La lactancia materna es un proceso natural y fundamental para la nutrición y el desarrollo del bebé. Para entender completamente la lactancia materna establecida, es crucial conocer la fisiología de la mama y las diferentes fases de la lactogénesis.
Fases de la Lactogénesis
La lactogénesis se divide en dos fases principales:
- Lactogénesis I (Temprana): Comienza durante el segundo trimestre del embarazo.
- Lactogénesis II (Tardía): Ocurre en los días posteriores al parto.
Lactogénesis I: Preparación Durante el Embarazo
Durante el embarazo, las hormonas progesterona y estrógeno, secretadas por la placenta, inhiben la acción de la prolactina, una hormona esencial para la producción de leche. La existencia de esta leche demuestra la permeabilidad de los lactocitos durante el embarazo.
Lactogénesis II: Inicio de la Producción de Leche Madura
Esta fase implica una transición de la producción de calostro a leche madura, con un aumento significativo en la producción de leche. Después del parto y de la expulsión de la placenta, los niveles de progesterona disminuyen, permitiendo que la prolactina actúe de manera más efectiva. Esto se produce independientemente de que nos encontremos ante un parto vaginal o un parto por cesárea, tradicionalmente se consideraba que el tipo de parto influía en el inicio de la producción de leche, pero el desencadenante de esta disminución de los niveles de progesterona no es otro que la expulsión de la placenta, y por tanto independiente del tipo de parto.
La succión del bebé en el pecho estimula la liberación de prolactina y oxitocina. La prolactina estimula la producción de leche, mientras que la oxitocina provoca la eyección de la leche. Como decíamos en el apartado anterior, sobre este estímulo sí que influyen las condiciones del parto, de la madre y del recién nacido. En el caso de que la separación materno-filial se ha inevitable, se recomendará a la madre la estimulación precoz del pecho, realizando una extracción manual con la técnica Marmet (que veremos en otro apartado) de ser posible en las 3 primeras horas postparto, y después, pactaremos con la madre la realización al menos de 8 a 12 extracciones durante el día.
Esta hormona es determinante en la lactancia materna. Se produce en el lóbulo posterior de la hipófisis. Es la que va a regular la cantidad de leche que produce la madre. Los niveles más elevados de esta hormona se encuentran durante la noche en el periodo comprendido entre las 2 y las 4 de la madrugada aproximadamente, de ahí la importancia de que los lactantes realicen tomas nocturnas hasta que la lactancia esté bien establecida. Igualmente es importante recomendar a las madres de neonatos ingresados que lleven a cabo una lactancia en diferido, realizando extracciones de leche materna durante la noche para mantener una buena producción. A medida que la producción de leche aumenta, se produce una transición de la composición del calostro a la leche madura.
Extracción y Conservación de Leche Materna - Chile Crece Contigo
Tipos de Leche Materna
La leche materna pasa por diferentes etapas, cada una con una composición nutricional específica:
- Leche Preparto: Corresponde con la primera etapa de la Lactogénesis I. Predomina sobre todo el exudado plasmático en su composición, células, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina, cloruro de sodio y lactosa.
- Calostro: Es la primera leche que se obtiene tras el parto. El propósito es proporcionar una leche de bajo volumen, facilitando así la adaptación y la coordinación de la succión, deglución y respiración. Difiere de los otros tipos de leche en la concentración de sus nutrientes. Inicialmente nos vamos a encontrar con unos niveles bajos de lípidos, en torno a un 2%, que progresivamente irán en aumento hasta aproximadamente un 3,6% en la leche madura. El colesterol va a ser sintetizado también en la glándula mamaria, encontrándonos los primeros días con niveles altos del mismo. La lactoferrina y las inmunoglobulinas están más altas, en especial la IgA secretora. Esto ofrece protección frente a bacterias y virus. Otro componente que se encuentra en gran cantidad son los oligosacáridos, que son azúcares complejos, y que incrementan el efecto de protección frente a la infección en esta etapa. Nos encontramos niveles bajos de glucosa, que irán aumentando progresivamente.
- Leche de Transición: Aparece entre el calostro y la leche madura. En esta leche se van a producir cambios en la concentración de nutrientes. Se va a producir el cierre entre los lactocitos y la vía para celular, reduciendo con ello el paso de sodio y cloruro.
- Leche Madura: Esta leche va a aparecer entre los 10-15 días de vida. La composición de la leche madura se estabiliza en torno al mes de vida, aunque luego presente variaciones durante el día o ante determinadas situaciones o necesidades del bebe. Según crece el lactante existen modificaciones en la composición de la leche. Las IgA secretora y la IgG se encuentran también más elevadas después del segundo año. La leche madura es una leche rica en grasa siendo esta la mayor fuente de calorías de esta en torno a un 80%.
- Leche de Destete: En la fase de destete final o involución, la leche vuelve a tener unas características similares al calostro, debido a que se abre de nuevo la vía para celular. En caso de un destete brusco, se produce una caída de sodio mucho más acusada, de aproximadamente 20nM a 80nM. También se pueden observar incrementos en la concentración de lactoferrina, inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM, albumina sérica, alfa-lactoalbúmina y caseína.
- Leche de Prematuro: Mención especial merece esta leche. Se han identificado diferencias importantes en cuanto a la energía, grasa, oligosacáridos, calcio y fosforo entre leche de prematuros y leche de recién nacidos a término. Identificaron diferencias importantes en función de la edad gestacional y postnatal. La leche materna de la propia madre de un recién nacido prematuro es particularmente protectora contra la enterocolitis necrotizante, la sepsis, la bronca displasia pulmonar, la retinopatía del prematuro y reduce la estancia hospitalaria y re-hospitalizaciones. Por otra parte, la leche materna en prematuros ayuda a disminuir la permeabilidad del intestino del lactante pretérmino. No obstante, la leche materna también puede que no cumpla con todos los requisitos nutricionales que precisan los recién nacidos pretérminos para su crecimiento y desarrollo. El mero hecho de nacer antes de las 33 semanas de gestación hace que se pierdan la acumulación de una serie de nutrientes durante el último tercio de la gestación por lo que parten con déficit de ellos que se debe suplir de forma externa para garantizar su adecuado crecimiento de ahí la necesidad de los fortificantes externos de la leche materna. El crecimiento del lactante pretérmino está asociada a la cantidad de proteínas de la leche materna. Se evaluó la hipótesis de que la concentración especial de macronutrientes de la leche pretérmino tenía un impacto positivo en el crecimiento de los prematuros, sobre todo en lo referido a las proteínas (Lin et al, 2020).
Regulación de la Demanda y Oferta: Galactopoyesis
La regulación de la producción de leche se basa en la demanda y oferta. Podemos considerar esta como una tercera a etapa de la lactogénesis, que correspondería al periodo de mantenimiento de la lactancia materna una vez establecida. Lo que va a determinar la elevación de la prolactina después de la toma van a ser la frecuencia, duración e intensidad de la succión del bebe durante la misma. Es la demanda del recién nacido lo que va a determinar el mantenimiento de estas oleadas de prolactina especialmente durante las primeras semanas postparto. En el caso de los recién nacidos que no puedan llevar a cabo una lactancia directa el pecho esta estimulación deberá realizarse o bien mediante extracción manual o bombas de extracción de leche materna.
Es necesario que exista un buen funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario para mantener la lactancia materna. Es en la hipófisis anterior o adenohipófisis donde junto con otra serie de hormonas se va a segregar la prolactina. La prolactina es una hormona vital para el desarrollo de la glándula mamaria durante el embarazo y la lactancia, sin esta hormona no existe fabricación de leche materna. La prolactina es una hormona que va a actuar en colaboración con el cortisol, la insulina y la hormona del crecimiento.
La liberación de la prolactina está controlada por el factor de inhibición de la prolactina y se lleva a cabo desde el hipotálamo. Es un factor íntimamente ligado a la dopamina. La estimulación del pezón provoca una respuesta somática que se transmite a través de la medula al hipotálamo, donde se produce un incremento de serotonina y endorfinas, lo que provoca una disminución de la dopamina y un incremento de la prolactina. Cuando la prolactina se libera en la circulación, estimula la síntesis de leche materna. Sucede a través de los receptores hormonales de prolactina, que se encuentran en los lactocitos del alveolo mamario, parte de esta prolactina va a pasar a la leche humana jugando seguramente un papel importante en el desarrollo del sistema inmunológico y de forma más directa en el tejido linfoide.
Factores como el estrés, el sueño, las relaciones sexuales, medicamentos o las hipoglucemias, y como no, la estimulación directa del pezón, van a provocar variaciones en los niveles de prolactina. La lactogénesis I y II son procesos interrelacionados y fundamentales para establecer y mantener la lactancia materna exitosa.
Factores que Afectan la Producción de Leche
Este proceso suele ser multifactorial, y es difícil determinar con exactitud la causa que puede dar lugar a la hipogalactia.
- Hipoplasia mamaria: Los pechos hipoplásicos tienen poco o escaso tejido mamario. No se trata de tener el pecho pequeño, existen pechos pequeños simplemente porque tengan poca grasa, pero no poco tejido mamario. El pecho hipoplásico tiene poca glándula con independencia del tamaño de este. Para reconocerlo hay que observar el aspecto de los pechos, puesto que los que son hipoplásicos tienen una forma muy característica: a veces las areolas sobresalen del pecho, o los pechos tienen forma de tubo o las mamas están muy separadas entre ellas. Todo esto puede ser indicativo de un pecho que tenga en su interior poco tejido mamario y, pueda tener una baja producción.
- Síndrome del ovario poliquístico: en este caso puede existir tanto un exceso de producción como causar hipogalactia. Las madres con ovarios poliquísticos que han tenido dificultades para conseguir un embarazo, pueden tener dificultades para obtener un volumen adecuado de leche. Existe medicación específica para estos casos bajo prescripción médica.
- Síndrome de Sheehan: se produce a consecuencia de una hemorragia severa durante el parto o postparto inmediato. Esta puede comprometer el funcionamiento de la hipófisis, que es el centro neurálgico de la lactancia.
- Desajustes tiroideos: las madres que padecen problemas de tiroides durante el embarazo o con anterioridad a la gestación, deberían controlar los niveles hormonales en el postparto.
- Retención de placenta: la producción de leche se inicia en el momento que la placenta se separa del útero. Si queda cualquier tipo de resto en el útero, esto puede causar una inhibición de la producción de leche. La madre comenzará a producir calostro, pero la subida de la leche que tendría lugar entre los 5-7 días postparto no se llega a producir.
- Obesidad y obesidad mórbida: las mujeres con un índice de masa corporal superior a 30 pueden sufrir un retraso en la subida/bajada de leche.
- Cirugía de mama: cuando una mujer se realiza una cirugía de reducción mamaria, muchos cirujanos aseguran a las mujeres que podrán lactar, pero la experiencia nos dice que, al menos en las primeras lactancias, puede existir una producción insuficiente de leche. No ocurre lo mismo con los aumentos de mama en los que la lactancia se podría ver comprometida solo en aquellos casos que haya existido sección de los conductos galactóforos o de las terminaciones nerviosas del pezón. Estos casos, sin duda son menos frecuentes.
- Limitación de las tomas, lactancia con horarios o un mal agarre, como ocurre en el caso del frenillo lingual corto.
La lactancia materna es delicada, las irregularidades o desequilibrios que se produzcan o hayan producido en la madre pueden conllevar a esta baja producción de leche.
Ingurgitación Mamaria: Causas y Tratamientos
La ingurgitación es un acumulo de líquidos en el pecho en el postparto inmediato. En la mama se acumula sangre, liquido, plasma… edematizandola e impidiendo la salida de leche por el pezón. Está relacionada con los fluidos intravenosos que se administran intraparto, por ello es más frecuente en madres que han tenido partos largos o cesáreas. Cuando el pecho esta tan duro, los recién nacidos son incapaces de agarrarse, si lo consiguen, a veces no consiguen hacer suficiente fuerza con la lengua para extraer la leche.
Para aliviar la ingurgitación, se pueden aplicar las siguientes técnicas:
- Aplicar frío: Es una de las mejores opciones, con cuidado de no hacerlo en la zona areola y pezón. Se puede aplicar antes y después de varias formas, con paquetes de gel, incluso hojas de col frescas.
- Realizar Presión inversa suavizante: Va a permitir retirar el edema hacia atrás de la areola, facilitando el agarre del bebé y la salida de leche. Se debe realizar justo antes de la toma, se presiona la areola con la yema de los dedos de manera continuada durante unos minutos, para retirar el edema hacia el interior, ablandar la areola y facilitar el agarre, así como estimular el reflejo de eyección mamario. Presionamos hasta que comiencen a salir unas gotas de leche.
- Hojas de col: Las hojas de col frescas favorecen el alivio del edema. Se utilizan hojas de col enteras de la nevera y se sitúan envolviendo los pechos hasta que se marchiten.
Técnica de presión inversa suavizante (PIS).
Otros Factores que Influyen en la Lactancia
- Usar chupetes o tetinas: Se sabe que el uso de chupetes o tetinas podrían interferir en un buen agarre del bebé al pecho.
- Dolor en los pezones: La lactancia no debe doler. Los pezones se adaptan de manera natural a la lactancia cuando existe un agarre correcto del pecho.
Las grietas son heridas de mayor o menor tamaño y profundidad en el pezón, la areola o en ambos. Se clasifican en diferentes estadios:
- Estadio I: Se trata de grietas superficiales, la piel está intacta o presenta una leve rozadura (similar a una costra), no hay sangrado.
- Estadio II: Se trata de una grieta más profunda que la anterior, y que puede involucrar la capa interna de la piel del pezón. Puede haber pequeñas cantidades de sangrado.
- Estadio III: Estas son grietas profundas que afectan tanto la capa externa como interna de la piel del pezón. Puede existir un sangrado significativo, la piel afectada puede verse amarillenta o con pequeños “hilos” blancos. Esto último nos indica que podría existir una infección en la zona.
- Estadio IV: Son las grietas de mayor profundidad, pueden ocupar la cara del pezón o los laterales. En ocasiones son tan profundas que la pérdida de tejido es más...
Evaluación de la Lactancia Materna
Datos Clave en la Historia Clínica
Conocer si el lactante se alimenta adecuadamente es prioritario tanto para la madre como para los profesionales. La guía de NICE adopta la definición del Department of Health, que define como inicio de la lactancia materna en el que durante las primeras 48 horas tras el nacimiento el recién nacido sea puesto al pecho de la madre o reciba leche materna.
- Dolor en los pezones y otros problemas que puedan interferir con la lactancia y/o transferencia de la leche del pezón.
- Las deposiciones y micciones indican una ingesta adecuada.
- Monitorización de la pérdida y aumento de peso. La pérdida de peso es variable en la primera semana. Una pérdida > 7% durante los primeros cuatro días después del parto indica que se requiere una evaluación constante del proceso de lactancia materna y la posible corrección de las técnicas de lactancia hasta que el aumento de peso sea satisfactorio. No hay pérdida de peso después del tercer día. Al menos tres deposiciones cada 24 horas después del primer día.
- Se ofrecen ambos pechos en cada toma comenzando por el que se vació menos en la anterior.
- La madre presenta signos de lactogénesis II («subida» de la leche) a partir de las 48-72 horas. En general las madres notan un incremento de la firmeza, peso y tamaño de los senos.
| Aspecto | Indicador de lactancia establecida |
|---|---|
| Pérdida de peso | Variable en la primera semana, evaluar si > 7% en los primeros cuatro días |
| Deposiciones | Al menos tres cada 24 horas después del primer día |
| Signos maternos | «Subida» de la leche a partir de las 48-72 horas |
Todos los datos hay que valorarlos dentro de un contexto, ya que un signo aislado no tiene porqué significar que haya un problema. Para poder prestar un apoyo eficaz al inicio de la lactancia materna o durante la misma, es necesario, como en cualquier otro proceso asistencial, obtener una historia clínica y realizar una exploración. Por ello es importante conocer qué datos de la anamnesis son importantes y cómo recogerlos de forma respetuosa. Las guías recomiendan valorar la lactancia materna en cada visita o en los períodos de tiempo clave.
Observación de las Tomas
Para comprobar que la lactancia se instaura adecuadamente es necesario observar y valorar las tomas durante la estancia en el hospital. Generalmente, esta observación se realiza de forma no sistematizada, por lo que se utilizan criterios subjetivos con una amplia variabilidad entre observadores, lo que dificulta el diagnóstico de los posibles problemas y, por tanto, su adecuado tratamiento.
En la estrategia IHAN para los hospitales se especifica que la observación de una toma completa es esencial para comprobar que existe una adecuada transferencia láctea y diagnosticar la causa de las dificultades, si las hubiese, por lo que debe ser realizada por un profesional cualificado en la primera toma. Posteriormente, se realizarán evaluaciones todas las veces que sea necesario. También se señala que la evaluación de la toma debe ser estandarizada, quedar registrada y valorar la postura, el agarre y los signos de transferencia eficaz de leche.
En cuanto a los centros de salud, se señala que la observación de una toma completa es esencial para comprobar que existe una adecuada transferencia láctea y para diagnosticar la causa de las dificultades si las hubiese, por lo que debe ser realizada por un profesional cualificado en la primera visita al centro de salud.
Herramientas de Evaluación de la Lactancia Materna
Existen diferentes herramientas estandarizadas que pueden ser utilizadas para valorar una toma, como la propuesta por OMS o de UNICEF, o las escalas LATCH, IBFAT, MBA, aunque todavía son escasas las pruebas disponibles sobre su fiabilidad o validez.
El LATCH incluye en su evaluación a la madre y al hijo y recoge información referente al agarre del pecho, a una deglución audible, el tipo de pezón, la comodidad y la ausencia de dolor, así como si se precisa ayuda externa en el mantenimiento de la posición. Se caracteriza por su sencillez y similitud con los aspectos que los profesionales suelen tener en cuenta a la hora de valorar la lactancia materna, y permite identificar mujeres con riesgo de abandono de la lactancia. Sin embargo, existe controversia sobre la fiabilidad y validez de esta herramienta.
De todos los aspectos que se evalúan con el LATCH hay dos que no mejoran durante la estancia hospitalaria: el tipo de pezón y la comodidad o confort. En un trabajo reciente realizado en Italia, se estudió la relación entre la puntuación obtenida a las 24 horas tras el parto y la lactancia mixta al alta médica, determinándose además los puntos de corte que podrían identificar mujeres con mayor riesgo de lactancia materna no exclusiva al alta hospitalaria. Se observó que en las 299 diadas incluidas en el estudio el ratio de lactancia mixta se relacionaba de forma inversa con la puntuación del LATCH, siendo mayor la puntuación obtenida por madres con lactancia exclusiva versus madres con lactancia mixta (7,6 vs 6,9).
¿Cómo Saber si la Lactancia Está Establecida?
Lo primero que tenemos que saber es que los bebés aprenden a mamar intraútero, pues todos sus reflejos deben estar a punto nada más nacer para buscar el pecho, agarrarse y succionar. Así que pasan semanas en el útero succionando, tragando (reflejo de deglución) y girando la cara cuando la placenta les roza las mejillas (reflejo de búsqueda). Y a las madres también les pasa lo mismo. Durante el embarazo las madres se pueden preparar, leer, mentalizar, informar e, incluso, ir a grupos de apoyo para ver a las madres amamantar. Pero hasta que el bebé no nace no llega la verdadera prueba de fuego con la lactancia. Así que, durante las primeras semanas se considera que ambos están aprendiendo y todo se debería ir consolidando.
Lo que debemos grabar a fuego es que la lactancia tiene que ser placentera para la madre y eficaz para el bebé, esa es la clave que nos va a dar una primera idea de si la lactancia está o no establecida. Habitualmente, llegados a las 4-6 semanas, la madre no debería tener ningún tipo de dolor o molestia en el momento de amamantar. Además, el bebé debe estar feliz e ir aumentando de peso, lo que quiere decir que debe ganar un mínimo de 20-30 gramos al día desde el nacimiento hasta las 6 semanas de vida. Si no aumenta de peso correctamente, aún no podemos cantar victoria. Si, por contra, ambas partes están evolucionando positivamente, podemos considerar que la madre y el bebé se han sacado la práctica con cum laude.
La glándula empezará a funcionar casi de manera autocrina, la madre se sentirá más segura y con mayor capacidad a la hora de entender qué necesita el bebé y, por supuesto, el bebé ya será todo un experto en la materia. A partir de ese momento, a menos que pase algo extraordinario, la lactancia fluirá sola. Eso sí, que fluya sola no quiere decir que no aparezcan dudas, otras dificultades, aumentos de demanda, cambios en el bebé o que la lactancia vaya a ser siempre igual y que la madre no vaya a necesitar más ayuda.