Como vimos en el tema anterior, durante la gestación las madres deben tener control especial con los medicamentos que van a tomar ya que algunos pueden afectar al feto. A muchas personas con recién nacidos les preocupa tener que omitir o suspender la lactancia si se encuentran en tratamiento farmacológico. Sin embargo, no todos los medicamentos afectan a la lactancia o son incompatibles con ella, por lo que es importante consultar a un profesional médico sobre las medidas que se deben tomar.
La compatibilidad de medicamentos con la lactancia materna es un tema muchas veces controvertida. Es muy probable que la mayoría de medicamentos no se haya comprobado de forma experimental el paso a la leche o el efecto al bebé. En cualquier caso, será necesario evaluar individualmente la relación beneficio para la madre/riesgo para el niño. Si se decide la administración del medicamento y la continuación de la lactancia materna, se deberá observar estrechamente al niño ante cualquier posible manifestación de efectos tóxicos (sedación, trastornos en el crecimiento, etc).
Pero la idea de que el médico no puede prescribir ningún medicamento durante la lactancia no tiene fundamento, ya que en la actualidad existen numerosos medicamentos comercializados considerados seguros en la lactancia. No lo olvide: Pregunte siempre a su farmacéutico. Él le informará sobre éstas y otras cuestiones relacionadas.
La OMS recomienda que la lactancia materna sea el alimento exclusivo para el lactante durante los primeros 6 meses, complementando con otros alimentos hasta los dos años de vida o hasta que la madre o su hijo/a decidan dejarlo (UNICEF, 2015). Son múltiples los beneficios que la leche materna aporta tanto a la madre, como al recién nacido por no hablar sobre la repercusión positiva sobre el medio ambiente, la economía global y familiar.
Resulta altamente probable que durante el tiempo en el que se establezca la lactancia, prácticamente todas las madres lactantes van a tener que utilizar de forma puntual o crónica algún tipo de fármaco. En este contexto surgen muchas dudas sobre la pertinencia o no de compaginar determinados fármacos con la lactancia misma.
Al dar el pecho, siempre es conveniente consultar con un profesional antes de tomar cualquier medicamento. Al depender de diversas circunstancias, no existe una respuesta única sobre si un medicamento es seguro o no durante la lactancia. No automedicarse.
Factores que Influyen en el Paso de Medicamentos a la Leche Materna
No todos los medicamentos atraviesan las membranas ni llegan a las glándulas mamarias, entonces… ¿de qué depende? Existen factores maternos y relacionados con el medicamento que influyen en la cantidad del fármaco que se excreta a través de la leche. Entre ellos:
- Liposolubilidad: es la capacidad de un fármaco de disolverse en grasa.
- La ionización: al ser la leche más ácida que la sangre, los medicamentos ligeramente básicos (eritromicina, metronidazol, lincomicina) se difunden hasta la leche materna y se ionizan, por lo que quedan retenidos en este fluido en mayor proporción respecto a los medicamentos que son ligeramente ácido.
En todo caso, una madre no necesita conocer todos estos detalles moleculares de cada medicamento, pero sí debe consultar antes de comenzar el tratamiento si el fármaco se pasa a leche materna. Para ello, en el prospecto del medicamento se indica si hay que tener alguna precaución en la lactancia. Por otro lado, se puede acudir a fuentes online fiables y recomendadas, como es e-lactancia, que clasifica los medicamentos en función del riesgo en la lactancia. La información disponible es limitada, ya que no se conoce su efecto en la lactancia para todos los medicamentos.
La mayoría de los fármacos son compatibles con la lactancia. Muchas personas tienen dudas sobre continuar con su tratamiento durante la lactancia. Los beneficios de la lactancia materna para bebés y padres, el sistema sanitario y la sociedad en general son numerosos y diversos estudios lo plasman. De hecho, actualmente se conoce que existen muchos aspectos positivos que puede aportar la leche materna, como el aporte de células vivas. Esto indica su superioridad nutricional.
Se debe mirar, antes que nada, si el medicamento es capaz de pasar a la leche materna. Si la respuesta es negativa, no es motivo de preocupación y no se debe suspender. Otros medicamentos pueden pasar a la leche en cantidades tan pequeñas que no suponen un riesgo.
Las madres que reciben tratamiento crónico y van a iniciar la lactancia. En caso de iniciar un tratamiento durante la lactancia, debe elegirse el medicamento más seguro. Cuando una madre debe tomar un medicamento, y éste se considera relativamente seguro, debe espaciarse en la medida de lo posible de las tomas del niño (administrar inmediatamente después de amamantar), a fin de evitar en lo posible la coincidencia de las concentraciones del medicamento más altas con el momento de la toma. Se recomienda utilizar fármacos de vida media corta ya las dosis mínimas eficaces.
No todos los medicamentos pueden afectar el lactante. Algunos no se absorben, otros llegan a concentraciones muy bajas y otros son totalmente inocuos. En ocasiones pueden tener un efecto local en el tubo digestivo, alterando la flora intestinal del bebé, o bien puede absorberse pasando a la sangre y generando un efecto farmacológico similar al del adulto. En otras ocasiones, puede ocurrir que el medicamento en cuestión no llegue a ser perjudicial, pero puede conferir un gusto desagradable a la leche provocando que el bebé la rechace.
No hay que infravalorar el riesgo de los medicamentos tópicos, que pueden absorberse por la piel de la madre y llegar a la leche materna, o bien llegar al bebé directamente a partir de les manos de la madre o de la piel si se aplican en la zona del pecho. Por este motivo es importante una buena higiene de las manos y de la piel del pecho antes de la lactancia.
La valoración del riesgo debe hacerse en cada caso concreto: interpreta con cautela la información obtenida por tus medios (revistas, Internet, etc) y consulta siempre con tu médico.
Unos medicamentos se consideran seguros porque no atraviesan la placenta, o porque aunque la atraviesan no tienen ningún efecto en el bebé. En el otro extremo hay medicamentos que están contraindicados en el embarazo porque está demostrado que producen malformaciones.
El momento del embarazo también es fundamental: el primer trimestre es el periodo de mayor riesgo de malformaciones (teratogénesis), porque es el periodo en que tiene lugar la formación del embrión y de las estructuras y órganos del feto. Además, en este periodo además muchas mujeres aun no han advertido que están embarazadas, por lo que no es infrecuente que tomen medicamentos sin saber que están embarazadas. Durante el segundo y el tercer trimestres, los medicamentos pueden afectar al crecimiento y desarrollo funcional del feto o ejercer efectos tóxicos sobre los tejidos fetales.
La valoración de todos estos factores y la realización de un pronóstico correcto del efecto del medicamento en el feto debe hacerla siempre un médico. Cuando sea necesario tomar medicación, siempre hay que valorar la relación entre beneficios y riesgos potenciales, puesto que algunas enfermedades mal tratadas pueden resultar más perjudiciales para el feto que los medicamentos que ayudan a controlarlas, como es el caso de la diabetes o la epilepsia.
En general, se admite como segura la utilización de fármacos de las categorías A o B.
Categorías de riesgo de medicamentos durante el embarazo según la FDA
En Internet podemos encontrar mucha información sobre este tema pero siempre debe interpretarse con mucha cautela. Es un servicio de información sobre factores de riesgo para el desarrollo prenatal dirigido a la población general. Las embarazadas serán atendidas telefónicamente (de lunes a viernes, de 9-15h).
Las plantas medicinales se deben ser consideradas como medicamentos, lo que significa la recomendación genérica de evitar la automedicación y consultar siempre antes con un profesional sanitario. Muchos remedios compuestos por hierbas y algunos suplementos dietéticos no han sido sometidos a estudios serios que evalúen el efecto que pueden tener durante el embarazo. Por ello, siempre se recomienda consultar al médico para que valore la conveniencia de tomarlos. Los medicamentos homeopáticos, por su composición, no generan efectos en el feto y se consideran seguros durante el embarazo.
Evitar la automedicación, incluso con algunos medicamentos que en otras circunstancias se toman sin receta para tratar síntomas banales como resfriados o tos. Consultar a tu médico: el valorará el riesgo potencial en cada caso concreto, así como la dosis y la duración del tratamiento y decidirá la actuación más adecuada.
Como ejemplo la mayoría de los antigripales suelen tener anticongestionantes y antihistamínicos que tienen categoría C para el embarazo, y que también pueden pasar a la leche y cuya segurdad no se ha demostrado demostrado claramente. Evitar, siempre que sea posible, tomar medicamentos durante el primer trimestre del embarazo.
Siempre es mejor tomar medicamentos que se usan desde hace tiempo, y para los que existe suficiente información de seguridad, que medicamentos nuevos sobre los que existirá poca experiencia de uso en embarazadas.
Fármacos y Leche Materna: Datos Teóricos Farmacocinéticos
Para que una sustancia tomada por la madre pueda llegar a afectar al lactante o a la lactancia debe, o bien interferir con la producción láctea, o bien llegar a la leche a partir del plasma sanguíneo materno.
Algunos medicamentos pueden disminuir la producción láctea por inhibición de la prolactina: alcaloides del ergot, estrógenos, anticolinérgicos (antiespasmódicos o antihistamínicos de primera generación), el uso prolongado de diuréticos, especialmente tiazídicos, el abuso de seudoefedrina, gonadotropinas, antiparkinsonianos precursores de la dopamina y prostaglandinas en la primera semana posparto.
Los medicamentos alcanzan el torrente circulatorio de la madre generalmente a partir de absorción intestinal o por inyección parenteral. Esto no sucede con medicamentos de uso tópico. Aplicados sobre la piel, la mayoría de las sustancias alcanzan niveles pequeños en la dermis y el tejido celular subcutáneo, pero insignificantes o nulos en plasma sanguíneo. Medicamentos de aplicación ótica no tiene absorción sistémica y muy escasa los de aplicación oftálmica.
Muchos fármacos de administración parenteral y algunas de administración oral no se absorben en el intestino, como es el caso de muchos antiácidos, laxantes y antiparasitarios. Los medicamentos inhalados para tratamiento de asma y rinitis (broncodilatadores y corticoides) tienen una absorción sistémica no significativa.
Tras la llegada a plasma, muchos medicamentos sufren una metabolización hepática y solo un porcentaje de lo administrado acaba llegando realmente a plasma; es lo que se conoce como biodisponibilidad del medicamento.
Una vez en el plasma, las diversas moléculas pueden atravesar el epitelio alveolar mamario, ya sea a través de las células cúbicas, o entre las mismas, y llegar a la leche. Este paso depende, en gran medida, del peso molecular, de la fijación a proteínas plasmáticas, de la liposolubilidad, del pH y grado de ionización y del volumen de distribución de la sustancia en cuestión.
Moléculas con pesos moleculares menores de 200 daltons atraviesan bien el epitelio alveolar, a partir de 500 empiezan a tener problemas y por encima de 1.000 daltons se considera prácticamente imposible que puedan llegar a leche. Las moléculas que tienen una elevada fijación a proteínas plasmáticas, superior al 85-90%, tienen dificultades para llegar a leche. El aumento de la ionización y la menor liposolubilidad consecuente de las sustancias ácidas en un plasma discretamente menos ácido (pH 7,4) que la leche (pH 7,1-7,2) dificulta su paso a leche porque las barreras celulares son más permeables a formas no ionizadas más liposolubles. Finalmente, volúmenes de distribución elevados se acompañan de menor paso a leche.
Cuando el lactante toma leche en la que hay una determinada cantidad del fármaco tomado por la madre, debe aún absorberlo en su intestino para que llegue a su circulación. Las sustancias de índole proteica (algunas hormonas, inmunoglobulinas, vacunas, etc.) y ciertos medicamentos que precisan recubrimiento entérico para absorberse, como el omeprazol, cuando llegan a la leche de la madre, carecen de él y son destruidos en el estómago del lactante. Los medicamentos con forma única de administración parenteral lo son por tener biodisponibilidad oral nula; es el caso de los aminoglucósidos, por ejemplo, que como mucho provocarán disbacteriosis intestinal sin pasar a sangre del lactante. Ciertos antibacterianos, como las tetraciclinas y las quinolonas, llegan a la leche en cantidad pequeña y que deja de ser significativa al quelarse con el calcio de la leche y no ser absorbidos por el lactante.
Muchos medicamentos que llegan a leche no solo lo hacen en cantidad pequeña, poco o nada significativa clínicamente, sino que además sus efectos secundarios son mínimos. Si son de uso habitual en Pediatría y, mejor aún, en lactantes pequeños o Neonatología, no causarán problema por recibirlos a dosis subterapéuticas a través de la leche de la madre.
Fármacos y Leche Materna: Datos Conocidos
Cuando hay publicaciones que informan de la cantidad excretada en leche materna de un medicamento, podemos saber la dosis que recibe un lactante que toma esa leche teniendo en cuenta la concentración del fármaco en leche materna y asumiendo una ingestión diaria de 150ml de leche por kilogramo de peso corporal. Así, multiplicando los miligramos de una sustancia que hay en cada mililitro de leche materna por 150, obtendremos la dosis en mg/kg/día que recibe el lactante.
Se considera seguro cuando la dosis recibida es inferior al 10% de la dosis habitual recomendada para ese medicamento. Si el medicamento no es de uso pediátrico, la comparación se hace con la dosis habitual materna ajustada en mg/kg/día asumiendo un peso medio materno de 60kg.
Consideraciones Farmacocinéticas y de Metabolismo
Diversos factores matizan los datos expuestos hasta ahora. El periodo neonatal y la prematuridad implican mayor riesgo por la peor capacidad de metabolización hepática y el menor aclaramiento renal propio de este periodo. No es lo mismo un lactante pequeño, que depende exclusivamente de la leche de su madre, que uno mayor con diversificación alimentaria. Determinadas anomalías metabólicas (déficit de glucosa 6PD, madres que metabolicen de forma rápida la codeína) pueden hacer que un medicamento tenga más riesgo de causar problemas. Es de menos riesgo la utilización puntual o aguda de una medicación que su uso crónico. Son preferibles los medicamentos de vida media corta.
Exploraciones Radiológicas
Las radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, con o sin contrastes (contrastes yodados o compuestos de gadolinio), son compatibles con la lactancia. Las exploraciones con contraste radiactivos (gammagrafías) obligan a suspender la lactancia durante el tiempo que dure el radionúclido en el cuerpo de la madre y su periodo de semidesintegración (tabla 2), extrayendo la leche para desecharla. Es aconsejable acumular reservas de leche extraída previamente para administrarla al bebé durante ese periodo.
Aunque algunos laboratorios farmacéuticos están haciendo un esfuerzo para informar verazmente sobre la compatibilidad de medicamentos en la lactancia, en sus fichas técnicas, en especial desde las últimas recomendaciones de la Food and Drug Administration21, aún no es la tónica habitual.
Normalmente, ni el prospecto ni la ficha técnica ni el Vademecum nos van a ser de utilidad. Podemos obtener información fidedigna de 3 maneras:
- En la página PubMed de la US National Library of Medicine (www.pubmed.com) con la estrategia de búsqueda (breastfeeding or breast feeding or milk or lactation or colostrum or prolactin) and fármaco, siendo fármaco el nombre en inglés del fármaco a investigar. Obtendremos los resúmenes y eventualmente el texto completo de las publicaciones que hay acerca de ese medicamento en relación con la lactancia materna.
- En esta página, basada en trabajos publicados, obtenemos directamente una ficha con la clasificación de riesgo del fármaco consultado, junto con un comentario-resumen breve de la bibliografía al respecto, el grupo terapéutico del fármaco, sus marcas más habituales, las alternativas más seguras posibles, los datos farmacocinéticos disponibles (peso molecular, porcentaje de fijación a proteínas plasmáticas, índice leche/plasma, volumen de distribución, tiempo máximo, semivida de eliminación, dosis teórica recibida y relativa respecto a madre o habitual pediátrica) y el listado de referencias bibliográficas con acceso al resumen o texto completo.
Se trata de una página en español (con versión inglesa también), que permite una consulta rápida y que ofrece la posibilidad de profundizar, valorando la farmacocinética y leyendo la bibliografía. Es de uso gratuito y compatible con todos los sistemas operativos de ordenadores, tabletas y teléfonos móviles.
Equipo de expertos: contamos con especialistas y un equipo de matronas especialmente formado en el control del embarazo.
Recomendaciones en Materia de Medicación y Lactancia Materna
A modo de resumen debes tener en cuenta esto:
- Las madres lactantes han de evitar la automedicación, al igual que durante el embarazo debes consultar siempre con los profesionales.
- Emplea únicamente aquellos fármacos que sean estrictamente necesarios.
- Es preferible optar por fármacos con vida media y corta.
- La mayoría de los medicamentos se excretan por la leche en cantidades demasiado pequeñas como para afectar al lactante, pero pueden alterar el sabor de la leche por lo que el bebé podría rechazar la toma. Aunque en determinados casos el bebé podría llegar a rechazar la leche materna, puede que esta tenga un sabor desagradable.
- Fármacos con una dosis relativa inferior al 10% se pueden administrar sin problema.
- En caso de duda o incompatibilidad, por lo general siempre existe una alternativa dentro de la familia del fármaco que resulte más segura para la lactancia.
- Algunos medicamentos pueden influir en la producción de leche disminuyendo la cantidad que produces y afectando a la alimentación de tu hijo/a.
- Si el medicamento es seguro no es necesario interrumpir la lactancia materna, esta medida siempre será el último recurso, sólo cuando sea imprescindible y no tengamos ninguna otra opción. Si llegado el caso has de interrumpirla, en tratamientos cortos puedes continuar la extracción de leche de forma manual o con un sacaleches (desechando esta leche), de este modo una vez finalizado el tratamiento puedes volver a retomar la misma .
- Las presentaciones óticas, inhaladas, colirios y tópicas tienen una escasa o nula repercusión por los bajos niveles que alcanzan en sangre materna.
- Los medicamentos con alto peso molecular, fuertemente unidos a proteínas, con un volumen de distribución alto, no son procesados con facilidad por el lactocito.
- Intentar evitar que la toma coincida con el tiempo máximo de concentración del fármaco.
- Vigila a tu bebé por si aparecen cambios en su patrón alimenticio o de sueño, o irritabilidad. Si observas algún cambio contacta con tu médico.
Cómo Saber si un Medicamento es Seguro Durante la Lactancia
- Categoría L1: Máxima seguridad. Medicamento que ha sido tomado por un gran número de madres que amamantan sin observarse ningún incremento en los efectos adversos en el bebé. Los estudios controlados en mujeres que amamantan no demuestran un riesgo para el bebé, y la posibilidad de daño al lactante es remota o el producto no es biodisponible por vía oral en un bebé.
- Categoría L2: Seguro. Medicamento que se ha estudiado en un número limitado de mujeres que amamantan y que no se ha observado un incremento de los efectos adversos en el bebé; y/o la evidencia de un riesgo probable demostrado que siga al uso de este medicamento en una mujer que amamanta es remota.
- Categoría L3: Moderadamente seguro. No hay estudios controlados en mujeres que amamantan; sin embargo, el riesgo de efectos adversos para un lactante es posible; o, los estudios controlados muestran solo efectos adversos mínimos no amenazantes. Se deben administrar medicamentos solo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el bebé.
- Categoría L4: Posiblemente peligroso. Existe evidencia positiva de riesgo para un bebé que es amamantado, o para la producción de leche materna, pero los beneficios del uso en madres que amamantan pueden ser aceptables a pesar del riesgo para el bebé (por ejemplo, si el medicamento es necesario en una situación potencialmente mortal o enfermedad grave para la cual no se puedan utilizar medicamentos seguros o no son efectivos).
- Categoría L5: Contraindicado. Los estudios en madres que amamantan han demostrado que existe un riesgo significativo y documentado para el bebé basado en la experiencia humana; o es un medicamento que tiene un alto riesgo de causar un daño significativo a un bebé. El riesgo de usar el medicamento en mujeres que amamantan claramente supera cualquier posible beneficio de la lactancia materna. El medicamento está contraindicado en mujeres que están amamantando a un bebé.