La idea, muy extendida en la sociedad, de la tartamudez como un problema irreversible y el temor de los padres frente a la posibilidad de tener un “hijo tartamudo” que comprometa completamente su futuro, se basa en la falta de una adecuada intervención temprana. Este artículo aborda el desarrollo teórico-clínico en pacientes con disfluencia, centrándose en la detección temprana y prevención de este trastorno en los primeros cuatro años de vida, un período crucial donde una intervención adecuada puede llevar a la recuperación completa de la fluidez.
La disfluencia o tartamudez es un trastorno que afecta al aparato motor del habla y altera la fluidez. La modificación en la fluidez puede ser muy variada: bloqueos, repeticiones, vacilaciones, etc. y específica de cada paciente. Actualmente la disfluencia se aborda desde una estratègia interdisciplinaria de fonoaudiología y psicología, que se define en función de la modalidad específica de cada paciente.
Intervención Temprana: Un Cambio de Paradigma
Hace pocos años que se viene trabajando con niños tan pequeños, ya que anteriormente se considerava oportuno iniciar un tratamiento a partir de los cinco o seis años cuando el lenguaje se había estructurado de una manera más estable. Por ese motivo los profesionales aconsejaban a los padres”esperar”. En esa espera se estructuraba el lenguaje pero también se fijaba de forma más permanente la disfluencia y resultava muy difícil su recuperación.
Factores Etiológicos de la Tartamudez
La tartamudez se ha trabajado desde distintos puntos de vista. Factores neurológicos, emocionales, cognitivos y lingüísticos fueron considerados en su etiología. En la actualidad se comprende el fenómeno y se evalúa la eficacia del tratamiento teniendo en cuenta una mirada que pueda integrar los distintos niveles involucrados en el problema. Específicamente desde el psicoanálisis, que es la perspectiva teórica que da fundamento a esta investigación, se afirmaron distintas variables como eje del problema.
Se ha considerado como un síntoma asociado a los trastornos obsesivos, ligado a la excitación de la zona anal. En este sentido puede ser que a veces se presenten problemas de retención fecal, pero no se da de una manera excluyente, ya que puede haber excitación de otras zonas erógenas. También se lo ha trabajado como un síntoma, en el sentido de creer que hay algún sentido que no puede ser dicho y traba el fluir de la palabra. Asociado con esto se ha pensado en un sentido traumático. En esta perspectiva se liga la tartamudez a una escena traumática, que por el monto de excitación excesivo, el sujeto se ha visto desbordado y ha quedado un resto de excitación en el habla. Se intentará entonces develar ese sentido oculto, buscando el traumatismo. Veremos luego que no necesariamente nos encontramos frente a un traumatismo específico en la aparición y desarrollo de la disfluencia.
Se ha planteado, también, desde el punto de vista de un problema psicosomático, en la perspectiva de pensar el afecto desligado y generando consecuencias en el cuerpo. Se trabaja entonces, intentando que el sujeto ligue esa energía que aparece cuando habla, a sus emociones. Con frecuencia se sostiene que esas emociones son “negativas”: cabreo, miedo, enfado y por ello no se les da espacio psíquico y se sofocan. Como veremos posteriormente, existe una dificultad respecto del afecto, que compromete su modo de elaboración general y no solamente de afectos negativos.
Modelos Teóricos Contemporáneos
Los desarrollos del psicoanálisis contemporáneo de las últimas cuatro décadas, fundamentalmente los Trabajos de André Green (1986), Cornelius Castoriadis (1989), Piera Aulagnier (1988) y Jean Laplanche (1985), generan la posibilidad de pensar los problemas planteados con un modelo de integración de los distintos niveles de estructuración del aparato psíquico. Se trata de un modelo que no propone una mirada homogénea de los procesos psíquicos, buscando la variable única que lo explique. Se intenta mantener la complejidad de los niveles que intervienen, conociendo sus modalidades y articulando su funcionamiento. Es este el punto de vista de un modelo que sostiene la heterogeneidad de los procesos que lo constituyen.
Pensar en función de un modelo basado en la heterogeneidad, nos permite tomar algunas de las variables anteriormente mencionadas: la excitación de las zonas erógenas, el funcionamiento del afecto, la inervación somática, las modalidades de las defensas, pero integradas en los procesos de constitución del aparato psíquico y elaborar el modo particular de funcionamiento que se presenta en la disfluencia. A medida que se avanza en el trabajo clínico con estos pacientes, se hace cada vez más clara, la dificultad para encontrar ejes que agrupen la diversidad de modalidades que aparecen: niños con mayores o menores recursos de simbolización, procesos de separación más o menos exitosos, historias infantiles sin traumatismes específicos.
Objetivos de la Investigación
El objetivo general de esta investigación es ordenar los ejes conceptuales, a partir de los modelos teóricos actuales y de la experiencia clínica desarrollada, para elaborar una perspectiva teórico-clínica que permita comprender la disfluencia en su especificidad pero, también, que tenga en cuenta las modalidades heterogéneas de su funcionamiento. Poder comprender por qué la fluidez del habla se altera implica hacer un diagnóstico preciso de los modos de funcionamiento del aparato psíquico y las formas de intercambio y relación entre los sistemes que lo componen, sin buscar el “tesoro escondido”: esa variable única que nos explique todo de manera homogénea. Muchas veces escuchamos en el consultorio padres muy angustiados buscando y evitando “la situación traumática”, como consecuencia de la intervención de algún profesional. Y la situación traumática es infinita, todo es potencialmente traumático cuando estamos frente a un niño cuyas modalidades representativas no le resultan suficientes para elaborar los montos de excitación propios de la vida infantil. En ese sentido, el nacimiento de un hermano o un viaje o cualquier cosa puede producir o incrementar la tensión en el habla.
Teniendo presente el objetivo general antes mencionado, se ha recortado el objeto específico, en función de la edad de los niños: entre dos y cuatro años, y se ha recortado la muestra para profundizar las variables en juego, sin tener en cuenta en este momento un criterio de generalización. Se trabajará entonces el material descriptivo correspondiente a tres niños pequeños, con la finalidad de comparar procesos, elaborar variables conceptuales y reflexionar sobre las condiciones específicas en que la disfluencia se constituye. Para contextualizar este proceso de investigación cabe explicitar que se trata de un diseño descriptivo de tipo intensivo. Por lo cual los resultados no son generalitzables estadísticamente.
Se pretende que los resultados tengan un valor heurístico y que permitan pensar una problemática compleja, poco estudiada en niños pequeños. La investigación se basa en material obtenido de un proceso diagnóstico, que contó en todos los casos de seis entrevistas clínicas no dirigidas: una de inicio y una de cierre con los padres y cuatro entrevistas de juego con los niños. Se tomaron para la evaluación dos entrevistes de juego para cada niño y el reporte verbal de los padres de las entrevistas clínicas. El material se fragmentó en función de las necesidades del recorte de objeto.
La muestra la integraron tres niños de dos, tres y cuatro años, que no presentaban ningún cuadro neurológico o genético, como variable que pudiera alterar los resultados. El hecho de tomar solamente varones en la muestra, se debe a que la disfluencia se presenta en una proporción de 4 a 1, en varones en comparación con mujeres. Por ese motivo priorizamos el estudio en los niños y dejamos de lado la variable ligada al sexo. Los niños pertenecían a familias de clase media de la ciudad de Buenos Aires (Argentina) y su cinturón periurbano. La fuente de producción de datos es de tipo directa, ya que los diagnósticos fueron tomados por el propio investigador. Para el análisis de los datos, se tomaron ejes teóricos derivados de la teoría psicoanalítica dentro de la corriente que hemos mencionado anteriorment del Psicoanálisis Contemporáneo. La perspectiva teórica general se desarrollará en el marco teórico y posteriormente de manera específica se seleccionaran ejes teóricos para elaborar las variables que nos permitan trabajar con el material de observación.
La Relación Cuerpo-Psique
La disfluencia pone en el centro del debate teórico la relación cuerpo-psique y genera que los distintos profesionales de la salud se ubiquen afirmando la causalidad en uno de los lados de la relación. A nivel descriptivo la disfluencia se presenta como un incremento de tensión en el aparato motor del habla, que produce la interrupción de la fluidez y se manifiesta con distintas modalidades: bloqueos (tensión prefonatoria, repeticiones) de sílaba o palabra, prolongaciones de vocal o consonante, etc. Ahora bien, esta tensión disruptiva es psíquica. Y es aquí donde se destaca la íntima articulación de lo psíquico y lo somático. Intimo no implica determinación causal unidireccional, sino lo que en términos de Castoriadis (1993) se denomina co-determinación, en el sentido de pensar que lo psíquico se apoya en lo somático para su constitución, pero una vez autonomizado, se determinan recíprocamente; es decir cada nivel puede potencialmente producir efectos sobre el otro.
Es en este punto que se articula la propuesta de Green (1996) quien considera que la pulsión -aquello que empuja al cachorro humano a la vida- tiene su raíz en el cuerpo, pero apenas se encuentra con el otro humano, se produce algo novedoso y distinto que es el psiquismo. Propone considerar a la pulsión como matriz del sujeto y dice que “tal como lo indicó Freud, la pulsión es un concepto límite entre lo psíquico y lo somático, lo cual inserta definitivamente a la psique en el cuerpo y además de ser la demanda del cuerpo a la mente, es la exigència de trabajo para que encuentre soluciones que permitan salir de la falta, pidiendo el fin de la tensiones que lo habitan y clamando a gritos una satisfacción” (Green, 2005).
En el encuentro del infante con el pecho de la madre se produce, a partir del estímulo del hambre que impulsa al bebé a actuar (como agitación frente al malestar que tiene), una transformación que es una experiencia completamente novedosa, donde se inscriben las primeras huellas de satisfacción y se liga la necesidad al placer. De esta manera se arma el circuito de funcionamiento del placer-displacer -cuando se incrementa la tensión y se clama por la satisfacción-, se inscriben huellas que son representaciones y se abre la dimensión de lo psíquico. Ese resto de representaciones placenteras que quedan entre la madre y el niño es la emergencia del psiquismo. Frente a otras situaciones de demandas del cuerpo se recurrirá a esas primeras huellas que causaron placer otrora, que generan un placer de tipo alucinatorio cuando se activan, pero que resultan insuficientes, cuando el objeto no acude en su ayuda. Estas huellas mnémicas que devienen de un objeto ubicado por fuera de la psique, constituyen para Freud el representante representación. Es el nivel de las representaciones de cosas inconcientes. Finalmente cuando el lenguaje comienza a operar, en primera instancia a partir de lo que Aulagnier (1988) denominó “violencia de la interpretación”, siendo la madre la primera dadora de sentido de las experiències del infante, se va constituyendo el sistema de representación de palabra.
El aparato psíquico es, según Green (2005), un aparato de representación, un “dispositivo completo que parte del representante psíquico de la pulsión estrechamente ligado al cuerpo, se expande en representacions de cosa o de objeto (inconcientes y concientes), se asocia en lo conciente a representaciones de palabra y por último se une a los representantes de la realidad en el yo, lo que implica una relación con el pensamiento”. Ahora bien, todo este complejo desarrollo que hemos mencionado pretende comprender de qué se trata ese incremento de tensión que habita al aparato motor del habla e interrumpe la fluidez, en el caso de la disfluencia. Esa tensión, como se ha dicho anteriormente es tensión psíquica. Cabe preguntarse entonces, ¿qué pasa en la disfluencia que esa tensión psíquica no se resuelve en los sistemas de representación del aparato psíquico y se descarga en el cuerpo?
El Concepto de Límite
Para poder acercarnos a recortar cada vez más el problema será necesario desarrollar el concepto de límite, elaborado por Green, el cual nos permitirá articular los procesos intrapsíquicos (funcionamiento de la representación y el afecto) con los procesos ligados a lo intersubjetivo (el Otro y las figuras parentales). Este autor convierte un termino muy trabajado, tanto en la psicología como en el psicoanàlisis de niños, en concepto. Considera que es necesario profundizar en el modo de producción, características y estructura de las fronteras o límites. Con un límite que marca la frontera interna, que se estructura a partir del proceso de represión primaria (Bleichmar, 1987; Laplanche, 1988), que separa los terrenos (como sistemas de funcionamiento diferenciados) del inconciente y lo preconciente-conciente.
El abordaje más tradicional de los límites se realizó a partir de las conceptualizaciones ligadas a la separación del niño de sus figuras parentales. Este es el nivel intersubjetivo. En este nivel se hace necesario pensar processos ligados a la presencia-ausencia, distancia, falta del otro. En el establecimiento de esta frontera son fundamentales los recursos dados por las figuras parentales en las vicisitudes de Complejo de Edipo, para que el límite se constituya y se mantenga. La producción de ese límite implica paralelamente la producción de un límite interno, en este caso el nivel intrapsíquico. En los procesos anteriormente mencionados quedan productos psíquicos que pasaran a formar las distintas instancias y estructuras internas del sujeto. Los mecanismes básicos de estructuración del aparato psíquico permiten incorporar aspectos del otro, apropiarse de ellos constituyendo el propio yo y separarse del no-yo (procesos de identificación - proyección - negación).
Fundamentalmente el límite interno (“represión primaria”) le debe permitir al niño elaborar una barrera o un freno a las descargas directas de tensión o afecto. Este primer límite separa al inconciente del preconciente- conciente y ofrece un freno representacional a la descarga directa de la pulsión que deviene del inconciente. El yo y el superyó complejizarán en sus características y funciones lo que resulta a ambos lados de la frontera. Los primeros pasos en la constitución del límite se llevan a cabo en el control de la descarga directa ligada al placer de la actividad de las distintas zonas erógenas.
Herencia Emocional
En las familias no solo se comparten rasgos, historias, creencias o enfermedades, sino también, emociones. Las emociones son un legado que llevamos con nosotros desde que nacemos y que, aunque a veces cueste aceptarlo, hemos heredado sin quererlo. En un estudio de la Universidad de Emory en Atlanta (Dias, B. G., & Ressler, K. J. (2014). Parental olfactory experience influences behavior and neural structure in subsequent generations. Nature neuroscience, 17(1), 89-96.), varios investigadores fueron capaces de transmitir a dos generaciones diferentes de ratas el miedo a un determinado olor.
La Epigenética nos ha mostrado en investigaciones recientes que heredamos los cambios genéticos asociados a los traumas que nuestros padres y abuelos experimentaron. Este cambio adaptativo puede ser transmitido a nuestros hijos y nietos, con el fin evolutivo de prepararlos biológicamente para lidiar con traumas similares en el futuro. Este conjunto de habilidades sería útil si actualmente también viviésemos en un país en guerra.
Toma conciencia de tu propia herencia emocional. Habla con tus hijos delicadamente sobre las experiencias traumáticas vividas en tu familia. Sé sincero con ellos sobre lo que has vivido tú y también tu familia antes de que existieras.
La Importancia del Sueño y las Rutinas
Según los expertos, los niños deberían dormir la siesta hasta los cuatro años de edad. La siesta tiene grandes beneficios para los niños y, siempre que se pueda, hay que intentar alargar este proceso lo máximo posible. Para lograr que un niño duerma la siesta durante el mayor tiempo posible es fundamental seguir una rutina, igual que se hace por las noches. Para ello, no debemos olvidar que el niño nos da señales: se frota los ojos, comienza a estar irritable (protesta o llora) o nervioso… entonces es el momento de acostarle.
Conviene llevarle a su cuna o cama y que sea él mismo el que concilie el sueño. Algunos niños lo consiguen mejor si se les lee un cuento o se les pone música suave… pero muchas veces esto son hábitos que se aprenden. Las rutinas permiten que los niños se tranquilicen al conocer lo que va a suceder a continuación. Les aporta seguridad y les relaja para dormir mejor. Las rutinas se deben de poner en marcha desde que el bebé tiene entre 6 u 8 semanas y deben mantenerse estables todo lo posible. Esto significa mantener los horarios los más parecidos posibles. En este sentido, la hora de dormir por la noche no debe variar más de una hora entre el verano y el invierno.
Establecer horarios rígidos, a priori puede parecer esclavo para los padres, sin embargo, está demostrado que funcionan mejor ya que los niños aprenden a dormir mejor y están más relajados durante el día. Los pediatras señalan que la siesta tranquiliza, reduce la hiperactividad y la ansiedad de los bebés y facilita que concilien el sueño por la noche. Hay que tener en cuenta que la necesidad de dormir va cambiando según van creciendo. Un recién nacido puede dormir entre 16 y 20 horas diarias y desde el año y hasta los tres años este número baja a entre 10 y 13 horas. Esto nos debe servir de base para saber si el niño está o no durmiendo lo suficiente.
3 consejos para mejorar y corregir la tartamudez
| Edad | Horas de sueño recomendadas |
|---|---|
| Recién nacido | 16-20 horas |
| 1-3 años | 10-13 horas |