La ictericia es un signo clínico común en neonatos, caracterizado por la pigmentación amarillenta de la piel y mucosas debido a un aumento en los niveles de bilirrubina sérica. Aunque en la mayoría de los casos se trata de un proceso fisiológico benigno y autolimitado, es crucial identificar a los recién nacidos (RN) que pueden desarrollar hiperbilirrubinemia grave y que requieren tratamiento inmediato.
Estimación aproximada de los niveles de bilirrubina en sangre según la extensión cutánea de la ictericia (progresión cefalocaudal).
Se define la ictericia como la coloración amarillenta de piel y mucosas por depósito a ese nivel de bilirrubina (Bb). La elevación de la Bb se considera fisiológica en la mayor parte de los recién nacidos. El porcentaje mayor de Bb proviene de la degradación del grupo hemo (80%). La Bb circula en la sangre como fracción indirecta/no conjugada (insoluble), libre o unida a albúmina hasta su llegada al hígado, donde sufre un proceso de conjugación a Bb directa/conjugada (soluble), siendo así captada por los lisosomas y el aparato de Golgi y excretada al intestino delgado desde la vesícula biliar. Las bacterias intestinales juegan un importante papel en la transformación a urobilinógeno y estercobilinógeno, modo en el cual se excreta en heces. Parte de la Bb vuelve al hígado mediante recirculación enterohepática.
Concepto y Tipos de Ictericia
La ictericia fisiológica se caracteriza por ser monosintomática, a expensas de bilirrubina indirecta, visible a partir del segundo día de vida, resolviéndose antes de siete a diez días en el RN a término (dos semanas en el prematuro), y leve, con niveles de bilirrubina sérica que alcanzan valores máximos de 13 mg/dl en el RN a término (hasta 17 mg/dl en aquellos alimentados con leche materna).
Sin embargo, la ictericia prolongada puede ser secundaria a una enfermedad hepatobiliar subyacente y debe evaluarse cuidadosamente. Por último, la ictericia de aparición tardía, que es aquella que se presenta después de la primera semana de vida.
Las guías clínicas actuales también consideran “la intención de la madre para dar lactancia materna exclusiva” como un factor de riesgo asociado, ante la eventualidad de que un aporte calórico inadecuado por dificultades o retraso en el inicio de la lactancia pueda ser causa de un incremento mayor en los valores de bilirrubina indirecta.
Las causas más frecuentes de ictericia en el periodo neonatal son la ictericia fisiológica y la ictericia por leche materna; y las patologías de mayor relevancia clínica: la incompatibilidad de grupo sanguíneo cuando hay ictericia precoz y la ictericia colestásica en las formas prolongadas.
Ictericia por Leche Materna
Se trata de una ictericia asintomática (RN sano que se alimenta bien), de inicio entre el tercer y el sexto día de vida y resolución lenta (puede prolongarse hasta el segundo mes de vida). Cerca del 10% de los bebés alimentados con leche materna presentan todavía ictericia al mes de vida. En estos casos, inicialmente solicitar: bilirrubina total y sus fracciones y examen de orina.
Ictericia por Isoinmunización
Es consecuencia de una isoinmunización materna, en la que se desarrollan anticuerpos contra antígenos de membrana de los hematíes fetales, en respuesta a un contacto previo de la madre con dicho antígeno. Los neonatos con hemólisis por isoinmunización Rh presentan anemia e ictericia graves, con elevación rápida de bilirrubina, difícil de controlar con fototerapia, y riesgo alto de daño neurológico.
Ictericia Colestásica
La atresia de vías biliares se debe a la obliteración del árbol biliar, que puede ser total o parcial; no se conoce su etiología y tiene una incidencia de 1:8000 a 1:15 000 RN vivos. Clínicamente, se caracteriza por una ictericia colestásica desde los primeros días o semanas de vida, que apenas compromete el estado general ni la ganancia ponderal del neonato. Son RN aparentemente sanos con una ictericia leve o moderada (bilirrubina total de 8-10 mg/l), que puede sumarse a la ictericia fisiológica o por leche materna; y que presentan deposiciones hipo- o acólicas y coluria. En el examen físico podemos encontrar una hepatomegalia leve, y después de los dos meses se puede identificar una esplenomegalia.
Diagnóstico y Evaluación
Los niveles de bilirrubina pueden ser predecibles mediante la medición transcutánea de bilirrubina en neonatos con una edad gestacional mayor a 35 semanas y con más de 24 horas de vida. En el caso en que los niveles sean elevados, debe realizarse una medición sérica de la cifra de bilirrubina. Se reserva para casos de hiperbilirrubinemia severa con riesgo de daño neurológico.
Algunos autores consideran que se puede hacer una estimación aproximada de los niveles de bilirrubina en sangre de acuerdo con la extensión cutánea de la ictericia, que sigue una progresión cefalocaudal; sin embargo, este método de cribado resulta poco fiable para descartar hiperbilirrubinemia neonatal significativa, especialmente en los primeros días de vida.
En el año 2004, la Academia Americana de Pediatría establece nomogramas predictivos de bilirrubinemia basado en la Bb sérica según las horas de vida en los recién nacidos ≥ 35 semanas de edad gestacional. Se define así el riesgo de presentar posteriormente hiperbilirrubinemia significativa en 3 niveles: riesgo alto (≥ percentil 95), riesgo intermedio (percentil 40-95) y riesgo bajo (< percentil 40). Hay que tener en cuenta que no describe la evolución natural de la hiperbilirrubinemia neonatal a partir de las 48-72 horas de vida. Precisarán control los pacientes que al alta tienen una cifra de Bb sérica ≥ percentil 95.
El nomograma, junto con los factores de riesgo más frecuentemente asociados a hiperbilirrubinemia, puede ayudar en la valoración de cada caso. Dentro de los factores de riesgo a tener en cuenta, destacan: lactancia materna exclusiva, edad gestacional < 38 semanas, ictericia significativa en hijo previo y presencia de ictericia al alta.
Manejo y Tratamiento
El mecanismo de acción de la fototerapia (FT) se produce por isomerización estructural, debida al efecto de la absorción de la luz por parte de la Bb y su transformación a lumirrubina con su posterior excreción. Es una reacción irreversible que ocurre en el espacio extravascular de la piel y se relaciona con la dosis de FT. En la FT simple, el rango se sitúa entre 6-12 μW/cm2/nm. La máxima eficacia de la fototerapia (descenso más rápido de la Bb sérica) se obtiene con la llamada fototerapia intensiva, en la cual se alcanzan valores superiores a 30 μW/cm2/nm en la longitud de onda 460-490 nm.
Si se trata de RN con una hiperbilirrubinemia ≥ 18 mg/dl y lactancia materna exclusiva se deben primar los esfuerzos por asegurar una lactancia materna efectiva y prevenir la ictericia secundaria a una hipoalimentación. Por ello, además, haremos un seguimiento cercano para comprobar que no existe hipogalactia ni un aporte calórico inadecuado (pérdida de peso excesiva > 10%), ofrecer un apoyo cualificado a la madre en el manejo de la lactancia materna y recomendar un aumento en la frecuencia de las tomas (incluso más de 8-10 al día).
Debemos seguir las indicaciones de los nomogramas de tratamiento de hiperbilirrubinemia, según las indicaciones de la Academia Americana de Pediatría para el recién nacido mayor de 35 semanas.
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Recomendaciones para la Fototerapia
- Revisión de lámparas de fototerapia: Es fundamental revisar periódicamente las lámparas y comprobar que no hayan sido utilizadas más horas de las recomendadas.
- Colocar tela blanca a los costados de la cuna: La colocación de papel de aluminio o tela blanca a los costados del neonato a fin de reflejar la luz también aumenta la eficacia de la fototerapia.
- Fototerapia con LED: Efectividad de la fototerapia con LED con la fototerapia convencional (sin LED). Se observó que la fototerapia con LED es efectiva para reducir los niveles de bilirrubina sérica total en tasas similares a la fototerapia con fuentes de luz convencionales.
- Fototerapia de halógeno: Para la fototerapia con luz halógena, se recomienda una distancia de 40 a 50 cm.
- Fototerapia de luz azul: La luz azul es más eficaz para la fototerapia, pero como la capacidad de transmisión de la piel aumenta con una mayor longitud de onda, las mejores ondas son probablemente las que se encuentran entre 460 y 490nm. Los neonatos a término y casi a término deben tratarse en una cuna, y no en una incubadora, para permitir que la fuente de luz quede a 10-15cm del neonato (excepto cuando se usan luces halógenas), a fin de aumentar la irradiación y la eficacia.
- Protección ocular: Como la luz puede resultar tóxica para la retina inmadura, siempre deben protegerse los ojos del neonato con parches oscuros.
- Protección genital: El desarrollo de carcinoma de células escamosas de los genitales puede ciertamente afectar aún más la calidad de vida.
- Uso de pañal en la fototerapia de Led: Si bien se ha demostrado en estudios controlados que mientras mayor es la superficie del área expuesta mayor es la reducción en el nivel de bilirrubina sérica total. Generalmente no hay necesidad de quitarle los pañales al recién nacido. Sin embargo, si el nivel de bilirrubina sérica total sigue incrementándose a pesar del tratamiento, se debe quitar el pañal hasta que se observe una reducción clínicamente significativa.
- Fototerapia en incubadora: Si el recién nacido se encuentra en una incubadora, los rayos de luz deben ser perpendiculares a la superficie de la incubadora, a fin de minimizar la pérdida de eficacia debido al reflejo. Disminuir 1.0-1.5°C, debido a que la fototerapia convencional genera calor, por lo que se vigilará la temperatura cada dos horas.
- Vigilancia de pérdidas insensibles: La fototerapia convencional puede producir un cambio agudo en el entorno térmico del neonato, lo cual puede generar un aumento en el fl jo de sangre periférica y una pérdida de agua no sensible.
- Vigilancia de pérdidas sensibles: La fototerapia puede causar evacuaciones diarreicas y aumento de pérdidas insensibles de agua, lo que aumenta el riesgo de deshidratación. La hidratación adecuada aumenta la perístasis y la excreción de bilirrubinas.
- Vigilar cambios en la piel y temperatura: Efectos secundarios como hipotermia (temperatura corporal < 36.5°C quemaduras, diarrea), hipertermia (temperatura corporal > 37.5°C), erupción cutánea deshidratación.
Exanguinotransfusión
La exanguinotransfusión (EXT) elimina Bb de la sangre antes de que pase al espacio extravascular, elimina anticuerpos hemolíticos de la sangre y permite corregir la anemia. Existen nomogramas para su indicación, al igual que en el caso de la FT.
- El tipo de sangre a utilizar dependerá de la etiología hemolítica o no de la ictericia y de la urgencia de uso.
- El volumen de intercambio será de dos veces la volemia (2 x 80 ml x kg).
- Tras EXT, mantener FT y controlar Bb cada 4 horas.
Consideraciones Adicionales
- Vigilancia de los neonatos dados de alta desde las plantas de maternidad con factores de riesgo de ictericia.
- Vigilancia de los neonatos con clínica de ictericia mayor de 7 días de vida. Debemos recordar que los pacientes con lactancia materna exclusiva pueden presentar ictericia clínica hasta las los 40-60 días de vida sin repercusión clínica.
- Vigilancia de los neonatos que desarrollen signos de colestasis: ictericia junto a coluria/acolia.
Este artículo proporciona una visión general del manejo de la ictericia neonatal, haciendo hincapié en la importancia de la lactancia materna y las recomendaciones para el uso efectivo de la fototerapia.