Cuando una mujer se queda embarazada, uno de los problemas que pueden surgir al inicio del embarazo es perderlo dentro de los primeros cinco meses. Esta situación es lo que denominamos aborto o gestación interrumpida. Si sucede más de 2 veces seguidas lo categorizamos como “aborto de repetición”.
Los abortos de repetición son una patología que, según establece la Sociedad Española de Fertilidad (organización que asesora a nivel estatal sobre cuestiones relacionadas con la fertilidad), se reconoce tras la acumulación de tres o más embarazos interrumpidos por abortos espontáneos. Este tipo de abortos los sufre un 15% de la población, porcentaje de riesgo que aumenta cuando ya ha sucedido en alguna ocasión. En estos casos, se establece un problema de esterilidad de la pareja.
Sin duda, una de las situaciones más dolorosas a las cuales se enfrenta la pareja que busca hijos es la del aborto. Los abortos no siempre son producto de una enfermedad o anomalía subyacente. Pueden representar una respuesta de la naturaleza que bloquea el desarrollo de un embrión anómalo. ¿Esto quiere decir que debemos resignarnos? La respuesta es NO. En nuestra opinión, cuando una mujer ha sufrido dos abortos se merece un estudio completo que incluya la valoración de los tres pacientes involucrados.
Llamamos aborto de repetición o pérdida de gestación recurrente a la pérdida espontánea de dos o más gestaciones. La incidencia del aborto es de alrededor de un 15 % y ésta va aumentando con la edad de la paciente, llegando a ser de más del 40% en mujeres por encima de los 40 años. Sin embargo, hablamos de abortos de repetición o de pérdida gestacional recurrente cuando se produce la pérdida consecutiva o alterna de dos o más gestaciones.
Es importante señalar que no siempre todos los abortos recurrentes se deben a problemas médicos. Los abortos recurrentes tienen un impacto emocional intenso en la pareja, de forma que suelen ir de la mano de angustia, ansiedad y depresión, pero además pueden tener consecuencias médicas para la madre, como infecciones o hemorragias intensas.
Tener un aborto espontáneo es bastante frecuente. En la mayoría de los casos la causa es de origen embrionario. El embrión no se desarrolla correctamente o no es viable, por lo que el embarazo no progresa y nuestro cuerpo lo finaliza de forma natural. Por ello los médicos lo consideran algo puntual y no suelen darle más importancia.
Los casos de abortos clínicos se sitúan alrededor del 15%. Cuando la mujer ya ha tenido un aborto previamente, esta posibilidad aumenta hasta el 18%, y en cuando se han dado dos o más casos previos alcanza el 25-30%. La comunidad científica no ha determinado exactamente cuándo iniciar el estudio de los abortos de repetición. Sin embargo, tener un 25% de posibilidades de un nuevo aborto tras dos abortos previos y saber que esperar a un tercero tampoco ayudará a descubrir la causa, es un motivo suficiente para realizar el estudio específico en aquellas parejas que hayan sufrido dos o más abortos.
Tras dos abortos siempre se recomienda comenzar un estudio a la pareja, que incluya pruebas de abortos de repetición, ya que, aunque hasta el 50% de los casos es de causa desconocida, el resto puede ser por causas uterinas, genéticas, hematológicas…
Aborto recurrente
Causas de los abortos de repetición
Cuando un embarazo no evoluciona correctamente y se ve interrumpido antes de llegar al parto es porque existe algún problema, y aún más en los casos en que esta situación sea reiterada. Para intentar buscar la solución lo primero que hay que hacer es establecer la causa que lo provoca.
En el 50% de los casos de los abortos no se haya ninguna causa que los explique. Por supuesto, un correcto diagnóstico y tratamiento de enfermedades que provocan abortos mejorará los resultados. La ventaja de acudir a una consulta preconcepcional es poder reducir los imprevistos a la hora de intentar la gestación.
En la mayoría de los casos, un embarazo se puede ver por ecografía a las 5-6 semanas de la última regla. Un aborto bioquímico es uno que ha sido detectado únicamente por test de gestación en orina o determinación en sangre de las hormonas de embarazo antes de desaparecer. La causa más frecuente es porque el embrión tiene un material genético anormal. Muchos abortos espontáneos dentro de los 3 primeros meses de embarazo se producen por esta causa.
Normalmente, hay 46 cromosomas que contienen los genes para el desarrollo normal. Muchos abortos en el primer trimestre ocurren porque el feto tiene un cromosoma de más o porque le falta uno. Por ejemplo, los fetos con síndrome de Down tienen 47 cromosomas (3 cromosomas 21 en lugar de 2). A veces un cambio de material de un cromosoma a otro puede dar lugar a abortos. Las anomalías cromosómicas ocurren por razones desconocidas en hasta el 60 % de los casos. Las anomalías genéticas normalmente no permiten el desarrollo de un feto sano.
En aproximadamente el 5 % de las parejas con abortos de repetición, uno de los padres tiene un reordenamiento (translocación) de sus cromosomas. Si uno de los padres tiene una translocación, esto puede causar que los fetos tengan desequilibrios cromosómicos y que sean más probables de abortar. Se puede estudiar la sangre de los padres (cariotipo) para ver si tienen una translocación. Si se encuentra un problema cromosómico, el médico podría recomendar el asesoramiento por un genetista. Si bien muchas parejas con translocaciones finalmente conciben un embarazo saludable naturalmente, su médico puede sugerir tratamientos de fertilidad, como la fertilización in vitro (FIV) con Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP). Durante la FIV, los óvulos se fecundan con los espermatozoides fuera del cuerpo en un laboratorio. Después de la FIV, antes de que los embriones se transfieran al útero, estos se pueden evaluar (DGP).
Además, un embarazo múltiple ya es de por sí más complicado, por lo que el riesgo de interrupción es mayor. Más allá de estos aspectos, hay varios factores que pueden provocar la interrupción del embarazo.
Veamos algunas de las causas más comunes:
- Factores genéticos: Alrededor del 60% de los abortos de repetición son de causa genética. Por tanto, el estudio genético a ambos miembros de la pareja está recomendado en el estudio de abortos de repetición.
- Problemas de coagulación o trombofilias: Se precisa un estudio hematológico para descartarlos, sobre todo si hay antecedentes familiares o personales de procesos trombóticos.
- Antecedentes de enfermedades endocrinas: Las patologías endocrinas más frecuentes suelen ser el síndrome del ovario poliquístico, los niveles elevados de la hormona prolactina, la diabetes mal controlada y los trastornos tiroideos. Los abortos de repetición pueden estar relacionada con algunos problemas médicos. Estos incluyen niveles anormales de azúcar en la sangre (Diabetes), un funcionamiento excesivo o reducido de la glándula tiroides (hiper- hipotiroidismo) o niveles elevados de la hormona prolactina (Hiperprolactinoma).
- Factores inmunológicos: Algunas enfermedades autoinmunes pueden aumentar el riesgo de aborto. Por ello es importante el control de cualquier enfermedad de base antes de planear una gestación. En algunos casos pueden aparecer factores inmunológicos que provoquen el rechazo del organismo hacia el embrión en el momento de la implantación, situación que imposibilitaría la correcta evolución del embarazo.
- Factores infecciosos: A través de estudios serológicos en sangre y de cultivos se puede saber qué agente infeccioso es el causante e instaurar el tratamiento correspondiente.
- Alteraciones anatómicas del útero: Las malformaciones uterinas pueden ser fácilmente diagnosticadas con una ecografía vaginal de alta resolución 3D y, si fuera preciso, con técnicas complementarias como histeroscopia, que además nos permite corregir algunas alteraciones anatómicas como un septo uterino. Una cavidad anormal del útero de una mujer puede ser una causa de la pérdida del embarazo. Tener una franja de tejido dentro del útero, denominada tabique, puede hacer que el interior del útero sea demasiado pequeño. Las mujeres que nacen con un tabique pueden tener abortos involuntarios más frecuentes. Los miomas, tumores musculares benignos del útero, son frecuentes.
- Estilo de vida: Drogas como cocaína, marihuana, heroína parece aumentar los abortos espontáneos. Fumar también está relacionado con abortos de repetición. Alcoholismo y toma excesiva de cafeína.
- Edad: Las mujeres de edad avanzada presentan un mayor riesgo de aborto, porque a mayor edad hay una pérdida de la calidad de los óvulos que condiciona una mayor tasa de alteraciones cromosómicas en los embriones, una de las causas más frecuentes de aborto. En la mujer hay evidencia de que la edad altera la calidad de los óvulos, aumentando el riesgo de anomalías genéticas a partir de los 35 años. La edad de hombre, si es mayor de 45 o 50 años, puede jugar a la contra de conseguir un embarazo. No por falta de cantidad de espermatozoide, sino por su calidad. A partir de esta edad la fragmentación del ADN de los espermatozoides es más común y hay más casos de abortos de repetición debidos a esta anomalía.
Es importante valorar a la pareja en conjunto. Se sabe, por ejemplo, que corregir hábitos de vida como el tabaco, el alcohol, o los niveles vitamínicos (ácido fólico, vitamina D) puede ayudar a evitar el aborto y que las gestaciones lleguen a término.
¿Qué estudio se debe realizar en estas parejas?
En el campo de la reproducción asistida hay diferentes pruebas para poder detectar los problemas que dificultan el objetivo de conseguir el embarazo. En los casos en los que los impedimentos radiquen en abortos de repetición, teniendo en cuenta las causas comentadas que los provocan, el equipo médico puede realizar cuatro tipos de pruebas. Con ellas podrán focalizar el problema y, posteriormente, ser más concretos en la personalización del tratamiento para cada caso.
Según explica la Dra. Núria Murcia, “Lo que hacemos habitualmente es realizar algunas pruebas para comprobar si hay algún problema concreto que esté impidiendo el desarrollo embrionario y la evolución del embarazo”.
El estudio debe basarse en investigar los principales factores relacionados con las pérdidas gestacionales recurrentes mediante análisis de sangre o pruebas más invasivas pero sencillas, como una histeroscopia que permita ver el útero por dentro. Esta prueba puede identificar desde pequeños pólipos o tabiques, hasta malformaciones más severas como útero doble, unicorne o bicorne.
Algunas de las pruebas más comunes son:
- Cariotipo: Se trata de una prueba genética que permite examinar el conjunto completo de los cromosomas de una persona. La determinación de los cariotipos en sangre periférica de los dos miembros de la pareja. Los resultados de esta prueba a menudo son sorprendentes, ya que los miembros de la pareja desconocen, hasta recibir los resultados, que sufren alguna alteración. Para detectar estas alteraciones se tienen que ir a buscar de manera concreta, por lo que es una prueba muy esclarecedora cuando se presentan estos problemas.
- Estudio de la cavidad uterina: A través de una ecografía transvaginal en 3D, una histeroscopia o resonancia magnética. El objetivo es descartar posibles problemas físicos o estructurales. Para poder detectar los problemas relacionados con alteraciones en el útero se realizan pruebas de imagen. Las tres más comunes son la histerosalpingografía, la ecografía o la histeroscopia, aunque a veces, en función de los resultados obtenidos, el equipo médico considera necesarias otras pruebas como la resonancia magnética. Con la observación de los resultados obtenidos el equipo médico puede detectar, en caso de haberla, alguna anomalía uterina.
- Factor endocrino: Si se descarta un problema uterino y no se detecta ninguna anomalía a nivel cromosómico, puede que la causa sea de tipo endocrino y que esté relacionada con una disfunción de la glándula tiroides. Los factores endocrinos, inmunológicos y la predisposición a la trombosis son problemas que normalmente se puede desvelar con una analítica completa.
- Test endometrial: Existen tests específicos para valorar la microbiota endometrial, aunque no se recomienda su puesta en práctica de forma sistemática, sólo en casos determinados.
- Estudio de trombofilias: Es muy importante la valoración del síndrome antofosfolípido que hemos mencionado antes. Se puede valorar ampliar el estudio de la coagulación según los antecedentes personales o familiares de trombosis o tromboembolias venosas.
- Seminograma: Si tu pareja es masculina, es posible que recomienden realizar un estudio del semen o seminograma, que permite observar la morfología y movilidad del esperma y cuantificar su concentración.
- FISH de espermatozoides y test de fragmentación del DNA: La primera es una técnica que permite analizar el contenido cromosómico de los espermatozoides. En caso que el ADN del esperma tiende a fragmentarse, podría ser el motivo de los abortos de repetición. El principal factor masculino que hemos comentado, la fragmentación del ADN espermático se puede analizar aplicando una prueba denominada Comet Test. En caso de encontrar una fragmentación de doble cadena elevada se puede realizar una técnica llamada Fertile Microfluidos que se usa para seleccionar espermatozoides que no la tengan. El FISH en los espermatozoides, permite analizar el material genético de la célula. En ocasiones, también se puede realizar una biopsia testicular para llevar a cabo un estudio de meiosis, un proceso de división de las células reproductoras, aislando así las que contienen alteraciones.
¿Cuál es el tratamiento?
Los avances en las técnicas de reproducción asistida ofrecen una amplia variedad de opciones para intentar solucionar estas dificultades, pero para saber como abordarlo hay que realizar un buen diagnóstico. El equipo médico, tras analizar los resultados de las pruebas, podrá orientarte para saber cuál es la opción más idónea para intentar conseguir el embarazo.
Después de analizar los resultados obtenidos de las pruebas, ellos serán los que recomendarán el tratamiento a seguir más apropiado para cada paciente. Después de analizar los resultados obtenidos de las pruebas, ellos serán los que recomendarán el tratamiento a seguir más apropiado para cada paciente.
El método de elección para resolver algunas de las anomalías uterinas es mediante histeroscopia. Se utiliza una cámara con luz muy pequeña que se introduce por el canal del cuello del útero. Se distiende la cavidad con suero a presión controlada y mediante pinzas y electrodos de energía se pueden reparar tabiques, adherencias por cicatrices, pólipos y miomas que pueden ser causa de aborto.
En CIRH estudian cada caso de manera personalizada, por lo que es muy difícil fijar un tratamiento de antemano, sin saber los detalles de cada situación. Siempre ponen a la disposición de la paciente a un equipo multidisciplinar (endocrinólogos, ginecólogos, andrólogos y psicólogos), para poder analizar en profundidad cada caso.
Nuestras pacientes, en caso de necesitarlo, siempre pueden contar con el servicio de apoyo psicológico de la clínica y, en los casos en los que se sufran abortos de repetición, esta ayuda es muy útil para conseguir reducir el estrés de los padres. La gestión emocional de conseguir el embarazo y ver como de manera reiterada se interrumpe antes de finalizar puede ser una tarea complicada.
Para intentar tratar los casos aborto de repetición hay diferentes tratamientos que pueden ayudar a conseguir un embarazo evolutivo que finalice en el nacimiento del bebé. En función de los resultados obtenidos el equipo médico propone una opción u otra.
Algunas opciones de tratamiento son:
- Tratamiento hormonal: Para los casos en los que la causa sea alguna alteración hormonal se inicia un tratamiento específico para corregirlas. Puede ser suficiente con un tratamiento para compensar un desajuste hormonal, que puede provocar obesidad materna, síndrome de ovarios poliquísticos o los niveles alterados de hormonas tiroideas o de glucosa.
- Histeroscopia quirúrgica: Cuando la alteración se focaliza en el endometrio, una histeroscopia quirúrgica puede ayudar a descubrir y solucionar el problema. Con este procedimiento clínico el equipo médico puede estudiar las funciones y la forma del endometrio visualizando el cuello uterino, su interior y las aberturas de las trompas de Falopio. Si hay algún pólipo o adherencias se pueden resolver.
- Tratamiento con heparina: Otra opción puede ser el tratamiento con heparina, un anticoagulante que puede ayudar a minimizar los efectos provocados por la presencia de alteraciones en algunos factores de la coagulación. Cuando el problema es una trombofilia o una enfermedad autoinmune te puede indicar tu ginecólogo un tratamiento con aspirina a bajas dosis o con heparina, siempre bajo supervisión médica por los efectos secundarios que pueden producir (hemorragias).
- Diagnóstico genético preimplantacional (DGP): Se aconseja en caso de recurrir a un tratamiento de reproducción. Esta técnica permite realizar un estudio del embrión para detectar si presenta alguna anomalía o alteración cromosómica. Por último, el diagnóstico genético preimplantacional de los embriones es un estudio que se realiza a los embriones en la fase de blastocisto (5 días de evolución), dependiendo de calidad y cantidad embrionaria, con la intención de estudiar su material genético. Con una biopsia de cada uno de los embriones se pueden detectar enfermedades genéticas, teniendo la posibilidad de seleccionar los embriones sanos para realizar la posterior transferencia.
- Intervención quirúrgica: En el caso de la incompetencia del cuello del útero, en algunos casos se puede intentar una pequeña intervención quirúrgica (cerclaje) consistente en dar un punto de sutura en el cuello del útero para evitar que pueda dilatarse.
Es importante recordar que, incluso después de haber tenido 3 abortos espontáneos, una mujer tiene de un 60 % a un 80 % de posibilidades de tener un niño sano. Tres cuartas partes de las mujeres que sufren abortos espontáneos recurrentes llegan a tener embarazos normales sin requerir ningún tipo de tratamiento.
Si bien, como hemos dicho antes, los abortos de repetición pueden tener consecuencias para la madre, tanto médicas como emocionales, también pueden tenerlas para el feto. Las pérdidas recurrentes pueden deberse a alteraciones cromosómicas que dan lugar a un embrión no viable. En cualquier caso, para evitar riesgos tanto para la madre como para el feto, es crucial hacer un estudio médico completo de la pareja. Este estudio incluye pruebas genéticas, análisis hormonales e inmunológicos y pruebas de imagen.
Los abortos espontáneos recurrentes pueden suponer una situación muy dura para la madre, generando ansiedad y/o depresión.