre como para el feto.
El hipotiroidismo clínico (HC) materno aparece asociado a importantes complicaciones materno-fetales que incluyen, entre otras, un aumento del riesgo para la aparición de abortos espontáneos, preeclampsia, desprendimiento precoz de la placenta, parto prematuro, cesáreas y hemorragias posparto junto con un incremento de la frecuencia de niños con bajo peso al nacer y distintos grados de deficiencias cognitivas.
De forma similar, el hipotiroidismo subclínico (HSC) materno también se asocia a un incremento del riesgo de diferentes complicaciones obstétrico-neonatales. Así, diversos estudios retrospectivos han demostrado un incremento de complicaciones en gestantes con valores séricos de tirotropina (TSH) entre 2,5 y 5mUI/L durante el primer trimestre del embarazo, datos confirmados en diversos trabajos aleatorizados prospectivos.
Dichas complicaciones incluyen, entre otras, las siguientes:
- En mujeres embarazadas con valores de TSH > 2,5mUI/L, se incrementa el riesgo de presentar autoinmunidad tiroidea positiva.
- En mujeres embarazadas con valores de TSH>2,5mUI/L y autoinmunidad tiroidea negativa, se duplica la incidencia de abortos espontáneos frente a aquellas con valores de TSH<2,5mUI/L.
- El riesgo de parto en posición podálica se incrementa en gestantes que mantienen durante el embarazo valores de TSH > 2,5mUI/L.
- En mujeres incluidas en programas de reproducción asistida, unos valores preconcepcionales de TSH>2,5mUI/L se asocian a una menor reserva ovárica y a una mayor incidencia de parto prematuro y de niños con bajo peso al nacer.
- El HSC materno incrementa el riesgo de parto prematuro. Igualmente, origina distintos grados de afectación del desarrollo neuropsicológico de sus hijos.
Valores de Referencia de TSH durante el Primer Trimestre
El rango de referencia normal para los niveles de TSH en mujeres no embarazadas suele ser de 0,4 a 4,0 mIU/L. Sin embargo, durante el embarazo, se considera que los niveles normales de TSH son más bajos. Podemos decir que el rango normal en el primer trimestre suele estar entre 0,5 a 2,5 mIU/L.
Por otra parte, numerosos estudios muestran que durante el primer trimestre del embarazo el límite superior de TSH para el percentil 95 e incluso para el percentil 97,5 es de 2,5mUI/L y de 3,0mUI/L para el segundo y tercer trimestres de la gestación. En población gestante española, Bocos-Terraz et al. validan estos mismos resultados en un estudio con una muestra de 1.200 mujeres embarazadas.
Debido a las importantes modificaciones de las concentraciones de las hormonas tiroideas y de la TSH que se producen a lo largo de la gestación, los valores de referencia para estas hormonas deberían establecerse no solo para cada trimestre de la gestación, sino además para cada zona/población y con las técnicas propias, e idealmente en una muestra amplia de población gestante con una nutrición de yodo óptima y autoinmunidad tiroidea negativa.
Cuando no se disponga de estos valores de referencia propios, diversas sociedades científicas han establecido las siguientes recomendaciones para el diagnóstico de normofunción tiroidea en mujeres embarazadas:
- La Endocrine Society de forma conjunta con otras sociedades científicas internacionales declara que el límite superior de TSH durante el primer trimestre de gestación debe ser inferior a 2,5mUI/L e inferior a 3,0mUI/L durante el segundo y tercer trimestres.
- La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) en su guía para el diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica en la gestación considera como adecuados valores de TSH inferiores a 2,5mUI/L durante el primer trimestre de gestación y menores de 3,0mUI/L durante el segundo y tercer trimestres.
- La American Thyiroid Association en sus guidelines for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum de 2011:
- Recomienda los siguientes valores de referencia:
- Primer trimestre de gestación: 0,1< TSH<2,5mUI/L.
- Segundo trimestre de gestación: 0,2
- Tercer trimestre de gestación: 0,3
- Tercer trimestre de gestación: 0,3
- Define el HC durante la gestación cuando los valores de TSH se encuentran por encima de 2,5mUI/L junto a los de tiroxina libre (T4L) disminuidos. En las mujeres que presenten TSH ≥10mUI/L, con independencia de los valores de T4L, se consideran afectas de HC.
- Define el HSC durante la gestación cuando los valores de TSH se encuentran por encima de 2,5mUI/L y los de T4L son normales.
- Recomienda los siguientes valores de referencia:
El acuerdo de la mayoría de sociedades en establecer como normales en el primer trimestre de gestación valores de TSH inferiores a 2,5mUI/L, no solo se fundamenta en la proximidad de este punto de corte al percentil 97,5 sino en la mayor morbilidad materno-fetal asociada a valores superiores a dicho límite.
Por tanto, un valor de TSH dentro del habitual rango de referencia (0,4-4,0mUI/L) puede diagnosticar de forma errónea como «normal» a una mujer embarazada afecta de un HSC, por lo que la mayoría de sociedades han ratificado dichos puntos de corte en las guías publicadas durante 2012.
Muy recientemente, el Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea de la SEEN, de forma conjunta con la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, ha publicado un documento de consenso para el cribado universal de la disfunción tiroidea en la población gestante, para cuyo desarrollo e implantación en el ámbito nacional requiere, entre otras condiciones, la homogenización de los valores de referencia de TSH durante la gestación entre los distintos laboratorios clínicos de nuestro país.
Tratamiento del Hipotiroidismo Subclínico durante el Embarazo
Se ha actualizado la búsqueda y tras la revisión realizada podemos resumir que para iniciar el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en el embarazo habría que tener en cuenta las cifras de TSH y la presencia de anti-TPO, sin que exista un total consenso en los diferentes documentos seleccionados.
Los autores del SE de UpToDate sobre el hipotiroidismo en el embarazo proponen un algoritmo de tratamiento basado en las directrices de las GPC del American Thyroid Association y la Endocrine Society":
- TSH con cifras entre 2,5 mU/L y el límite inferior de normalidad específico del trimestre serían pacientes eutiroideas y no precisarían tratamiento.
- No tratar si anti-TPO negativos; habría que seguir monitorizando a las mujeres de alto riesgo.
- En caso de anti-TPO positivos algunos expertos proponen tratamiento con levotiroxina (50 μg/día); en caso de que se decida no iniciar tratamiento se medirá la TSH cada 4 semanas durante el primer trimestre y luego una vez en el segundo y tercer trimestres iniciando levotiroxina cuando la TSH aumente por encima de 4 mU/L.
- Si la T4 libre está elevada se inicia tratamiento a dosis plenas (1,6 μg/Kg/día); si la T4 libre no está elevada (hipotiroidismo subclínico) se iniciaría levotiroxina a dosis intermedias (1 μg/día).
Y el SE de BMJ Best Practice sobre el hipotiroidismo primario explica que en la mujer embarazada se recomienda el tratamiento con levotiroxina del hipotiroidismo subclínico cuando la TSH es mayor del rango de referencia específico para el embarazo y los anti-TPO son positivos.
En nuestro medio, el documento de consenso de la Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición sobre el manejo de la disfunción tiroidea en la gestación (2015) considera hipotiroidismo subclínico en el embarazo la presencia de T4 normal con TSH <10 y >P 97,5 de los valores de referencia propios.
Cuando se ha detectado el hipotiroidismo subclínico durante el embarazo recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina si anti-TPO positivos; en caso de anti-TPO negativos sugieren iniciar tratamiento ante TSH >4 μUI/ml; también plantean iniciar tratamiento si TSH > P97,5 independientemente de los niveles de anti-TPO.
En cuanto a las dosis de inicio recomiendan:
- TSH > P97,5 y < 5 μU/ml (o en su defecto 2,5-5): 25-50 μg
- TSH 5-8 μU/ml: 50-75 μg
- TSH > 8 μU/ml: 75-100 μg
Como alternativa sugieren iniciar a dosis media de 1,2 μg/kg. Y considerar un inicio progresivo en caso de que el tratamiento se vaya a iniciar a dosis altas (≥ 100 μg/día).
Recomendaciones Finales
Concluimos que los laboratorios clínicos de cada área/población deberían establecer sus propios valores de referencia de función tiroidea para cada trimestre de gestación. Cuando no se disponga de estos valores de referencia propios, parece lógico asumir los puntos de corte para TSH (< 2,5mUI/L durante primer trimestre y <3,0mUI/L durante segundo y tercer trimestres de la gestación) establecidos y ratificados por diversas sociedades científicas, y que deberían explicitarse en los informes de los análisis clínicos para así facilitar al clínico la evaluación correcta de la función tiroidea durante la gestación.