El uso de lamotrigina durante el embarazo y la lactancia es un tema que genera debate y preocupación tanto en profesionales de la salud como en pacientes. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una visión detallada de los riesgos y consideraciones asociados al uso de este fármaco en estas etapas cruciales.
Lamotrigina: Usos y mecanismo de acción
La lamotrigina (LTG) es un fármaco antiepiléptico utilizado tanto en adultos como en niños mayores de 2 años para el tratamiento de distintos tipos de crisis epilépticas. Al igual que otros fármacos antiepilépticos, tiene utilidad en el tratamiento del dolor neuropático. Además, en adultos, puede utilizarse como fármaco de inicio en el síndrome de insuficiencia respiratoria. También se utiliza en el tratamiento del Trastorno Bipolar (TAB) debido a su potente efecto anti-kindling y su capacidad para bloquear los canales del sodio, con un efecto secundariamente antiglutamatérgico.
La lamotrigina ejerce su acción bloqueando los canales de sodio voltaje-dependiente, inhibiendo así la liberación de neurotransmisores excitadores, como el glutamato. Además, está implicada en la inhibición a distintos niveles de la cadena de producción del dolor neuropático, modulando los receptores NMDA, controlando la liberación del glutamato y favoreciendo la expresión de genes y la fosforilación de distintos receptores y canales iónicos.
Lamotrigina durante el embarazo
Las mujeres con epilepsia generalmente no pueden dejar de tomar sus fármacos antiepilépticos durante el embarazo por el riesgo de que puedan aumentar las crisis. La mayor parte de los hijos de mujeres con epilepsia han estado, por lo tanto, expuestos a estos fármacos en mayor o menor medida durante la gestación.
La gran cantidad de datos en mujeres embarazadas expuestas a monoterapia con lamotrigina durante el primer trimestre del embarazo, no sugieren un aumento sustancial en el riesgo de malformaciones congénitas graves incluyendo fisuras orales. Los estudios en animales han mostrado toxicidad en el desarrollo.
En el caso de que se considere necesario el tratamiento con lamotrigina durante el embarazo, se recomienda administrar la menor dosis terapéutica posible. Los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo pueden afectar a los niveles de lamotrigina y/o a su efecto terapéutico. Las concentraciones séricas deben ser monitorizadas antes, durante y después del embarazo, así como después del nacimiento. Si es necesario, se debería adaptar la dosis para mantener la concentración sérica de lamotrigina en el mismo nivel que antes del embarazo, o adaptarla de acuerdo a la respuesta clínica.
La lamotrigina tiene un ligero efecto inhibidor de la enzima dihidrofolato reductasa, lo que teóricamente puede producir un aumento del riesgo de daño embriofetal por reducción de los niveles de ácido fólico. Considerar la administración de ácido fólico en las primeras etapas del embarazo.
El aclaramiento de la LTG puede aumentar hasta un 330% a lo largo del embarazo, haciendo necesario un incremento medio del 250% en la dosis. Se ha estimado una tasa de malformaciones de hasta el 4,6%, con especial incidencia de hendidura palatina y labio leporino, sobre todo a dosis altas. Recientemente se ha cuestionado la asociación con hendidura palatina. En la actualidad la impresión es que la LTG es un medicamento más seguro de lo inicialmente intuido, y de hecho se descarta que la exposición intraútero se asocie a hendidura palatina. No se ha identificado ninguna secuela en el desarrollo neuropsicológico.
Epilepsia y el embarazo
Recomendaciones durante el embarazo
- Administrar la menor dosis terapéutica posible.
- Monitorizar las concentraciones séricas de lamotrigina antes, durante y después del embarazo.
- Considerar la administración de ácido fólico en las primeras etapas del embarazo.
- Ajustar la dosis según sea necesario para mantener la concentración sérica de lamotrigina en el mismo nivel que antes del embarazo, o adaptarla de acuerdo a la respuesta clínica.
Lamotrigina y lactancia materna
El momento de la lactancia materna, sin embargo, resulta más debatido. Hasta el momento, se consideraba que estos fármacos podían afectar al desarrollo cognitivo de los bebés cuando eran indirectamente administrados a través de la leche materna, pero un reciente estudio publicado en Neurology pone en duda esta teoría.
Existen informes que indican que lamotrigina pasa a leche materna a concentraciones muy variables, dando lugar a niveles totales de lamotrigina en niños de hasta aproximadamente el 50% de los niveles en la madre. Por lo tanto, en algunos niños alimentados con leche materna, las concentraciones séricas de lamotrigina pueden alcanzar niveles a los que pueden aparecer efectos farmacológicos. Debe valorarse el posible beneficio de la lactancia materna frente al riesgo de efectos adversos para el recién nacido.
Según la ficha técnica de lamotrigina que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios existen informes donde se detectan hasta el 50% de los niveles de la madre en niños alimentados con lactancia materna, pudiendo alcanzar niveles que den lugar a la aparición de efectos farmacológicos.
La evaluación del fármaco lamotrigina de Lexicomp que encontramos en UptoDate, incluye, entre los efectos secundarios observados en niños alimentados con leche materna de madres que toman lamotrigina, la apnea, somnolencia, mala succión, trombocitosis y erupción cutánea. Además indica que pueden observarse síntomas de abstinencia en caso de suspensión brusca de la lactancia materna.
La Web e-lactancia.org clasifica lamotrigina como fármaco con Riesgo bajo probable para la lactancia, bastante seguro, riesgo leve o poco probable y ofrece como alternativas de riesgo muy bajo carbamazepina, gabapentina, ácido valproico, topiramato y vigabatrina. Afirma que varias sociedades médicas, expertos y consensos consideran compatible esta medicación durante la lactancia, especialmente si no sobrepasa los 500 mg/día, pues a largo y a corto plazo no se han observado efectos secundarios ni alteraciones en el desarrollo físico y neurológico en decenas de lactantes de madres tratadas con lamotrigina.
Recomendaciones durante la lactancia
- Valorar el posible beneficio de la lactancia materna frente al riesgo de efectos adversos para el recién nacido.
- Monitorizar cuidadosamente al recién nacido para detectar precozmente posibles efectos adversos.
- Considerar alternativas de riesgo muy bajo como carbamazepina, gabapentina, ácido valproico, topiramato y vigabatrina.
Efectos secundarios de la lamotrigina
La lamotrigina actúa sobre el sistema nervioso central y puede producir: somnolencia, mareos, alteraciones visuales y disminución de la capacidad de reacción. Otros efectos secundarios incluyen agresividad, irritabilidad, cefalea, temblor, insomnio, náusea, vómitos, diarrea, erupción cutánea, cansancio, agitación, sequedad de boca, artralgia, dolor/dolor de espalda.
La aparición de erupciones cutáneas se sitúa en un 10% de los casos. Suele ser una erupción maculopapular de escasa importancia que aparece las primeras semanas de tratamiento. Sólo en 1/1.000 pacientes adultos esta reacción cutánea se presenta de forma más grave, como un síndrome de Stevens Johnson o una necrolisis tóxica epidérmica (síndrome de Lyell). La posibilidad de efectos adversos graves es más frecuente en niños. El riesgo de aparición de esta complicación se ha asociado a una administración inadecuada del fármaco con dosis progresivas que exceden las recomendadas. También se ha observado mayor riesgo cuando se administra el fármaco junto con valproato, ya que éste inhibe el metabolismo de la LTG.
La erupción cutánea es sólo otro síntoma más dentro del llamado síndrome de hipersensibilidad, que se caracteriza por fiebre y linfadenopatías, edema facial y alteraciones hematológicas y hepáticas, llegándose a observar en algunos pacientes CID y fallo multiorgánico. En ocasiones, la erupción cutánea no es evidente, y hay que sospechar el cuadro por la aparición de fiebre y linfadenopatías. Ante la aparición de este cuadro se debe suspender el tratamiento inmediatamente.
Otros efectos secundarios incluyen alteraciones del SNC (ataxia, incoordinación, visión borrosa, diplopía, cefalea, amnesia, etc.), angioedema, alteraciones hematológicas (eosinofilia, leucopenia, trombopenia), alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos) y fallo o necrosis hepática.
La lamotrigina inhibe la dihidrofolato reductasa, por lo que puede interferir en el metabolismo de los folatos en tratamientos de larga duración. Sin embargo, no se han evidenciado cambios significativos en la concentración de la hemoglobina, el VCM y las concentraciones de folatos en suero y glóbulos rojos. No obstante, es recomendable una monitorización hematológica periódica (semestral o anual).
Interacciones farmacológicas
Existen interacciones farmacológicas descritas con fenitoína y fenobarbital (producen descenso en las concentraciones séricas de LTG por su acción como inductores enzimáticos hepáticos), carbamacepina (la LTG produce un aumento en las concentraciones séricas del metabolito activo de la CBZ), valproato sódico (reduce en un 20% el aclaramiento de LTG), y antituberculosos (el uso simultáneo de LTG con rifampicina produce concentraciones inesperadamente bajas de LTG por inducción enzimática).
En concomitancia con anticonceptivos hormonales: ajustar dosis.
En I.R. Aumenta concentración de: topiramato; fármacos excretados vía renal que son substratos de TCO2 (Transportador Orgánico 2).
| Fármaco | Interacción con Lamotrigina |
|---|---|
| Fenitoína | Disminuye las concentraciones séricas de Lamotrigina |
| Fenobarbital | Disminuye las concentraciones séricas de Lamotrigina |
| Carbamacepina | Aumenta las concentraciones séricas del metabolito activo de la CBZ |
| Valproato Sódico | Reduce el aclaramiento de Lamotrigina |
| Rifampicina | Produce concentraciones inesperadamente bajas de Lamotrigina |