El timpanismo en el marco cólico se refiere a la distensión abdominal causada por la acumulación de gas en el colon. Este síntoma puede ser indicativo de diversas patologías, desde obstrucciones intestinales hasta efectos secundarios de medicamentos.
Anatomía del Colon
Causas del Timpanismo en el Marco Cólico
El timpanismo puede ser causado por diversas condiciones, incluyendo:
- Obstrucción Intestinal: Causada por bridas, tumores, o el síndrome de la arteria mesentérica superior.
- Íleo Adinámico: Puede ser secundario a pancreatitis aguda o al uso de ciertos medicamentos.
- Trombosis Venosa Mesentérica: Una causa menos común, pero importante, especialmente en pacientes con antecedentes de trombocitosis.
- Porfiria Aguda Intermitente: Una alteración metabólica que puede presentarse con dolor abdominal agudo y timpanismo.
El Síndrome de la Arteria Mesentérica Superior
El síndrome de la arteria mesentérica superior es una causa inusual de obstrucción del intestino proximal (0,2-1 %) de origen vascular, producida por una compresión extrínseca del duodeno por la arteria mesentérica superior y la aorta. En la mayoría de los pacientes el ángulo entre ambas estructuras está entre 38º y 65º y una distancia aproximada de 10-28 mm. En dicho síndrome esta distancia alcanza cifras de 2 mm y ángulos en torno a 6º, potenciando de esta forma la compresión del duodeno3. Esta disminución puede deberse a varios factores, siendo el más importante la pérdida de peso (problemas alimenticios, psicológicos, o intervenciones quirúrgicas) que conduce a la pérdida de la almohadilla de grasa mesentérica.
Síndrome de la Arteria Mesentérica Superior
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial deberá realizarse con otras causas de dolor abdominal postpandrial, como pancreatitis crónica, ulcera péptica duodenal o angina abdominal, así como con las condiciones que produzcan megaduodeno (trastornos alimenticios, enteropatía diabética…).
El síndrome de pinza aortomesentérica es un diagnóstico a considerar en pacientes con las características que describe el caso clínico, una vez descartadas las causas más frecuentes. La evaluación inicial consistirá en realizar una radiografía abdominal, que puede mostrarnos signos sugestivos de obstrucción proximal como distensión gástrica o dilatación proximal del duodeno.
Trombosis Venosa Mesentérica
El antecedente de trombocitosis en estudio por Hematología (probable trombocitemia esencial) nos debe poner en alerta para sospechar una etiología isquémica y realizar un estudio de imagen dirigido a posible origen arterial o venoso. A pesar de que el origen venoso representa sólo un 5-15% de los casos de isquemia mesentérica, su antecedente hematológico favorece una situación protrombótica. Esto junto con la clínica más larvada de varios días de evolución, nos orienta a la etiología venosa.
Dentro de las causas de trombosis venosa secundaria destacan: cirugía abdominal, proceso inflamatorio abdominal, patología tumoral de víscera abdominal, hipertensión portal, estados de hipercoagulabilidad (como los síndromes mieloproliferativos), anticonceptivos orales, traumatismo abdominal y obstrucción abdominal (por compresión). La vena que se afecta con más frecuencia es la vena mesentérica superior.
Trombosis Venosa Mesentérica
Íleo Adinámico por Medicamentos
Dados los hallazgos en TC, se planteó el diagnóstico de íleo adinámico de probable causa medicamentosa con severa dilatación. Los efectos secundarios gastrointestinales son relativamente frecuentes con el uso de psicofármacos, en su mayor parte relativamente leves. La contractibilidad intestinal puede verse alterada por mecanismos anticolinérgicos y antiserotoninérgicos, condicionando diarrea, nauseas o estreñimiento.
Entre los factores de riesgo de aparición de íleo se ha descrito el sexo femenino, la sobredosificación, los fármacos anticolinérgicos y los opioides. Es conocida la relación de los antipsicóticos con múltiples efectos secundarios gastrointestinales, desde leves a muy graves, debidos a la inhibición del músculo liso intestinal y el peristaltismo.
Por otra parte, los antidepresivos también presentan habitualmente efectos secundarios a nivel digestivo, dado el papel crucial de la serotonina en la regulación de la motilidad intestinal: el tracto gastrointestinal contiene hasta el 95% de los receptores para este neurotransmisor.
Porfiria Aguda Intermitente
La porfiria aguda intermitente es una enfermedad autosómica, recesiva, que resulta del defecto de la enzima porfobilinógeno deaminasa, su incidencia es de 1-5 casos/ 100.000 habitantes. Debido a su baja prevalencia y sus manifestaciones clínicas similares a las de otras enfermedades, se conoce como "la gran imitadora". El síntoma más común es el dolor abdominal que puede acompañase de manifestaciones psiquiátricas, neuropatías, fallo respiratorio, hipertensión, taquicardia e hiponatremia pero a diferencia de la mayoría de las porfirias, esta no tiene rash.
Se hace énfasis en la porfiria aguda intermitente, ya que su forma de presentación y especialmente su sintomatología abdominal, la hacen una de las causas no quirúrgicas de dolor abdominal agudo y, por otra parte, los procedimientos quirúrgicos pueden precipitar también una crisis en pacientes sensibles a ella.
El diagnóstico de la crisis porfírica aguda está basado en la cuantificación en orina del ácido delta aminolevulinico, porfibilinogeno y uroporfirinas.
Porfiria Aguda Intermitente
Presentación de Casos Clínicos
A continuación, se presentan algunos casos clínicos que ilustran las diversas causas y presentaciones del timpanismo en el marco cólico:
Caso 1: Síndrome de Pinza Aortomesentérica
Se trata de un varón de 83 años que acude a urgencias por vómitos de contenido alimenticio desde hace horas y dolor abdominal generalizado, tipo cólico, que mejoraba con el vómito. Además, ausencia de ventoseo desde hace 24 horas.
En la radiografía abdominal se objetivó una gran dilatación en el epigastrio (estomacal vs colónica). Ante dicho hallazgo se plantearon como posibles diagnósticos una obstrucción abdominal por bridas (se evidenciaron múltiples adherencias por colecistectomía previa), íleo paralítico secundario a pancreatitis aguda o un pinzamiento aortomesentérico.
Radiografía Abdominal
Caso 2: Trombosis Venosa Mesentérica
Mujer de 54 años en seguimiento por trombocitosis, consulta por dolor abdominal de días de evolución, más intenso en las últimas horas. Exploración: distensión abdominal, dolor y timpanismo. Análisis: leucocitosis (20.000). TC abdominopélvico con CIV.
TCMD: Signos compatibles con isquemia intestinal extensa de predominio en asas de intestino delgado y marco cólico derecho, con defecto de perfusión extenso en venas mesentérica superior, porta y esplénica. Gran cantidad de líquido ascítico intraperitoneal, rarefacción de la grasa mesentérica por edema y congestión venosa.
Caso 3: Íleo Adinámico por Medicamentos
Niña de 13 años con ingreso hospitalario por anorexia nerviosa (índice de masa corporal 12,2 Kg/m2), en tratamiento desde el ingreso con Olanzapina, Sertralina y Lormetacepam. El 2º día de estancia comenzó con episodios de diarrea (varias deposiciones diarias) y molestias abdominales leves, sin otra sintomatología. Se realizaron análisis y coprocultivos, sin resultados patológicos.
Caso 4: Porfiria Aguda Intermitente
Mujer de 22 años que presentaba dolor abdominal de una semana de evolución acompañado de vómitos y estreñimiento, refería además palpitaciones y temblores de miembros superiores. A la exploración física presentaba buen estado general con tensión arterial de 200/120mmHg, saturación de oxigeno 99% y frecuencia cardiaca de 112 lpm. El abdomen era doloroso a la palpación de manera difusa, con defensa, ausencia de ruidos hidroaereos y timpanismo.
Tratamiento
El tratamiento del timpanismo en el marco cólico depende de la causa subyacente:
- Obstrucción Intestinal: Descompresión con sonda nasogástrica y posible intervención quirúrgica.
- Íleo Adinámico: Retiro de medicamentos causantes, medidas de soporte y colocación de sondas rectal y nasogástrica.
- Trombosis Venosa Mesentérica: Anticoagulación y posible trombectomía.
- Porfiria Aguda Intermitente: Administración de arginato de hemina y evitar factores desencadenantes.
Tabla Resumen de Causas y Tratamientos
| Causa | Síntomas | Diagnóstico | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Obstrucción Intestinal | Dolor abdominal, vómitos, distensión, ausencia de ventoseo | Radiografía, TC abdominal | Descompresión, cirugía |
| Íleo Adinámico | Distensión, dolor abdominal, disminución de ruidos intestinales | TC abdominal | Retiro de medicamentos, soporte |
| Trombosis Venosa Mesentérica | Dolor abdominal, leucocitosis | TC abdominal con contraste | Anticoagulación, trombectomía |
| Porfiria Aguda Intermitente | Dolor abdominal, síntomas psiquiátricos, neuropatía | Análisis de orina (porfirinas) | Arginato de hemina |