El traumatismo craneoencefálico (TCE) en lactantes es un problema de salud importante debido a su elevada incidencia y potencial gravedad. Se define como toda lesión traumática que afecta al cuero cabelludo, la bóveda craneal o su contenido. Es la causa más importante de morbimortalidad infantil, siendo el origen del 25 al 30% de las muertes de origen traumático en la infancia. Ocasiona un elevado número de consultas en los servicios de urgencias y de actuaciones de los sistemas de emergencias sanitarias.
En los países desarrollados, constituye la primera causa de muerte o incapacidad en niños mayores de un año. Los TCE constituyen la primera causa de muerte o incapacidad en niños mayores de 1 año.
La incidencia anual del TCE es de 2-3/1.000 aproximadamente; es más frecuente en varones que en mujeres, con una relación de 3:1. Entre el 60 y el 90% de los TCE son leves, aunque en ocasiones se asocian a lesiones intracraneales (LIC), especialmente en el niño menor de 2 años.
Si tu hijo ha sufrido un traumatismo craneoencefálico infantil, nuestro equipo de especialistas se centra en conseguir una recuperación de calidad, adaptando cada intervención a las necesidades de cada niño.
¿Qué hacer en caso de un TEC? I Clínica Alemana
Causas del Traumatismo Craneoencefálico en Lactantes
El mecanismo traumático puede ser muy diverso. Desde los más impactantes, hasta los más sutiles, sin olvidar los que son ocultados (p. ej., los que son consecuencia de maltrato). El TCE es consecuencia de la acción de fuerzas mecánicas de diversa índole (golpes, compresión, aceleración y desaceleración rápidas) sobre un organismo, con potencial capacidad de lesión del cráneo y de las estructuras intracraneales.
La etiología del TCE varía según la edad del niño; en niños en edad escolar, las causas más frecuentes son los accidentes de bicicleta, caídas o atropellos; en niños mayores, los más prevalentes son los deportivos y los acontecidos con ciclomotores; en los lactantes, aunque la causa más frecuente es la caída desde alturas menores, no podemos olvidar la posibilidad del maltrato físico, especialmente el "síndrome del niño sacudido", que constituye la causa más frecuente de TCE grave en este grupo etario.
En los menores de 5 años, la causa principal son las caídas. En los primeros años de la adolescencia, aumentan los relacionados con prácticas deportivas y vehículos de motor. Igual que la mayoría de los traumatismos, los TCE son más frecuentes en los varones en todos los grupos de edad, y la diferencia se acentúa a partir de los 10 años.
En el síndrome del niño zarandeado (shaken baby syndrome), una de las formas más frecuentes de abuso en lactantes y niños pequeños, el daño se produce por la acción de fuerzas rotacionales, de aceleración y desaceleración, al bambolear cabeza y cuello sobre el tronco. Salvo que se produzca, además, impacto de la cabeza sobre un plano duro, puede no haber signos externos de trauma, lo que dificulta el diagnóstico.
Tras el daño cerebral inicial o primario, existen factores que lo aumentan (daño secundario), muchas veces evitables. Lesiones nerviosas y vasculares producidas inmediatamente por la agresión mecánica, en relación directa con la magnitud de la energía del traumatismo (masa y velocidad al cuadrado). Lesiones cerebrales que se producen después del impacto, tanto a nivel celular como extracelular, favorecidas por alteraciones sistémicas o intracraneales que pueden aumentar la lesión primaria.
Algunos padres refieren que sofocaron, abofetearon o sacudieron a sus hijos a causa de sus episodios de llanto, y otros lo realizaron como método disciplinario. Los varones suelen ser los ejecutores, con el doble de frecuencia que las mujeres.
Síntomas del Traumatismo Craneoencefálico en Lactantes
La clínica de los TCEs es muy variable, oscilando entre la ausencia completa de síntomas o signos, hasta el coma profundo o síntomas de hipertensión intracraneal grave con riesgo de enclavamiento inminente, pasando por todos los grados intermedios de alteraciones neurológicas y síntomas asociados. Sin embargo, no hay una relación determinista clara y unívoca entre el tipo o intensidad de los síntomas iniciales y la gravedad de las lesiones que se producen.
La clínica tras un TCE es muy variable y, aunque depende en gran medida de la severidad del traumatismo o de la presencia de LIC, no siempre existe una correlación lineal entre ellas. El paciente puede estar asintomático, presentar solo cefalea o algún vómito, o bien clínica de hipertensión intracraneal (HIC) e, incluso, signos de herniación cerebral. La pérdida de conciencia mayor de 5 segundos o la cefalea intensa o progresiva son factores de riesgo de LIC.
Si notas alguno de estos signos en tu hijo tras un golpe en la cabeza, es vital que acudas de inmediato a un especialista. En este nivel, el niño puede experimentar confusión, somnolencia y vómitos.
Los niños que han sufrido un TCM frecuentemente consultan por las manifestaciones clínicas asociadas a sus lesiones cerebrales, evidentes en unos casos, sutiles y no específicas en otros. En ocasiones los adultos que acuden con el niño al médico niegan la existencia de traumatismo previo a la clínica o refieren caídas de poca altura (menores a un metro). Las personas que provocan un TCM suelen esperar un tiempo antes de consultar, en espera de la recuperación espontánea del niño.
La clínica puede ser amplia, desde manifestaciones inespecíficas, como irritabilidad, problemas de alimentación, vómitos o alteraciones del desarrollo psicomotor, hasta síntomas graves, como letargia, compromiso respiratorio, convulsiones o apnea. El único dato clínico que se ha asociado a TCM con elevado valor predictivo positivo (93%) es la apnea.
En general sólo tendrá dolor en la zona del golpe y no precisará recibir atención sanitaria. Pero si tiene vómitos, pérdida de conciencia o somnolencia, visión borrosa, dolor de cabeza, irritabilidad, alteraciones del habla, la marcha o la coordinación, aunque muchos de estos síntomas pueden ser pasajeros, se ha de buscar asistencia médica urgente. Si se piensa que puede haber lesiones importantes no se debe mover al niño, en especial su cuello si se sospecha que se ha producido una lesión en la columna cervical.
Signos y síntomas clínicos asociados a un TCE
| Nivel de Conciencia | Signos Focales | Signos Generales |
|---|---|---|
| Alteración del nivel de conciencia | Asimetría pupilar | Cefalea persistente o progresiva |
| Disminución de la reactividad | Debilidad en extremidades | Vómitos repetidos |
| Irritabilidad | Alteraciones del habla | Convulsiones |
| Letargia | Problemas de coordinación | Irritabilidad |
| Coma | Somnolencia |
Tratamiento del Traumatismo Craneoencefálico en Lactantes
El papel del pediatra ante este tipo de evento no es solamente detectar aquellos casos con riesgo de lesiones intracraneales, que deben ser derivados, por tanto, a centros que permitan su adecuado tratamiento. Es igualmente importante iniciar las actuaciones necesarias, dentro de las posibilidades de nuestro ámbito de trabajo, para optimizar las funciones vitales básicas y prevenir el daño secundario.
Nuestro equipo de especialistas se centra en conseguir una recuperación de calidad, adaptando cada intervención a las necesidades de cada niño.
En los traumatismos leves con bajo riesgo (Figs. 1 y 2), se informará a los adultos responsables del resultado de la valoración y se les entregará por escrito las recomendaciones de observación y vigilancia domiciliaria (Tabla V), con los signos de alerta que deben motivar una nueva consulta. Los traumatismos con factores de riesgo medio o alto, deben ser transferidos al hospital de referencia para observación y/o realización de exámenes complementarios (principalmente, TC craneal).
Tras la valoración del pediatra, la mayoría de los niños serán dados de alta y enviados a su domicilio. Pese a que un niño sin síntomas y con una exploración normal tiene muy pocas probabilidades de desarrollar una lesión grave, los adultos responsables deben vigilar durante las siguientes 24-48 horas si aparece algún signo de alarma (ver documento sobre recomendaciones de vigilancia). Ante su aparición, han de acudir al Servicio de Urgencias más cercano.
El tratamiento del TCE grave en niños se basa en las recomendaciones de las guías de la Brain Trauma Foundation, cuya tercera edición se publicó en 2019. El tratamiento es secuencial, con: unas medidas generales y neuroprotectoras: unas medidas de primer nivel, que se van utilizando en función de la clínica y de la PIC, en caso de que esté monitorizada; y otras de segundo nivel, que se aplican si no hay respuesta a todo lo anterior.
El manejo pre-hospitalario es crucial, ya que el 50% de las muertes por TCE se producen en las primeras horas tras el traumatismo. No obstante, es obligado iniciar el protocolo de estabilización sin demora, y mantenerlo durante el traslado del paciente, así como otras medidas de prevención del daño secundario. Entre las medidas generales, no debemos olvidar la protección cervical, en todas las manipulaciones, ya que se detecta lesión cervical hasta en el 10% de los TCE. La cabeza debe mantenerse alineada con el tronco y elevada unos 30 grados, para favorecer el retorno venoso.
Se realizará control térmico y se combatirá la hipertermia; la hipotermia no ha demostrado utilidad. Utilizaremos analgésicos, inicialmente no sedantes, para combatir el dolor. El uso de fármacos sedantes puede dificultar la exploración neurológica, por lo que intentaremos evitarlos en los momentos iniciales.
Disponemos de protocolos de actuación para el manejo del TCE grave con y sin monitorización de PIC de adultos, pero que se pueden adaptar a Pediatría.
Medidas generales y neuroprotectoras en el tratamiento del TCE grave
- Posición adecuada del paciente: Cabeza en posición centrada y elevada 20-30º, para favorecer el drenaje venoso de la cabeza.
- Evitar la hipoxia, hipocapnia o hipercapnia: Intubación con pauta rápida. Ventilación mecánica protectora.
- Mantener volemia y la PAM: Volumen con soluciones isotónicas y hemoderivados secuencialmente.
- Sedación y analgesia adecuadas: Analgesia con cloruro mórfico, fentanilo o remifentanilo. Sedación con midazolam.
- Control de temperatura: Tratamiento agresivo de la fiebre. Evitar hipotermia.
- Control de crisis comiciales: Tratamiento con midazolam. Valorar tratamiento profiláctico en caso de TCE grave, y siempre que se utilice relajación muscular.
- Control de la glucemia: Mantener entre 80-200 mg/dL.
- Control de alteraciones electrolíticas y metabólicas.