La gestación gemelar monocorial biamniótica (MCBA) presenta desafíos únicos y riesgos elevados en comparación con las gestaciones únicas o bicoriales. Este tipo de embarazo se caracteriza por el desarrollo de dos fetos dentro de un mismo saco coriónico, pero en sacos amnióticos separados. Comprender los riesgos asociados y el manejo adecuado es crucial para optimizar los resultados perinatales.
Tipos de embarazos gemelares según corionicidad y amnionicidad. Fuente: Wikimedia Commons.
Introducción
La gestación gemelar monocorial monoamniótica es una entidad rara, que representa el 0,2-0,4% de las gestaciones gemelares. Se asocia a un alto riesgo de muerte fetal (30-70%), en relación con las complicaciones generales de las gestaciones gemelares, así como específicas de la monoamnionicidad, siendo la más grave la muerte fetal por entrecruzamiento de cordones, el cual se observa en prácticamente la totalidad de los casos.
Diagnóstico de Corionicidad
El riesgo asociado al embarazo gemelar depende de su corionicidad y no de su cigocidad. Desde el punto de vista obstétrico es importante definir la corionicidad o número de placentas y amnionicidad o número de sacos amnióticos. Todos los embarazos bicigóticos son bicoriales.
La corionicidad de los embarazos monocoriales depende del momento en que se divide el huevo. Si la división ocurre hasta el 3er día post concepción, el embarazo es bicorial y biamniótico. Si ocurre entre el 3er y 9no día el embarazo es monocorial y biamniótico. Entre el 9no y 13avo día será monocorial y monoamniótico. Luego del 13avo día el embarazo es monocorial, monoamnióticoy con fusión de los fetos o pagos (siameses).
El diagnóstico de corionicidad se realiza mediante ecografía. La presencia del signo de lamda (sacos amnióticos con corion entre las membranas) es patognomónica de bicorionicidad en cualquier momento del embarazo. El signo de la “T” o amnios fusionados sin corion en la base del saco se observa en los embarazos monocoriales, pero este signo pierde sensibilidad después de las 16 semanas. Otras formas de diagnosticar bicorionicidad son la presencia de placentas separadas y los sexos fetales distintos; lo que combinados, dan una sensibilidad y especificidad mayor al 90% (3). Si no es posible definir la corionicidad, se recomienda clasificar el embarazo como monocorial para asegurar un adecuado control y evitar la no pesquisa de complicaciones asociadas a la monocorionicidad.
Se recomienda definir a los gemelos como uno y dos y describir la posición de los fetos como arriba/abajo y derecha/izquierda para no confundirlos en ecografías sucesivas.
Riesgos Asociados a la Gestación Monocorial Biamniótica
Los embarazos múltiples son, por sí mismos, embarazos de riesgo. Pero hay algunas circunstancias que hacen que ese riesgo se eleve. Es el caso de los gemelos monocoriales. Por gestación gemelar monocorial entendemos aquella en la que hay una sola placenta de la que dependen los dos bebés. Cuando hay una placenta para cada uno, estaríamos ante una gestación bicorial.
Este tipo de embarazos tiene una mortalidad perinatal dos veces mayor que los que son bicoriales y cuatro veces más alta que la de los embarazos únicos.
Los embarazos gemelares conllevan algunos riesgos añadidos, al haber más placenta condiciona mayor estrés cardiovascular y metabólico para la madre. Esto conlleva, entre otros, más probabilidad de preeclampsia (tensión alta asociada al embarazo), de crecimiento intrauterino restringido o de prematuridad. De hecho, el 50% suele nacer antes de la semana 37.
Complicaciones Comunes
- Prematuridad: Más del 50% de los partos gemelares ocurren antes de la semana 37.
- Preeclampsia: La hipertensión arterial inducida por el embarazo es más frecuente en gestaciones múltiples.
- Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU): Uno o ambos fetos pueden no crecer adecuadamente.
- Anomalías Congénitas: Los bebés tienen un mayor riesgo de defectos del tubo neural, gastrointestinales y cardíacos.
Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF)
Al depender de una sola placenta, los gemelos comparten también vasos arteriales y venosos. Si hubiera un desequilibrio, un feto trasfunde a otro sangre de más, y esto implica que uno de ellos se queda con anemia y otro con demasiada sangre, por lo que su corazón tendría que trabajar más, como explica la especialista.
Se presenta en 3 de 100.000 RNV. El 20-25% de los embarazos son monocoriales y 10-15% de éstos se complicarán con una transfusión, la que se produce por desequilibrio de las anastomosis arteriovenosas placentarias. En su presentación más severa se presenta en uno de cada siete embarazos monocoriales con un 70 a 90% de mortalidad o daño neurológico severo (23).
El STFF se presenta en el 10-15% de todos los MC12. La base para su desarrollo es la presencia de flujo discordante a través de anastomosis AV y VA13. En la mayoría de los casos hay una predominancia en el número y/o diámetro de las anatomosis AV que van del donante hacia el receptor14. Es muy probable que dicho flujo desequilibrado asociado a otros factores como la discordancia de peso fetal, el crecimiento de la placenta, las inserciones de los cordones o las malformaciones fetales sean el factor desencadenante para la presencia de este síndrome en casos individuales.
El seguimiento ecográfico en embarazos monocoriales debe ser cada dos semanas entre las semanas 16 y 24, y en caso de haber plegamiento de las membranas amnióticas, el seguimiento deberá ser semanal.
El diagnóstico se realiza bajo las 26 semanas mediante ecografía con la secuencia anhidramnios/polihidramnios donde el saco amniótico mayor mide >8cm (bajo 20 semanas) y >10cm entre las 20 y 25 semanas con vejiga fetal grande en el feto receptor y saco <2cm y ausencia de vejiga en el feto donante o stuck twin (figura 5).
Representación esquemática del Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF). Fuente: Reproducción Asistida ORG.
La clasificación más usada es la de Quintero y colaboradores (24) (tabla 1).
| Estadio | Características |
|---|---|
| I | Secuencia polihidramnios/oligohidramnios con vejiga visible en ambos gemelos |
| II | Vejiga no visible en el gemelo donante |
| III | Doppler anormal en uno o ambos gemelos (ausencia o reversión del flujo del ductus venoso, ausencia del flujo de la arteria umbilical al final de la diástole) |
| IV | Hidrops fetal en uno de los gemelos |
| V | Muerte de uno o ambos gemelos |
Tabla 1: Clasificación de Quintero para el STFF
Entrecruzamiento de Cordones
La muerte fetal por entrecruzamiento de los cordones es un fenómeno exclusivo de las gestaciones monoamnióticas5. Se presenta en prácticamente la totalidad de los casos y es responsable del 50% de las pérdidas fetales intraútero1,5. El entrecruzamiento de los cordones se puede detectar ecográficamente, en la mayoría de los casos desde el primer trimestre, que es cuando el volumen de líquido amniótico, en comparación con la masa fetal, es mayor6-8.
Manejo y Vigilancia
En el manejo de la gestación monocorial monoamniótica es fundamental un correcto diagnóstico precoz ecográfico, así como una vigilancia estricta mediante registro cardiotocográfico (RCTE) y ecografía-Doppler, para detectar signos de entrecruzamiento de cordones, que permitan una actuación rápida, evitando la progresión a muerte fetal intraútero.
- Ecografías Regulares: Para monitorear el crecimiento fetal, el volumen de líquido amniótico y la posición de los cordones.
- Registro Cardiotocográfico (RCTG): Para evaluar el bienestar fetal y detectar signos de compromiso.
- Doppler: Para evaluar el flujo sanguíneo en los vasos fetales y placentarios.
- Corticoides: Administración entre la semana 25 y la 32 para promover la madurez pulmonar fetal.
- Hospitalización: En algunos casos, se recomienda la hospitalización para una vigilancia más estrecha.
El control del embarazo MC se puede dividir en 3 fases principales, en las que los objetivos principales son diferentes:
- 12-14 semanas: el diagnóstico precoz de la corionicidad y descartar malformaciones estructurales evidentes.
- 15-28 semanas: la detección precoz y el tratamiento de complicaciones graves susceptibles de terapia fetal (síndrome de transfusión feto-fetal [STFF] y restricción del crecimiento intrauterino selectivo [CIRs] de aparición temprana).
- 29-36 semanas: la detección precoz de complicaciones principalmente, pero no exclusivamente, susceptibles de parto electivo (STFF y CIRs de aparición tardía, secuencia anemia-policitemia [SAP]).
Momento y Vía del Parto
Existe gran discordancia entre las publicaciones en cuanto a la edad gestacional recomendada para la finalización de la gestación en casos de gemelos monoamnióticos. Las publicaciones más recientes abogan por la realización de una cesárea electiva en torno a las 34 semanas. Hay que tener en cuenta que aunque la mortalidad perinatal en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos de hospitales terciarios a las 34 semanas es muy baja, el asumir una política de extracción fetal a estas semanas de gestación puede generar morbilidad neonatal y problemas en la interacción materno-filial5.
En cuanto a la vía del parto, la mayoría de los autores defienden la cesárea electiva y los casos descritos en la literatura médica utilizando la vía vaginal son en la mayoría casos gestaciones monoamnióticas sin diagnosticar14. Según Dubeq y Dufour15, en ausencia de signos de compresión funicular y bajo una estricta vigilancia obstétrica, la vía vaginal puede ser autorizada en aquellos casos en que ambos fetos están en cefálica.
Indicaciones absolutas de parto por cesárea son el embarazo monoamniótico, gemelos pagos e independiente de la corionicidad, la presentación no cefálica del primer gemelar. Indicación relativa es la presentación cefálica del gemelo uno con presentación no cefálica del gemelo dos.