La viabilidad fetal fuera del útero es un tema complejo que involucra aspectos médicos, éticos y legales. A partir de la semana 22 de gestación, las interrupciones del embarazo no deberían llamarse aborto sino "destrucción de un feto viable", según José Manuel Bajo Arenas, presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
La SEGO ha presentado un documento elaborado por su comisión de bioética para mostrar su postura frente al aborto, "ante la alarma social manifestada en los últimos meses". Sin embargo, el concepto jurídico de aborto "es más amplio".
En este sentido, han añadido que para ellos existen muy pocos casos en los que se deba interrumpir una gestación más allá del límite de la viabilidad fetal. El primero, en caso de peligro para la salud física y psíquica de la madre, se solucionaría induciendo el parto. En cuanto a las malformaciones graves del feto, supuesto contemplado en la ley actual que permite la interrupción del embarazo hasta la semana 22, la SEGO asegura que, "hoy en día se detectan dos tercios de los casos incompatibles con la vida antes de ese límite".
Para evitar abortos 'tardíos' en estos casos, proponen mejorar el diagnóstico prenatal, especialmente "la ecografía de la semana 20" (en la que se han de detectar), según ha explicado Rosa Savater, especialista de la sociedad.
"Nosotros también estamos de acuerdo con ese límite, pero no a toda costa". "Con los esfuerzos adecuados -apunta el presidente- se podría mejorar [el diagnóstico prenatal], así que no habría tantos casos [en los que realizar un aborto]".
"Triturar un feto con una túrmix hasta hacerlo papilla no se puede considerar aborto", afirma.
El 90% de las interrupciones del embarazo que se hacen España se practica dentro de las primeras 12 semanas.
Para Francisca García Gallego, vicepresidenta y portavoz de esta asociación, la cuestión está clara: "Han abierto el debate de la viabilidad fetal", que es donde está el quid de la cuestión.
En lo que todas las partes de debate coinciden es en la necesidad de reducir lo máximo posible el número de embarazos no deseados, drama que afecta principalmente a las jóvenes. El 98% de las chicas entre 15 y 19 años no buscaban la gestación y más de la mitad la interrumpen.
José Manuel Bajo Arenas ha aclarado que la intención de la sociedad que él preside no es "cambiar la ley", a pesar de la disparidad de conceptos que denuncia y la necesidad de "acompasarlos". "Sólo hablamos a partir de la semana 22 [supuesto despenalizado en nuestro país en caso de peligro de la salud de la madre]. Antes de eso, creemos que está fuera de nuestro papel".
El presidente no ha querido entrar en valoraciones de la propuesta de varias organizaciones y sociedades de crear una 'ley de plazos'. Asimismo, ha restado importancia a la cuestión de los diagnósticos tardíos de las malformaciones.
En este sentido, han pedido al ministro de Sanidad, Bernat Soria, que "no tire la piedra y esconda la mano" sobre la supuesta conducta irregular de algunos profesionales, acogiéndose a la objección de conciencia para no practicar abortos en la sanidad pública y realizándolos luego en centros privados.
Interrupción Voluntaria del Embarazo - IVE - aspectos médicos, éticos, legales y dechos humanos
Reducción Embrionaria
La reducción de embriones, también denominada embriorreducción fetal, consiste en la interrupción del desarrollo de uno o más fetos durante el transcurso de una gestación múltiple.
Tomar esta decisión es muy difícil para los futuros padres, sobre todo para aquellos que han conseguido el embarazo gracias a un tratamiento de fertilidad y después de muchos años intentándolo.
Sin embargo, es necesario escuchar todas las recomendaciones del ginecólogo para que el embarazo pueda evolucionar favorablemente y que puedan nacer uno o dos bebés sanos.
También es recomendable pedir una segunda opinión a otro médico o asistencia psicológica para que los padres puedan asegurarse de que están tomando la decisión adecuada.
Indicaciones
Habitualmente, la reducción embrionaria se hace cuando la mujer se queda embarazada de trillizos, cuatrillizos o incluso más embriones. No obstante, si el ginecólogo considera que se trata de un embarazo de riesgo, también puede ser recomendable hacerla en un embarazo gemelar.
Los embarazos gemelares o de trillizos suelen tener un buen pronóstico si la madre goza de buena salud. Por tanto, la reducción embrionaria será recomendada ante un embarazo de cuatrillizos principalmente. En todos los casos, el número de embriones será reducido a dos.
Los riesgos de un embarazo múltiple que implican la necesidad de hacer una reducción embrionaria son los siguientes:
- Retraso de crecimiento intrauterino.
- Muerte fetal intrauterina.
- Parto prematuro.
- Complicaciones cardiovasculares graves.
- Ruptura uterina y hemorragias.
También hay un componente psicológico y económico a la hora de decidir hacer una reducción embrionaria, pues hay familias que no se ven capaces de poder mantener a todos los bebés que nacerían.
Procedimiento
La embriorreducción es una intervención que puede hacerse por vía vaginal o abdominal, aunque ésta última es la más frecuente.
El ginecólogo introduce una aguja a través del abdomen de la mujer hasta llegar al cuerpo del feto que quiere eliminar guiado por ecografía. A continuación, se inyecta una solución de cloruro potásico directamente en el tórax del feto, lo que provoca la detención de su actividad cardíaca inmediatamente.
Esta intervención es muy similar a la amniocentesis y suele realizarse con anestesia local.
A los días o semanas de la reducción embrionaria, el feto o fetos que han sido eliminados serán reabsorbidos por los tejidos del útero.
¿Cuándo hacer la embriorreducción?
La reducción de embriones suele hacerse entre las semanas 10 y 13 de embarazo, después de la primera ecografía.
En esta ecografía de control en el embarazo es posible observar ciertos aspectos por los cuales estaría indicada la reducción embrionaria. Algunos de los posibles motivos para ello son los siguientes:
- Existe la posibilidad de que los embriones se autorreduzcan de forma natural durante el primer trimestre de embarazo.
- En la ecografía de las 12 semanas es posible medir ciertas características fetales, como el pliegue nucal, la frecuencia cardíaca o la medida cráneo-caudal que puedan indicar signos de sufrimiento fetal. También es posible detectar malformaciones fetales.
- En este tiempo, existe la posibilidad de hacer un test prenatal no invasivo que aporte más información sobre los fetos.
- Es necesario determinar si se trata de un embarazo monocigítico o bicigótico y, a su vez, saber si los fetos comparten o no placenta.
Gracias a la evaluación de todos estos factores, el ginecólogo puede tomar la mejor decisión sobre qué feto o fetos deben eliminarse para no comprometer la viabilidad del resto.
Tipos de Reducción Embrionaria
En función de cómo se elige al feto o fetos que van a eliminarse, existen los siguientes tipos de reducción embrionaria:
- Reducción selectiva: cuando hay evidencias de que uno de los fetos está menos desarrollado o presenta defectos congénitos. Evidentemente, éste será el feto elegido para detener su desarrollo.
- Reducción no selectiva: si no hay ninguno de los signos comentados anteriormente, el ginecólogo elegirá al feto que se encuentre en una posición más accesible para introducir la aguja.
Posibles riesgos de la embriorreducción
La reducción embrionaria aumenta la probabilidad de supervivencia del resto de fetos, pues les permite desarrollarse mejor y poder llegar a término sin problemas.
A pesar de ello, la técnica no está exenta de riesgos. Los comentamos a continuación:
- Aborto espontáneo en el 6-7% de los casos.
- Parto pretérmino en el 75% de los casos.
- Infección ovular o intraamniótica.
- Hemorragias.
- Consecuencias psicológicas.
Los riesgos asociados a la reducción embrionaria serán mayores cuanto más elevado sea el número de embriones a reducir y cuanto más avanzada esté la gestación.
Trasplante de Útero
Un equipo dirigido por el profesor Mats Brännström, especialista de ginecología y obstetricia de la universidad de Gotemburgo, logró que una mujer diera a luz en septiembre a un niño sano tras un trasplante de útero. La mujer dio a luz en septiembre un niño con buena salud que pesaba 1,775 kilo, al cabo de 31 semanas de embarazo.
El logro ofrece esperanzas a las mujeres que no pueden tener hijos por haber nacido sin útero, tener una malformación o haber sufrido una ablación del útero debido a un cáncer o a una hemorragia en un embarazo anterior. El útero trasplantado provenía de una mujer de 61 años, menopáusica desde hacía siete años cuando fue operada.
Este "éxito se basa en más de diez años de investigaciones intensivas con animales y de entrenamiento quirúrgico de nuestro equipo y crea la posibilidad de tratar a buen número de mujeres jóvenes en el mundo que sufren de infertilidad uterina", explica en la revista el profesor Brännström.
La mujer tratada, que tenía intactos los ovarios, era capaz de producir óvulos que fueron fecundados por las técnicas de fecundación in vitro (FIV) antes del trasplante. Lo cual permitió disponer de once embriones congelados.
El crecimiento del feto y la irrigación sanguinea vía las arterias uterinas y el cordón umbilical fueron normales las 31 primeras semanas del embarazo.
La mamá es una de las nueve mujeres suecas que aceptaron un trasplante de útero de donantes vivas en 2013. Como siete de ellas, presentaba le síndrome MRKH, que conduce a la ausencia, total o parcial de vagina y útero, una circunstancia que afecta a una de cada 5.000 mujeres al nacer.
Antes de esta proeza médica se habían llevado a cabo otros intentos de trasplantes con úteros de donantes vivas o no, pero fracasaron. La primera vez, en Arabia Saudí en el año 2000, fracasó al cabo de tres meses por necrosis del útero de la paciente.
Urgencias Obstétricas
Tradicionalmente, el embarazo es considerado un evento fisiológico. Sin embargo, cerca de un 20% de las embarazadas desarrolla patologías obstétricas que se asocian a mortalidad materna y perinatal.
A nivel mundial, cada año medio millón de mujeres fallece durante el embarazo y parto debido a estas complicaciones. Desafortunadamente, un número significativo de las urgencias obstétricas ocurre en pacientes sin factores de riesgo, por lo que la prevención, identificación precoz e intervención a tiempo de estos eventos juegan un rol fundamental para contrarrestar un resultado perinatal adverso.
Es importante recordar que Chile tiene hoy indicadores de salud materna y perinatal que le permiten compararse a los países más desarrollados del mundo.
Buena parte de los progresos alcanzados se han relacionado con la existencia de fichas clínicas, el registro de las acciones médicas, la posibilidad de derivar pacientes de centros de menor complejidad a centros de mayor complejidad, y la implementación de medidas específicas como la administración de corticoides prenatales a la madre para la reducción de los riesgos inherentes a la prematurez, o el uso de surfactante en los recién nacidos prematuros extremos.
Tales progresos han ido de la mano con la institucionalización de los partos, la medicalización a veces excesiva de un proceso eminentemente fisiológico, y el aumento del número de operaciones cesáreas con el incremento de costos y riesgos que esto significa para madres y recién nacidos. Estos problemas representan parte de los desafíos que la obstetricia moderna hoy enfrenta.
Hemorragia del primer trimestre del embarazo
El sangrado genital es un motivo de consulta frecuente durante toda la gestación. Su origen es generalmente materno y no fetal. El diagnóstico es inicialmente clínico y provisorio, basado en la edad gestacional y en las características del sangrado (cuantía, dolor asociado, características del dolor). El laboratorio y la ultrasonografía permiten confirmar o modificar el diagnóstico inicial.
El 20 a 40% de las mujeres embarazadas sangra en el primer trimestre. De hecho, aproximadamente un 30% de los embarazos se pierde en el primer trimestre. El diagnóstico diferencial del sangrado en el primer trimestre debe incluir variedades de aborto (amenaza de aborto, aborto incompleto o completo, aborto retenido, aborto inevitable), embarazo ectópico y enfermedad del trofoblasto. Sin embargo, la evaluación de la paciente permitirá también descartar otras causas más infrecuentes (hemorragia de la implantación, hemorragia cervical o vaginal).
Las pacientes que se presentan con hemorragia del primer trimestre de la gestación tienen una anamnesis próxima común: amenorrea, sangrado genital y dolor abdominal. La anamnesis remota puede aportar antecedentes que apoyen el diagnóstico de una causa u otra, y el examen físico general y segmentario ayudarán a establecer una presunción diagnóstica, que se verificará muchas veces a través del examen ginecológico (1).
Este examen se practica en posición de litotomía y aporta gran información:
- El dolor en la línea media es más propio de las variedades de aborto.
- El dolor lateral en el hemiabdomen inferior es más frecuente en los embarazos ectópicos.
- La especuloscopia permite descartar las causas vaginales y cervicales.
- La visualización de un saco gestacional en un cuello uterino dilatado permite diagnosticar aborto inevitable.
- El tamaño uterino se relaciona con la amenorrea. El útero se puede palpar a través del abdomen, sobre la sínfisis del pubis, desde alrededor de las 12 semanas de amenorrea.
La ultrasonografía (US) y la cuantificación de subunidad beta de hormona gonadotrofina coriónica humana (beta-hGC) permiten en la mayoría de los casos, y cuando la anamnesis y el examen físico no han sido suficientes, reducir el espectro diagnóstico y establecer la causa. La ultrasonografía es, hoy en día, el examen fundamental en el diagnóstico de la hemorragia del primer trimestre. Cuando se trata de gestaciones menores de 6 semanas de amenorrea, su correlación con los niveles de gonadotrofina coriónica humana es fundamental.
Es importante mencionar aquí dos diagnósticos diferenciales infrecuentes: uno es el sangrado atribuible a la pérdida precoz de uno de los gemelos en un embarazo múltiple (“vanishing twin”), generalmente producto de un embarazo que resulta de fertilización asistida (2). Las pacientes Rh negativas deben ser vacunadas con inmunoglobulina anti D para evitar los riesgos de sensibilización. El manejo del embarazo ectópico es quirúrgico cuando está complicado y, en caso contrario, puede evaluarse su tratamiento médico.
El embarazo intrauterino, entre las 7 y 11 semanas de gestación, con actividad cardíaca embrionaria, tiene una posibilidad de 90% o más de seguir adelante, de modo que su manejo es expectante (3, 4). El reposo es parte de las prescripciones habituales en estos casos, a pesar de que no existe evidencia de que modifique el pronóstico.
En los casos de aborto incompleto o aborto inevitable, con el cuello uterino dilatado, el tratamiento en general es el legrado uterino, si bien en la actualidad, y con la disponibilidad de ultrasonografía, puede en ocasiones permitirse el manejo expectante y la resolución espontánea. En los abortos retenidos el manejo puede ser expectante o medico-quirúrgico dependiendo fundamentalmente de la edad gestacional al momento del diagnóstico.
Numerosos estudios consistentemente muestran una asociación entre hemorragia del primer trimestre y resultado perinatal adverso (aborto, parto prematuro, rotura prematura de membranas y restricción del crecimiento intrauterino), razón por la cual es conveniente seguir a estas pacientes en una unidad de alto riesgo obstétrico (5-7).
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
En el segundo y tercer trimestre de la gestación, la hemorragia genital es menos frecuente que durante el primer trimestre (4 a 5% de los embarazos). Las causas más frecuentes de sangrado en estos trimestres corresponde a:
- Pérdida asociada a incompetencia cervical o trabajo de parto prematuro.
- Placenta previa (20%).
- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (30%).
- Rotura uterina (infrecuente).
- Vasa previa (raro).
Evaluación inicial
Lo primero es determinar la magnitud del sangrado y considerar su asociación a dolor. La ausencia de dolor sugiere incompetencia cervical en embarazos menores de 24 semanas de gestación, o la posibilidad de una lesión vaginal o cervical (pólipos, infecciones, cáncer). El sangrado genital abundante asociado a dolor intenso sugiere un desprendimiento placentario.
La auscultación de los LCF por Doppler o su detección por ultrasonido es fundamental en la toma de decisiones. La ultrasonografia permite el diagnóstico de la localización placentaria y a veces, infrecuentemente, la visualización de hematomas retroplacentarios compatibles con el diagnóstico de desprendimiento. En la actualidad se ha agregado al examen ultrasonográfico la evaluación del cuello uterino a través del ultrasonido transvaginal.
En el caso de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, suelen existir factores de riesgo como desprendimiento placentario en un embarazo previo, tabaquismo, uso de cocaína, hipertensión y rotura prematura de membranas.
Debe recordarse que la magnitud del sangrado vaginal o la ultrasonografia normal no son indicadores confiables de la severidad del desprendimiento o de la hemorragia, porque la sangre puede estar contenida en la regiòn retroplacentaria.
La rotura uterina y la rotura de vasa previa son causas infrecuentes y ocurren durante el trabajo de parto, más que en el anteparto. Ambas son emergencias que pueden llevar a la muerte fetal, y la primera de ellas a la muerte materna (8).
Manejo
Depende de la edad gestacional, de la causa del sangrado, de la severidad de la hemorragia y del estado fetal.
Placenta previa
La mortalidad materna es menor del 1% en países desarrollados, pero es más alta en países subdesarrollados, donde son frecuentes la lejanía a centros de mayor complejidad, donde faltan recursos y donde existe prevalencia elevada de anemia materna. La morbilidad y mortalidad neonatal está relacionada fundamentalmente con la prematurez asociada a la resolución del embarazo en pacientes con sangrado excesivo antes del término de la gestación.
El acretismo placentario complica al 1 a 5% de los embarazos con placenta previa y útero sin cicatriz previa. La presencia adicional de cesárea anterior aumenta el riesgo de acretismo y de histerectomía durante el parto. La recurrencia de placenta previa es 4 a 8% (10, 11).
En pacientes con placenta previa diagnosticada por ultrasonografía y que han permanecido asintomáticas se recomienda evitar la vida sexual y el examen ginecológico durante la segunda mitad de la gestación, así como reducir la actividad física que puede asociarse a aumento de contracciones uterinas y éstas, a sangrado genital. No existe, sin embargo, evidencia disponible para estas recomendaciones. Tampoco existe evidencia de los beneficios de hospitalizaciones prolongadas antes del parto. Estudios observacionales sugieren que mujeres con placenta previa que no han sangrado durante el embarazo tienen bajo riesgo de necesitar una operación cesárea de urgencia (12, 13).
Un sangrado activo en una paciente con placenta previa constituye una emergencia obstétrica absoluta. En pacientes trasladadas a centros de mayor complejidad se han utilizado incluso los pantalones anti- shock para mantener la estabilidad hemodinámica (14).
Manejo de la placenta previa
- Vía venosa permeable y administración de cristaloides. En pacientes con sangrado activo es prudente instalar dos vías venosas. Debe asegurarse un débito urinario cercano a 30mL/hr.
- Clasificación grupo y Rh, y anticuerpos.
- Perfil de coagulación
- Monitorización hemodinámica materna
- Transfusión cuando las pérdidas exceden el 30% del volumen sanguíneo o cuando la hemoglobina es menor de 10g/ dL, o cuando una paciente hipotensa no responde a 2 Lt de cristaloides.
Un sangrado importante no impide un manejo conservador. De hecho, al menos la mitad de las pacientes cuyo episodio inicial de sangrado fue mayor de 500mL no requiere resolución inmediata del embarazo.
| Producto Sanguíneo | Efectos |
|---|---|
| Glóbulos Rojos Empaquetados | Aumenta la capacidad de transporte de oxígeno |
| Plasma Fresco Congelado | Proporciona factores de coagulación |
| Plaquetas | Ayuda a la coagulación sanguínea |