La diabetes gestacional (DG) es una intolerancia a los hidratos de carbono que provoca hiperglucemia, con gravedad variable, y que se identifica por primera vez durante el embarazo. La incidencia de la DG ha ido en aumento en las últimas décadas, propiciada por el aumento de la obesidad que conllevan los estilos de vida poco saludables que se siguen actualmente y por el aumento de la edad media de las gestantes.
El cribado y diagnóstico de la DG se realiza durante el segundo trimestre de gestación, adelantándose al primer trimestre solo en las gestantes con alto riesgo de desarrollar la enfermedad. La prevalencia de la DG varía ampliamente en función tanto de los criterios utilizados para su cribado y diagnóstico, como de las características de la población estudiada (raza, edad o índice de masa corporal), estimándose una incidencia global cercana al 15%.
Las gestantes diagnosticadas de DG tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o de tener parto por cesárea, mientras que el feto tiene mayor riesgo de macrosomía, distocia de hombros o hipoglucemia. A largo plazo, tanto la gestante como su hijo tienen mayor predisposición a padecer obesidad, diabetes tipo 2 o enfermedad cardiovascular.
En condiciones fisiológicas, durante el embarazo se produce un aumento de la resistencia a la insulina, lo que provoca una disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono. La hipótesis más aceptada sobre la etiología de este cambio en la sensibilidad a la insulina expone que el aumento de la resistencia periférica a la insulina se debe, probablemente, a los elevados niveles plasmáticos de hormonas diabetogénicas (prolactina, lactógeno placentario, progesterona y cortisol), así como por las mayores demandas energéticas y de insulina necesarias para que se produzca el incremento ponderal.
La detección de la DG se encuentra universalmente establecida en el seguimiento protocolizado del embarazo, debido a su asociación con un gran número de complicaciones tanto maternas como perinatales. El diagnóstico precoz de la enfermedad es imprescindible para minimizar la morbilidad asociada. No obstante, del 70-85% de gestantes diagnosticadas de DG pueden ser controladas sólo mediante cambios del estilo de vida.
Estudios actuales ponen de manifiesto que una detección temprana de las gestantes que desarrollarán DG permite una mayor ventana para su tratamiento y, de esta manera, minimizar el riesgo de complicaciones asociadas. A pesar de esto, sólo a las gestantes con factores de riesgo se les adelanta el cribado o la prueba diagnóstica para la detección de la DG. Esta práctica presenta el inconveniente del bajo valor predictivo de estos factores de riesgo en el desarrollo de la DG, quedando muchas gestantes sin el tratamiento temprano adecuado.
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¿Qué es la Fructosamina?
La fructosamina es un compuesto que se forma cuando la glucosa se combina con proteínas. La prueba de la fructosamina determina la cantidad de fructosamina (proteína glicada) en sangre.
Las moléculas de glucosa se unen a las proteínas de la sangre por un proceso conocido como glicación. Entre las proteínas afectadas se encuentra la albúmina que es la principal proteína del plasma, otras proteínas séricas y la hemoglobina, la proteína mayoritaria de los hematíes. Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en la sangre, mayor es la cantidad de proteínas glicadas que se forman. Estas moléculas permanecen en el organismo y dan una idea de la cantidad de glucosa que ha estado en la sangre durante ese período de tiempo.
Mantener la glucosa dentro de los rangos de referencia permite a las personas con diabetes mellitus prevenir futuras complicaciones y lesiones progresivas derivadas de una concentración alta de glucosa en la sangre. El buen control de la diabetes se logra realizando un autocontrol por parte del individuo mediante una o varias determinaciones diarias de glucosa en sangre y ocasionalmente, valorando la efectividad del tratamiento mediante la determinación de HbA1c o fructosamina.
Un indicador mucho más precoz del control de la diabetes que la HbA1c, la fructosamina proporciona información útil sobre los niveles promedio de glucosa en la sangre de un individuo durante los últimos 14-21 días. La fructosamina se mide, a menudo, para evaluar la eficacia de los cambios de medicación después de apenas dos semanas. También se analiza de rutina, junto con el control de la glucosa, cuando se vigilan las necesidades de insulina en la diabetes gestacional.
Fructosamina vs. Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)
Puesto que los hematíes tienen una vida media de unos 120 días, la hemoglobina glicada (HbA1c) revela la concentración promedio de glucosa en la sangre de los últimos 2-3 meses. Las proteínas séricas tienen una vida media mucho más corta, entre 14 y 21 días y, por tanto, las proteínas glicadas y la fructosamina reflejan la cantidad de glucosa en la sangre durante un período de 2 a 3 semanas.
La HbA1c está mucho más aceptada ya que existen numerosos estudios que demuestran que unos resultados alterados de forma continua predicen un mayor riesgo de padecer ciertas complicaciones de la diabetes, como retinopatía, enfermedad renal y neuropatía.
La American Diabetes Association (ADA) reconoce ambas pruebas y determina que la fructosamina puede ser útil en aquellos casos en los que el resultado de la determinación de HbA1c no sea del todo fiable. Estos casos pueden ser:
- Cambios rápidos en el tratamiento de la diabetes: la fructosamina permite evaluar la efectividad de los cambios en 2-3 semanas, sin tener que esperar a los 2-3 meses necesarios para el caso de la HbA1c.
- Diabetes del embarazo: mantener un buen control glucémico es esencial durante el embarazo y las necesidades de tratamiento a menudo cambian durante la gestación. La fructosamina se suele solicitar junto con la glucosa, para adaptar los requerimientos de insulina u otros tratamientos a los cambios en el uso de la glucosa por el organismo a lo largo de la gestación.
- Disminución de la vida media de los hematíes: la determinación de HbA1c puede no ser del todo fiable en los casos de anemia hemolítica o pérdida de sangre. Si los hematíes no viven el tiempo que sería esperable, los resultados de la HbA1c serán falsamente bajos y no reflejarán de manera fiable la concentración promedio de glucosa de los últimos meses.
- Personas con hemoglobinopatía: la presencia de variantes de la hemoglobina, como la hemoglobina S en la anemia falciforme, también puede afectar a la determinación de la HbA1c. En estos casos, la determinación de fructosamina puede ser útil para el control de la glucemia. Además, la anemia, la disminución de la vida media de los hematíes y la realización de transfusiones de sangre en las personas con hemoglobinopatías graves dificulta también la interpretación de la HbA1c.
Utilidad de la Fructosamina en el Control de la Diabetes Gestacional
La determinación de fructosamina se utiliza en las personas con diabetes, para el seguimiento de sus concentraciones de glucosa en sangre a lo largo del tiempo, cuando la determinación de HbA1c no es posible, o bien cuando interesa valorar las últimas 2-3 semanas. Sin embargo, su utilidad para predecir el pronóstico de los pacientes o las posibles complicaciones no está tan estudiada como en el caso de la HbA1c.
Se suele solicitar cuando se instaura o se cambia el tratamiento, para valorar el efecto sobre la glucemia de un cambio en la dieta, el ejercicio diario o la medicación. También se puede solicitar la fructosamina cuando una persona con diabetes se queda embarazada o sufre alguna enfermedad que puede afectar a sus requerimientos de glucosa e insulina por un período de tiempo determinado.
La fructosamina se puede solicitar también para el seguimiento de la diabetes cuando la determinación de HbA1c no es del todo fiable, como en situaciones en las que la vida media de los hematíes está disminuida o en las personas con formas anómalas de hemoglobina (hemoglobinopatías).
Interpretación de los Resultados
Una concentración de fructosamina elevada indica que la glucosa en la sangre se ha mantenido elevada durante las últimas 2-3 semanas. En general, cuanto mayor es la concentración de fructosamina, mayor habrá sido la cantidad de glucosa en la sangre. Es más útil valorar la tendencia a partir de varias determinaciones seriadas que interpretar el resultado positivo de una determinación aislada.
Una tendencia ascendente indica que el control de la glucosa no está siendo adecuado, aunque no aporta información sobre la causa. En estos casos será necesario revisar de manera exhaustiva la dieta y medicación prescritas. Las enfermedades agudas y las situaciones de estrés significativo también pueden aumentar la glucemia de forma transitoria, situaciones que se deben tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados.
Una concentración normal de fructosamina indica que el control de la diabetes es correcto y que el tratamiento está siendo eficaz. Una tendencia descendente de la fructosamina indica que los cambios en el tratamiento están siendo efectivos.
Los resultados de fructosamina se deben evaluar junto con los hallazgos clínicos. Pueden existir concentraciones falsamente disminuidas de fructosamina en las personas con proteínas o albúmina bajas, ya sea por patologías que causen la pérdida de proteínas por la orina o por el tracto gastrointestinal, o bien por alteraciones en la síntesis o producción de proteínas en el organismo. En este caso se observarán discrepancias entre los resultados de fructosamina y los del control diario de glucosa en la sangre.
En las personas con una fluctuación muy grande de las concentraciones de glucosa en sangre pueden obtenerse resultados aparentemente normales de fructosamina y de HbA1c. No obstante, la mayoría de personas con un control tan inestable de la diabetes presentan concentraciones elevadas de fructosamina y de HbA1c.
Marcadores Inflamatorios en la Diabetes Gestacional
Durante el embarazo se produce una alteración del perfil inflamatorio, haciendo necesario correcto balance entre las citoquinas pro y antiinflamatorias para una progresión adecuada del mismo. Esta alteración en la producción de las citoquinas, junto con una regulación de la respuesta del sistema inmune, previenen el rechazo fetal durante el embarazo.
La actividad de los linfocitos T-helper cambia, para favorecer un perfil antiinflamatorio mediante la producción de citoquinas Th2, las cuales tiene un papel fundamental en el desarrollo normal del embarazo. En la DG predomina un perfil proinflamatorio que provoca un aumento en la resistencia a la acción de la insulina.
Tabla 2. Marcadores inflamatorios propuestos para el diagnóstico de la diabetes gestacional
| Marcador Inflamatorio | Descripción | Relación con la DG |
|---|---|---|
| TNF-α | Citoquina producida por macrófagos y monocitos. Produce una acción proinflamatoria. | Concentraciones elevadas en el segundo y tercer trimestre del embarazo en gestantes que desarrollan DG. |
| IL-6 | Citocina sintetizada por macrófagos, células T, células endoteliales y fibroblastos. | Concentraciones elevadas asociadas a procesos agudos (inflamación) y a la obesidad. |
| Adiponectina | Proteína sintetizada por los adipocitos. Incrementa la sensibilidad a la acción de la insulina. | Concentración inversamente relacionada con la obesidad, los lípidos séricos, la hipertensión y la resistencia a la insulina. |
| Leptina | Hormona producida por los adipocitos, la placenta y los ovarios. | Gestantes con DG tienen concentraciones más elevadas que las que no padecen esta patología. |
| Visfastina | Adipocina producida en el tejido adiposo visceral. | Resultados contradictorios; han sido notificados tanto valores aumentados como reducidos. |
| Resistina | Hormona expresada por los monocitos, macrófagos y, en menor grado, en los adipocitos. | Controversia; algunos estudios informan de la asociación entre niveles elevados y el desarrollo de DG, otros no. |
| Proteína Transportadora del Retinol Tipo 4 (RBP4) | Adipoquina de síntesis hepática que transporta al retinol. | Asociación significativa entre la concentración de RBP4 y la gestantes con DG. |
| Proteína C Reactiva ultrasensible (PCRhs) | Reactante de fase aguda utilizado en la práctica clínica. | Concentraciones elevadas en el primer trimestre de gestación en las gestantes que desarrollaron DG. |
| Globulina Transportadora de Hormonas Sexuales (SHBG) | Glicoproteína que transporta y regula la fracción activa de las hormonas sexuales. | Niveles más bajos en las gestantes que desarrollaron DG en comparación con normoglucémicas. |