La placenta es un órgano que se crea exclusivamente durante el embarazo, uniéndose a la pared del útero, de donde surge el cordón umbilical. Actúa como escudo protector para el bebé.
Tiene una función inmunológica importante frente a infecciones y filtra la sangre para eliminar sustancias nocivas para el bebé. La placenta y el bebé se desarrollan juntos dentro del útero.
Diagrama de la placenta y el cordón umbilical.
Tipos de Inserción Placentaria
La posición de la placenta es un aspecto crucial del embarazo, y se clasifica de la siguiente manera:
- Placenta normoinserta: Se inserta en la parte superior, lateral, delantera o trasera del útero.
- Placenta previa total: La placenta cubre completamente la abertura del cuello uterino.
- Placenta previa parcial: El cuello uterino está parcialmente taponado por la placenta.
La causa exacta de la placenta previa es desconocida. El diagnóstico se realiza mediante ecografía.
Es habitual que, ante una placenta previa con síntomas, el ginecólogo paute reposo absoluto en cama o disminución de la actividad física a partir de la semana 20, evitando incluso la práctica deportiva en muchas ocasiones.
En muchas ocasiones, si se ha diagnosticado en el primer o segundo trimestre, puede que con el crecimiento del útero se desplace y suba hasta ser una placenta normoinserta.
Cuando la placenta se coloca o inserta en la zona baja del útero, tapando en parte o completamente el cuello uterino, se llama placenta previa y puede causar complicaciones en el embarazo, pero sobre todo en el parto.
Vasa Previa: Una Condición Rara y Peligrosa
Vasa previa es una rara entidad que ocurre cuando los vasos fetales no protegidos por tejido placentario ni por cordón umbilical atraviesan las membranas fetales por encima del cérvix uterino y por debajo de la presentación fetal.
Su incidencia es de 2,1 por 10.000 gestaciones. Existen dos variantes:
- Tipo I: Se asocia a inserción velamentosa de cordón umbilical.
- Tipo 2: Se produce cuando los vasos fetales discurren entre los lóbulos de una placenta bilobulada o succenturiata.
El tipo I es el más frecuente, ocurriendo en 8 de cada 10 casos.
Los factores de riesgo asociados a vasa previa son: inserción velamentosa de cordón, gestación conseguida mediante técnicas de reproducción asistida, placenta previa, placenta bilobulada o succenturiata, gestación múltiple e inserción umbilical en el tercio inferior del útero.
La rotura espontánea o artificial de las membranas puede producir un desgarro de los vasos fetales en caso de vasa previa, lo cual condiciona una elevada exanguinación fetal y una elevada mortalidad perinatal, de ahí la importancia de su diagnóstico anteparto.
Un sangrado fetal de 100ml es suficiente para causar shock fetal y muerte, por lo que el diagnóstico antenatal y la programación de una cesárea electiva reducen de forma significativa la mortalidad fetal.
Representación esquemática de vasa previa.
Diagnóstico de Vasa Previa
La precisión de la ecografía en el diagnóstico prenatal de vasa previa es buena, con una tasa de sensibilidad del 100% y especificidad del 99% cuando se realiza con Doppler color y por vía transvaginal.
Es posible objetivar mediante ecografía transvaginal la inserción velamentosa del cordón situada cerca del cérvix, por lo que, en mujeres con factores de riesgo, se podría utilizar la ecografía transvaginal de rutina en la ecografía de las 18-22 semanas como método de screening de vasa previa.
También se ha propuesto evaluar de forma estandarizada la inserción del cordón umbilical para aumentar la detección prenatal de inserciones velamentosas y, secundariamente, de vasa previa.
Los criterios diagnósticos de vasa previa incluyen la presencia de un área sonoluscente lineal por encima del orificio cervical interno con ausencia de gelatina de Wharton, que mediante Doppler color y Doppler pulsado se demuestra que son vasos umbilicales.
Los vasos fetales han de estar situados a menos de 2cm del OCI o por encima del mismo sin la protección de la placenta o de la gelatina de Wharton.
Es útil comprobar que los vasos no se desplazan con los cambios de posición de la madre (Trendelenburg), así como la utilización combinada de las vías abdominal y vaginal para diagnosticar el tipo de placenta, su situación y la inserción del cordón umbilical.
El diagnóstico diferencial incluye el despegamiento subamniótico, la presentación del cordón umbilical fetal y un seno venoso marginal prominente (hallazgo conocido como marginal sinus previa).
¿En qué consiste la vasa previa?
Manejo y Tratamiento de Vasa Previa
El manejo de los casos diagnosticados prenatalmente incluye la realización de una cesárea electiva antes del inicio del trabajo de parto como método más seguro para finalizar la gestación.
Se puede considerar el ingreso hospitalario entre la 30-32 semanas y la administración de corticoides para maduración pulmonar fetal entre las 28-32 semanas.
Es difícil establecer la edad gestacional óptima para la finalización del embarazo. La realización de una cesárea electiva entre la 34-36 semanas de gestación, antes de la formación del segmento uterino inferior, es razonable, evitando así el riesgo de una rotura prematura de membranas (la cual puede ocurrir en el 10% de las pacientes antes del inicio de trabajo de parto) y el riesgo de una exanguinación fetal.
La tasa de supervivencia neonatal en los casos diagnosticados prenatalmente es del 97-100% frente al 44-40% en los que no se había diagnosticado previamente, junto con una tasa de transfusión neonatal del 3,4 y 58%, respectivamente.
Por tanto, las recomendaciones actuales según el nivel de evidencia científica de la Canadian Task Force on Preventive Health Care son que si durante la ecografía de segundo trimestre la placenta es una placenta previa hay que evaluar la inserción del cordón umbilical, así como realizar una ecografía vaginal a las pacientes con alto riesgo de vasa previa (incluyendo las pacientes con inserción velamentosa de cordón, placenta bilobulada o pacientes con metrorragia), para evaluar el orificio cervical interno.
Tabla Resumen de Factores de Riesgo y Manejo de Vasa Previa
| Factor de Riesgo | Manejo |
|---|---|
| Inserción velamentosa del cordón | Ecografía transvaginal con Doppler color entre las 18-22 semanas |
| Placenta previa | Evaluación de la inserción del cordón umbilical durante la ecografía de segundo trimestre |
| Placenta bilobulada o succenturiata | Ecografía vaginal para evaluar el orificio cervical interno |
| Técnicas de reproducción asistida | Vigilancia ecográfica intensiva |
| Diagnóstico prenatal de vasa previa | Cesárea electiva entre las 34-36 semanas |