El proceso de parto es un evento fisiológico que culmina con la expulsión del feto desde el útero materno al exterior. Técnicamente, un parto es sinónimo de nacimiento. En los hospitales españoles, el parto es la causa más común de ingreso.
Existen diferentes tipos de parto, clasificados según su desarrollo y necesidades:
- Parto a término: Acontece entre las 37 y las 42 semanas de gestación.
- Parto eutócico: Comienza de manera espontánea, con bajo riesgo desde el inicio hasta el alumbramiento, y progresa adecuadamente.
- Parto de baja intervención.
- Parto inducido.
- Parto instrumentado.
- Parto por cesárea: Se realiza mediante intervención quirúrgica abdominal.
Hablamos de parto normal cuando nos referimos a un parto a término, esto es, a partir de las 37 semanas completas de gestación y hasta las 41semanas y 6 días; que se inicia espontáneamente con una presentación cefálica en vértex y que, tras una evolución fisiológica de la dilatación y el parto, termina con el nacimiento de un recién nacido normal que se adapta adecuadamente a la vida extrauterina y el alumbramiento completo de la placenta y membranas que la acompañan.
En función de la paridad, el número de partos que haya tenido una mujer, hablamos de mujer “nulípara” cuando no ha tenido ningún parto anterior; “primípara”, cuando tiene un parto previo; y “multípara” cuando ha parido dos o más veces.
El trabajo de parto es un proceso fisiológico que se inicia espontáneamente hacia el final del embarazo, al finalizar el cual tendrá lugar el parto.
El embarazo es un estado fisiológico de la mujer, que se define como el periodo de tiempo que va desde la fecundación del óvulo por el espermatozoide hasta el parto.
Fases del Parto
Aunque cada alumbramiento es diferente, desde un punto de vista médico, todos pasan por tres fases: dilatación, expulsivo y alumbramiento.
- Dilatación: Abarca desde el inicio de las contracciones uterinas percibidas como molestas para la gestante hasta que se ha producido la dilatación completa (10 centímetros) del cuello del útero. La dilatación es la fase más larga del parto. En un primer parto puede durar de 8 hasta 12 horas, o incluso más. A lo largo de la fase de dilatación, las contracciones del útero son cada vez más frecuentes y duran más tiempo. Durante esta fase, y como indica su nombre, se produce poco a poco la dilatación del cuello uterino. Al mismo tiempo, la cabeza del feto “entra” en la pelvis (o “se encaja” en términos técnicos) y empieza a descender hacia la vulva, lo cual se define técnicamente como “descenso”.
- Expulsivo: Esta fase abarca desde que se produce la dilatación completa hasta que la cabeza desciende por el canal del parto y tiene lugar el expulsivo. La fase de expulsivo empieza cuando se alcanza la dilatación completa y acaba en el momento en que el feto sale completamente al exterior. Se llama dilatación completa porque en ese momento el cuello del útero se ha dilatado tanto que forma un solo conducto con la vagina. Durante esta fase, es normal que la mujer empiece a notar una necesidad de apretar, muy parecida a la de hacer de vientre. Los pujos de la madre son una ayuda importantísima para ayudar el feto a salir. En un parto normal, el bebé sale mirando hacia la espalda de su madre. Esta fase expulsiva puede durar desde una a dos horas habitualmente, pero si se ha administrado anestesia epidural puede ser más larga. En nulíparas la duración de este periodo suele ser de unos 90-120 minutos, y de 60 minutos en multíparas, sin anestesia epidural, y de una media de 60 minutos más para cada grupo cuando se hace uso de ella.
- Alumbramiento: Va desde la salida completa del cuerpo fetal hasta que se produce la expulsión de la placenta y sus anejos. Aunque es habitual utilizar este término como sinónimo de parto, en medicina esta tercera fase hace alusión, en realidad, a la salida de la placenta. El parto no ha acabado técnicamente hasta que sale la placenta y las membranas ovulares. Una vez vaciado el útero, se ponen en marcha unas señales que hacen que la placenta se desprenda y se expulse. La duración de esta etapa puede llegar hasta los 60 minutos en un alumbramiento fisiológico, con una pérdida sanguínea de hasta 500 ml.
La importancia de esta fase radica en el control de la adecuada evolución de las 3 etapas y el bienestar materno y fetal.
Una vez que la cabeza fetal ha descendido por el canal del parto, choca contra el periné antes de completar su salida al exterior.
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Los profesionales que controlan el parto utilizan para entenderse unos planos imaginarios para saber “a qué altura” está el feto en la pelvis materna. Reciben el nombre de planos de Hodge, y son 4 planos.
La pelvis está dividida en tres estrechos (superior, medio e inferior). Junto a los músculos del suelo pélvico, van a conformar el canal del parto. El bebé entra en la pelvis durante la fase de encajamiento y saldrá por el canal del parto en la fase de expulsivo.
El feto debe atravesar la pelvis de la madre, que forma un canal algo irregular, de pocos centímetros de largo. Este descenso es lento, y por ello tarda unas horas en atravesar. El canal es estrecho y la cabeza pasa, pero de forma justa, por ese canal.
En el primer plano, el feto está entrando en la parte superior de la pelvis. En el cuarto plano, su cabeza está ya saliendo de la pelvis, entre el pubis y el coxis, preparada para salir. Normalmente en la fase de dilatación el feto pasa del primer al tercer plano, y en la siguiente fase ya pasa al cuarto plano.
Dentro de la fase del expulsivo, evidentemente el momento más importante para los padres es la salida de la cabeza. También es el momento más importante para el profesional, que deberá poner la máxima atención para que todo transcurra de la forma más natural posible y, a la vez, de forma controlada.
Es importante que la cabeza del bebé salga lentamente para evitar una descompresión brusca y que se proteja el periné (espacio entre el ano y la vagina materna). Es normal que la mujer sienta la necesidad de empujar muy fuerte en el momento en que sale la cabeza, pero es importante controlar esta fuerza para asegurar que la salida sea lo más suave posible.
En ese momento, la ayuda de un profesional experimentado es fundamental, porque ayuda a la salida lenta de la cabeza y, a continuación, de los hombros, protegiendo en todo momento el periné de la madre.
La protección del periné es muy importante antes de que salga la cabeza fetal por él. Si se considera que el periné no se distiende bien, especialmente en las mujeres para las que es el primer parto (primíparas), en ocasiones se realiza una episiotomía (un pequeño corte) para reducir el riesgo de que se produzca un desgarro. La necesidad de episiotomía es mucho menor si se ha preparado el periné, si el parto y el expulsivo han podido transcurrir con un tiempo adecuado para que el periné se adapte poco a poco.
Una vez finalizada la tercera etapa del parto, o incluso antes de la expulsión de la placenta, se procede a revisar el canal blando del parto, para valuar la presencia de daños perineales. En el segundo parto, estas mujeres con antecedente de desgarro vaginal tienen 3 veces más posibilidades de volver a sufrir un desgarro, y éste aumenta con la severidad del desgarro anterior.
Los mecanismos del parto en vértex son varios, ya que su paso a través de los 3 estrechos de la pelvis no es fácil, debido a la evolución y modificaciones adaptativas de la pelvis de los humanos a la bipedestación. Frecuentemente tiene lugar durante las últimas semanas de gestación o bien al iniciarse el trabajo de parto, esto último más frecuente en multíparas.
Se produce la adaptación del polo cefálico al estrecho superior de la pelvis, frecuentemente de forma oblicua, especialmente oblicua izquierda en su variedad anterior.
Una vez superado el estrecho superior, la cabeza entra en la excavación pelviana, debiendo hacer un giro para dirigir el occipucio al mayor diámetro de la pelvis, que se encuentra en antero posterior, entrando en el estrecho inferior de la pelvis, ayudado de la retropulsión del coxis.
Tras la salida de la cabeza en antero posterior, el feto realiza una rotación externa a posición transversa, de forma que vuelve a su posición previa a la entrada en la pelvis y rota el cuerpo de forma que quedan el diámetro biacromial con el diámetro anteroposterior de la pelvis inferior.
Como se ha comentado en el apartado anterior, uno de los últimos movimientos que realiza la cabeza fetal en su salida hacia el exterior, es la deflexión, que se realiza prácticamente en el mismo momento en que comienzan a salir la frente, nariz y mentón, teniendo esto lugar durante una contracción acompañada de un pujo materno, lo que hace que esta deflexión a menudo ocasione daños y desgarros a nivel perineal o parauretral, si se produce con mucha fuerza.
Técnicas de Protección Perineal
- Hands-on: La matrona coloca una mano sobre el periné, a modo de U con los dedos índice y pulgar, para reducir el traumatismo; la otra mano presiona suavemente la cabeza fetal para controlar la deflexión.
- Protección perineal expectante: La matrona no entra en contacto con el periné ni la cabeza fetal, pero se mantiene alerta para presionar levemente la cabeza si es necesario. Permite un desprendimiento espontáneo de los hombros.
Una revisión Cochrane concluyó que el uso del hands-off frente al hands-on disminuye las tasas de episiotomía, pero no encontró diferencias significativas en el número de mujeres sin desgarros, desgarros de primer o segundo grado, o desgarros de tercer o cuarto grado.
Posiciones Maternas Durante el Parto
La Guía de Práctica Clínica de Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud recomienda alentar a las mujeres a adoptar cualquier posición cómoda durante la dilatación y a movilizarse si lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo.
Las posiciones verticales durante el periodo de expulsivo se asocian a un parto más corto, menores patrones patológicos del registro cardiotocográfico y menor dolor. Sin embargo, también se han asociado a una mayor tasa de desgarros de segundo grado y severos, así como a mayores mujeres con hemorragia postparto (más de 500 ml).
El estudio realizado por Nieuwenhuijze et al concluyó que cuando de la persona proveedora de atención a la maternidad usa un tipo de comunicación dinámica con las parturientas, esto permite una participación más activa en las decisiones sobre las posiciones adoptadas durante el parto. Los profesionales usaron estilos de comunicación abiertos e informativos, así como estilos más cerrados y directivos, según las necesidades de la mujer en cada momento y caso concreto.
De esta misma investigadora principal, Nieuwenhuijze et al, obtenemos un estudio cuyos hallazgos fueron que tener una influencia sobre las posiciones para el parto, haber asistido a clases de preparación al parto, los sentimientos hacia el parto durante el embarazo y el dolor en la segunda etapa del parto, fueron predictores significativos de la sensación de control.
Gizzo et al desarrollaron un estudio de cohortes observacional, teniendo como objetivos comparar, en términos de resultados intraparto, materno / fetal y neonatal, los datos obtenidos de mujeres que estuvieron en posición reclinada más del 50% del trabajo de parto (grupo A) con aquellas que preferían una posición alternativa (posición vertical) (grupo B); así como establecer si existen diferencias entre ambos grupos en términos de tasa de rotación de la cabeza fetal de OP (occípito-posterior) a OA (occípito-anterior).
Las conclusiones de dicha investigación son que las posiciones maternas alternativas pueden influir positivamente en el proceso del trabajo de parto, reduciendo el dolor materno, los partos instrumentados, cesáreas y la tasa de episiotomías.
El parto es un proceso dinámico, un proceso vivo, y no es la posición en si lo que puede facilitarlo; es el movimiento lo que hace que se desarrolle con normalidad. Una mujer con libertad de movimiento, buscará su comodidad y elegirá siempre la mejor posición: aquella en la que sentirá menos dolor y en la que más fácilmente se va a encajar y va a nacer el bebé.
A medida que la cabeza va descendiendo por esos escalones, con el consiguiente avance de la dilatación cervical, las mujeres adoptan instintivamente, diferentes posiciones para facilitar o abrir espacios que el bebé ocupa en ese momento.
Encajamiento del Bebé
En el último trimestre de embarazo, a la futura madre le asaltan muchas dudas y miedos por la cercanía del parto. Entre ellas, destacan las relacionadas con conocer todo sobre el encajamiento del bebé: en qué semana se produce, qué se siente a partir de ese momento, cómo se sabe si está bien colocado… De hecho, este hito en la gestación significa que el peque está preparado para salir en un parto vaginal, sin necesidad, en principio, de cesárea.
¿Cuándo se Encaja el Bebé?
A partir de la semana 28 de embarazo, el bebé comienza a prepararse para su salida al mundo exterior. ¿Cómo? Va descendiendo hacia la parte inferior del abdomen de su madre y se coloca en posición cefálica, es decir, con su cabecita hacia abajo enfocada hacia el cuello del útero.
Por lo general, este movimiento, que se conoce con el nombre de encajamiento del bebé en el canal del parto, ocurre entre las semanas 29 y 32. En las mujeres que esperan su primer hijo, este acomodo se produce antes de la semana 33. En cambio, en el caso de las que ya se han estrenado con la maternidad, puede que esto no suceda hasta bien cercano el momento del parto, por ejemplo, unos días antes.
El bebé puede hacer este descendimiento con su espalda pegada al vientre de la gestante (presentación cefálica anterior) o mirándolo (cefálica posterior). Con ambas posturas, el peque ya está encajado, puesto que la parte más grande de su cabeza ha entrado a la pelvis materna, pero con la cefálica posterior, el tiempo del nacimiento podría alargarse, ya que su cabeza necesitará más espacio para pasar por el canal del parto.
¿Cómo Saber si el Bebé Está Encajado en el Canal de Parto?
Para conocer la posición del bebé en el útero, hay tres maneras de verificarlo:
- Ecografía: A partir de la semana 28 de embarazo, matronas y ginecólogos pueden realizar una exploración abdominal para determinar la estática fetal.
- Maniobras de Leopold: Son cuatro técnicas de palpación para conocer la edad gestacional y la presentación, posición, situación y actitud del feto. La tercera maniobra permite evaluar el grado de encajamiento del bebé.
- Técnicas como el mapeo del vientre (belly mapping): Es posible saber su posición del bebé. Podrás constatar en qué lado está su espalda y si los movimientos que notas son de sus pies o sus manos.
Qué se Siente Cuando el Bebé Está en Posición Cefálica
El bebé ya está encajado, y pronto tendrás síntomas que te alertan de que falta menos para el parto. Pero aún queda tiempo. Por el momento, es importante sentir que el peque ha empezado a encajarse. ¿Y cómo sentirlo? Sufrirás cierto dolor pélvico en determinadas circunstancias o percibirás las pataditas del bebé en lugares distintos hasta ahora.
Además de los modos comentados, hay varias formas de saber si el bebé está encajado. En general, los bebés cambian de postura y se mueven dentro de la bolsa amniótica durante todo el embarazo. Pero a medida que aumentan de tamaño y se acerca el momento del parto suelen colocarse en una posición concreta, que, en un 95% de los casos, es con la cabeza hacia abajo.
Ejercicios y Preparación para el Parto
Si la mujer al empujar produce un estrechamiento del canal del parto, la duración de la fase de expulsivo durante el parto puede aumentar hasta 2 y 3 veces el tiempo medio de esta fase. Es importante enseñar bien como se realizan estos ejercicios de preparación al parto. Los cuales mediante una correcta contracción de los músculos del suelo pélvico y de la pared abdominal logran buen control y tono de estas estructuras.
Los músculos del suelo pélvico tienen por función asegurar la continencia urinaria, controlar la función de la micción y la defecación, mantener la estática pélvica ( soportar y sostener las vísceras y órganos pélvicos). Además transmiten y amortiguan la presión abdominal. También permiten y potencian las relaciones sexuales.
En el momento del parto es necesario que los músculos del suelo pélvico tengan el suficiente tono y rigidez para poder guiar al bebé por el canal del parto.
Es necesario ejercitar la musculatura del suelo pélvico de forma adaptada y controlada para mejorar su tono. Se puede empezar a realizar a partir de la semana 34 de embarazo.
Durante la preparación al parto se realizan ejercicios controlados para mantener una buena condición física. Con estos ejercicios, se busca automatizar la respiración diafragmática. Los ejercicios enseñan la correcta contracción de los músculos del suelo pélvico y de la pared abdominal.
Asinclitismo
El asinclitismo es una alteración en la presentación fetal durante el trabajo de parto, en la cual la cabeza del feto se encuentra inclinada lateralmente respecto al eje de la pelvis materna, es decir, el eje cefálico del bebé no está alineado de forma perpendicular al plano de entrada pélvica. El término proviene del griego “asyn” (sin) y “klino” (inclinar), y se emplea principalmente en el ámbito de la obstetricia para describir la relación espacial anormal entre la cabeza del feto y la pelvis materna.
- Asinclitismo anterior (de Naegele): la sutura sagital del cráneo fetal se desplaza hacia el promontorio sacro, mientras que el parietal anterior se presenta primero.
- Asinclitismo posterior (de Litzmann): la sutura sagital se desplaza hacia el pubis, y el parietal posterior se presenta en primer lugar.
En casos de sospecha de asinclitismo, la vigilancia debe ser estrecha. La detección precoz y una actitud proactiva pueden evitar complicaciones.