La visión en los seres humanos se desarrolla a partir de su nacimiento. Al nacer, los niños tienen una agudeza visual casi nula (20/600) ya que los centros visuales en su cerebro aún no han madurado.
Es a los 9 años, cuando el sistema visual del niño alcanza su madurez completa, pero entre los 2 y 3 meses se produce la evolución más importante. En las primeras semanas de vida el bebé únicamente distingue lo claro de lo oscuro y levemente percibe las siluetas.
Es a partir de esta edad cuando comienzan a seguir objetos en movimiento con sus ojos, lo hacen moviendo también la cabeza. A los cuatro meses los bebés ya tienen un percepción de los colores, son capaces de diferenciar el rojo, el azul, el amarillo y el verde. En este momento ya aprenden a mover los ojos de manera independiente de su cabeza.
Con seis meses ya son capaces de coger con sus manos objetos como el biberón, el chupete o sus juguetes. Los bebés ya son capaces de llevar a la boca el biberón, ya que coordinan su visión con el movimiento de sus manos. También consiguen fusionar las dos imágenes retinianas de un objeto, para lograr una visión binocular única y en tres dimensiones.
A los seis meses la agudeza visual de los bebés es del 100%. Gracias a ello es posible distinguir objetos y personas, así como seguir sus movimientos, aunque sean rápidos. Con un año también han conseguido desarrollar destrezas perceptivas como memoria visual y discriminación visual, que le ayudan a comprender el espacio. Coge los objetos y los tira al suelo para ver qué sucede con ellos.
La consulta al oftalmólogo se realiza, en la mayoría de los casos, cuando una persona detecta problemas en su visión. En otros casos, como en el de los bebés prematuros, las pruebas son obligatorias. Sin embargo, durante la infancia raramente se somete a los niños a controles de rutina con un oculista.
La reconocida especialista en oftalmología pediátrica, Susana Frid, resaltó durante una entrevista a El Litoral la importancia de que los estudios de fondo de ojo, que son sencillos procedimientos de rutina, sean obligatorios durante los primeros meses de vida. Este proceso, según explicó, permite detectar distintas patologías oculares, como la cataratas congénita, las retinopatías o el temido retinoblastoma.
Actualmente, se está analizando en la Legislatura Provincial un proyecto de ley que propone que la incorporación del estudio de fondo de ojo a la serie de pruebas obligatorias que se realizan a los recién nacidos, entre los que se encuentran, por ejemplo, los controles auditivos.
¿Por qué es importante el examen de fondo de ojo en recién nacidos?
Los controles perinatales de fondo de ojo son fundamentales para detectar enfermedades oftalmológicas. El retinoblastoma es solo una de las enfermedades que puede aparecer y es la más grave, pero hay otras cosas que, si se descubren en el momento del nacimiento o perinatal, como una catarata congénita, pueden permitir salvarle la vista a un chico.
Si no se hace esta revisión, cuando se descubre es más tarde y la evolución de la visión que se logra es otra. El retinoblastoma es sólo un ejemplo de lo que le puede pasar a un bebé sin control y particularmente es lo más grave. Afortunadamente, ‘Vicky’ ahora está regia.
Primera revisión oftalmológica en bebés y niños | Consulta de oftalmología
¿En qué consiste un examen de fondo de ojo?
El examen de fondo de ojo es un proceso muy sencillo: se ponen en el ojo unas gotitas, que lo que hacen es dilatar la pupila. Eso permite ver el reflejo rojo que a veces sale en las fotos, que normalmente tiene que estar presente y ser igual de ambos lados. Es un proceso rápido, de rutina y se hace con el oftalmoscopio. Por eso no cuesta nada pedir que sea obligatorio por ley, ya que en otros países lo es. De hecho, acá a nadie ya se le ocurre no hacerle controles de este tipo a un prematuro.
Sería bueno que cambie la idea en general, ya que el fondo de ojo en los bebés debe ser obligatorio porque es fácil y permite salvar la vista. La prueba consiste en instilar gotas de tropicamida que dilatan las pupilas del bebé y permiten después de 30 a 60 minutos ver con un oftalmoscopio indirecto binocular (OBI) que la media es transparente, es decir, sin ningún tipo de borrosidad en el cristalino (catarata) así como en la córnea; que no hay tumores, defectos congénitos de la retina o del nervio óptico, o cicatrización de la retina.
Enfermedades Oculares más Frecuentes en Bebés
- Cuando es un chiquito prematuro, la retinopatía es lo más frecuente.
- Cuando no es prematuro, se suelen ver casos de catarata congénita.
- Afortunadamente, el retinoblastoma, no es tan frecuente. Es una enfermedad rara en bebés, pero puede aparecer. Es un tumor canceroso que aparece durante la infancia, hasta los 10 años aproximadamente.
Los bebés no nacen viendo como vemos los adultos. El sentido se va desarrollando y la visión es un aprendizaje que tiene una etapa crítica, que son los primeros 6 meses de vida. En ese lapso, el ojo necesita recibir información clara y nítida del mundo exterior. Si el cerebro no recibe esa información, la visión se desarrolla poco o no se desarrolla.
Pasando esa etapa, puede tener algo de visión, pero ya no es lo mismo, por lo que de una manera u otra queda como un disminuido visual. Pese a eso, aunque pase el tiempo, el nene nunca va a decirle a los papás ‘no veo’. Puede ser un disminuido visual y no lo va a decir porque no tiene el aprendizaje. La única forma de descubrirlo es con los exámenes oftalmológicos. Ya sea con el perinatal, cuando es muy chiquitito o con el examen de rutina que se les pide antes de entrar al jardín de infantes, que es obligatorio.
¿Qué es un examen de fondo de ojo?
La oftalmoscopia o estudio del fondo del ojo es una técnica diagnóstica que consiste en visualizar el polo posterior del globo ocular, que incluye retina, disco óptico, coroides y vasos sanguíneos.
Tipos de examen de ojo
- Oftalmoscopia directa: técnica sencilla en la cual la exploración ocular se realiza mediante el uso de un oftalmoscopio monocular.
- Oftalmoscopia indirecta: técnica en la cual la exploración ocular se realiza mediante el uso de un oftalmoscopio binocular y de una fuente de luz externa.
- Oftalmoscopia indirecta con lámpara de hendidura: técnica compleja en la cual la exploración ocular se realiza mediante el empleo de una lámpara de hendidura.
¿Cómo se realiza el examen de fondo de ojo?
En la oftalmoscopia directa el paciente permanece sentado sin moverse en una habitación oscura, el médico acercará el oftalmoscopio primero a un ojo y después al ojo contrario y realizará la visualización del fondo de ojo, el paciente deberá evitar pestañear y deberá seguir las instrucciones mientras el médico realice la visualización.
En la oftalmoscopia indirecta el paciente permanece tumbado o semiinclinado sin moverse sobre una camilla en una habitación oscura, el médico proyectará un haz de luz externa primero sobre un ojo y después sobre el ojo contrario y realizará la visualización del fondo de ojo a través del oftalmoscopio binocular que lleva colocado sobre sus ojos; el paciente deberá evitar pestañear y deberá seguir las instrucciones mientras el médico realice la visualización.
En la oftalmoscopia indirecta con lámpara de hendidura el paciente permanece sentado sin moverse en una habitación oscura apoyado sobre la lámpara de hendidura, deberá evitar pestañear y seguir las instrucciones mientras el médico realice la visualización. Esta es una técnica compleja que debe ser realizada por un especialista en Oftalmología.
Preparación para el examen
No requiere de preparación previa por parte del paciente. El paciente debe informar a su médico si padece de alguna enfermedad sistémica u ocular, especialmente glaucoma, si toma algún tipo de medicación y de qué medicación se trata y si padece algún tipo de alergia farmacológica. En consulta, puede ser necesario el uso un midriático tópico para una mejor visualización. El examen suele durar entre 5 y 10 minutos.
¿Qué se siente durante el examen?
El estudio del fondo de ojo es indoloro. Tras el estudio, si ha sido necesario el empleo de un midriático, el paciente puede presentar visión borrosa, dificultad para la acomodación y sensibilidad a la luz por lo que se recomienda el uso de gafas de sol y evitar la conducción.
Riesgos del estudio
- Alergia al fármaco utilizado durante la exploración.
- Irritación o picor tras la administración del colirio midriático.
¿Para qué se realiza el estudio?
El estudio del fondo de ojo es una técnica relativamente sencilla que puede aportar mucha información al médico no sólo sobre enfermedades que pueden afectar únicamente al globo ocular como alteraciones de la retina, del nervio óptico o de los vasos sanguíneos; sino también sobre enfermedades sistémicas que puedan afectar y dañar al polo posterior produciendo pérdida visual importante o incluso ceguera como la diabetes mellitus o la hipertensión arterial entre otras. El estudio permite hacer diagnóstico y seguimiento de estas patologías.
Otras Pruebas y Consideraciones en la Evaluación Visual Infantil
En los niños más pequeños, una evaluación de la visión por lo general consiste en un examen del reflejo del fondo del ojo (encaminado sobre todo a descartar una posible catarata congénita y el retinoblastoma), mirar la alineación de los ojos (los ojos desviados pueden indicar estrabismo) y los movimientos oculares, observando como el niño busca y sigue determinados objetos en movimiento.
Se puede obtener mucha información sobre el estado de salud visual de un niño a través de un examen ocular, incluso cuando el niño es demasiado pequeño para colaborar en los test de lectura u otros test de visión. Todos los exámenes de la vista incluyen una evaluación de la función visual, y una inspección de los ojos con una luz o un microscopio de mano (oftalmoscopio).
Es muy habitual que para conseguir un buen examen ocular sea necesario realizar una exploración con las pupilas dilatadas. También es importante realizar la prueba del reflejo luminoso corneal. En ella, una luz se dirige hacia el puente de la nariz y se examina el reflejo de la luz en la córnea, para asegurarse de que es simétrico o brilla en el mismo lugar en ambos ojos.
Se puede utilizar la prueba de oclusión unilateral para determinar si un niño pequeño sigue un objeto mientras uno de los ojos está cubierto. Otro test interesante para obtener una valoración aproximada de la capacidad de visión de los niños más pequeños, es el test de preferencia visual. Está basado en la preferencia del niño en mirar un patrón rayado frente a uno liso igualmente iluminado.
Consiste en la presentación de una imagen de rayas negras sobre un fondo gris claro con el objetivo de llamar la atención del niño sobre ella. Se inicia con el panel que tiene la figura más grande o de baja visión y de forma decreciente se van cambiando por otros con una frecuencia mayor de rayas, pero más finas, hasta que el niño deje de prestar atención hacia la dirección de la imagen.
En los niños mayores, la prueba de oclusión unilateral o cover test es también útil para comprobar si hay estrabismo. Consiste en cubrir uno de los ojos mientras el niño está mirando a un objeto distante. Si el otro ojo no cubierto se mueve hacia afuera o hacia adentro, entonces podría indicar que sus ojos no están alineados y que tiene estrabismo.
Otra prueba que se utiliza comúnmente para niños de 3-5 años es el test de visión con la letra E en diferentes orientaciones (arriba, abajo, derecha e izquierda) y tamaños, que el niño debe acertar. Para los niños que pueden reconocer algunas letras puede utilizarse el sistema HOTV, en la que las letras H, O, T y V se muestran en diferentes tamaños en un gráfico.
Para los niños más grandes puede usarse el test de Snellen que se utiliza para los adultos. Después de realizado el test de visión se valoran los resultados teniendo en cuenta la edad del niño. No obstante, además de la edad, también es importante considerar otros factores en la valoración de la agudeza visual.
Exploración del Reflejo Rojo: Un Componente Esencial
La exploración del reflejo rojo es esencial para la detección precoz de anomalías de la visión, y que potencialmente amenazan la vida, como cataratas, glaucoma, retinoblastoma, anomalías retinianas, enfermedades sistémicas con manifestaciones oculares y errores de refracción altos. En la actualidad la American Academy of Pediatrics recomienda una evaluación del reflejo rojo como un componente del examen ocular en el período neonatal y durante todas las visitas ulteriores de supervisión de la salud.
En la exploración del reflejo rojo se utiliza la transmisión de la luz de un oftalmoscopio a través de las partes del ojo del individuo, normalmente transparentes, incluida la película lagrimal, córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo. Esta luz se refleja en el fondo del ojo, transilumina los medios ópticos y, a través de la abertura del oftalmoscopio, se refleja en el ojo del examinador. Cualquier factor que impida u obstruya esta vía óptica se traducirá en una anomalía del reflejo rojo.
Ésta puede ser consecuencia de la presencia de mucosidad u otro cuerpo extraño en la película lagrimal, opacidades corneales, opacidades del humor acuoso, anomalías del iris que afectan a la pupila o abertura pupilar, cataratas, opacidades vítreas y anomalías retinianas, incluidos los tumores o colobomas coriorretinianos. Los errores refractivos desiguales o altos (necesidad de usar gafas) y el estrabismo (defecto de alineación ocular) también pueden producir anomalías o una asimetría de este reflejo.
Puede estar presente una variación sustancial del reflejo en niños de diferentes razas o grupos étnicos que es consecuencia de los diferentes grados de pigmentación del fondo del ojo. Sin embargo, el pediatra que efectúa estas evaluaciones con regularidad se familiarizará rápidamente con estas variaciones de la normalidad.
Realización del Examen del Reflejo Rojo
El examen del reflejo rojo se efectúa de manera apropiadamente manteniendo el oftalmoscopio directo cerca del ojo del examinador al mismo tiempo que con el dedo índice ajusta la potencia del disco de lentes del oftalmoscopio a “0” dioptrías. La prueba debe llevarse a cabo en un cuarto a oscuras y la luz del oftalmoscopio debe enfocar ambos ojos del niño simultáneamente, a una distancia aproximada de 30-45 cm. Para considerarse normal, el reflejo debe observarse en ambos ojos y ser simétrico.
En la exploración, las manchas oscuras, una disminución marcada del reflejo, la presencia de un reflejo blanco o la asimetría (reflejo de Bruckner) son indicaciones para la derivación a un oftalmólogo con experiencia en el examen de pacientes pediátricos. La excepción a esta norma es una opacidad transitoria debida a la presencia de mucosidad en la película lagrimal, que es móvil y desaparece por completo con el parpadeo.
La edad de la derivación al especialista depende de los factores de riesgo específicos (p. ej., enfermedad genética, oftalmopatía familiar, etcétera), cuya edad de presentación es variable. Sin embargo, para el pediatra sigue siendo de valor explorar el reflejo rojo en estos pacientes ya que lo ayudará a determinar si es necesario acelerar esta derivación.
Debido a la naturaleza apremiante del diagnóstico, es prudente que el pediatra se ponga en posible diagnóstico y le exprese (y documente) la urgen-contacto personalmente con el oftalmólogo acerca del cia de la visita para los padres/paciente.
También es esencial que el oftalmólogo efectúe el seguimiento de los pacientes, remita los informes oportunos al médico de cabecera y se asegure de que la transferencia de los cuidados al médico que ha derivado al paciente es clara y todas las partes lo entienden.
Recomendaciones para la Dilatación Pupilar en Lactantes
En ocasiones, algunos pediatras encuentran que la dilatación de las pupilas del paciente facilita la exploración del reflejo rojo. Aunque, en los lactantes, diversos preparados las dilatan fácilmente, con todos los colirios disponibles comercialmente se han descrito complicaciones sustanciales de carácter esporádico, incluidos los colirios de simpaticomiméticos, como la fenilefrina, y los anticolinérgicos, como el hidrocloruro de ciclopentolato y la tropicamida.
Estas complicaciones incluyen aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, urticaria, arritmias cardíacas, y dermatitis de contacto. Sin embargo, los oftalmólogos pediátricos han efectuado sistemáticamente dilatación de las pupilas en casi todos sus nuevos pacientes con una incidencia muy baja de toxicidad. Por lo tanto, este procedimiento no parece entrañar riesgos cuando se efectúa en el ámbito del consultorio en lactantes mayores de 2 semanas de edad.
Sin embargo, para reducir a un mínimo la exposición a futuras demandas legales, los médicos deben hablar con los padres de la naturaleza y objetivo del procedimiento diagnóstico propuesto y de cualquier posible riesgo asociado a él o a los fármacos necesarios para practicarlo, incluidos (aunque no limitados) dolor, malestar, bradicardia, depresión respiratoria e hipertensión, y documentar la provisión de esta información en la historia clínica.
Estas precauciones para la obtención del consentimiento informado son de particular importancia cuando se examina a lactantes prematuros. Éstos parecen ser especialmente sensibles a los efectos adversos de los colirios midriáticos; en consecuencia, se reducirá su concentración.
Colirios Sugeridos:
- Lactantes menores de 9 meses de edad: Un colirio que combine ciclopentolato al 0,25% con fenilefrina al 2,5% (como Cyclomydril®), se instilará una gota aproximadamente 15 min antes del examen. En niños pequeños es preciso evitar el colirio de atropina debido a los posibles efectos adversos anticolinérgicos.
- Lactantes mayores de 9 meses de edad: Colirio de tropicamida al 1%, colirio de fenilefrina al 2,5%; se instilará una gota de uno de los dos o ambos aproximadamente 15 min antes del examen. Un colirio que combine ciclopentolato al 0,25% con fenilefrina al 2,5% (Cyclomydril®). Se instilará una gota aproximadamente 15 min antes del examen.
Recomendaciones Finales
- En todos los recién nacidos, lactantes y niños un pediatra u otro médico de atención primaria con formación en la técnica de este examen debe efectuar la exploración del reflejo rojo antes del alta de la sala de neonatología y durante las visitas sistemáticas posteriores de supervisión de la salud.
- El resultado del examen del reflejo rojo se valora como normal cuando los reflejos de ambos ojos contemplados tanto por separado como simultáneamente son de color, intensidad y claridad equivalentes y no se detectan opacidades o manchas blancas (leucocoria) dentro del área de cualquiera de los dos o de ambos reflejos rojos.
- Todos los lactantes o niños con un reflejo de Bruckner anormal o un reflejo rojo ausente deben derivarse de inmediato a un oftalmólogo con experiencia en exámenes pediátricos. Es esencial que el médico que hace la derivación comunique los hallazgos anormales directamente al oftalmólogo y reciba su confirmación de que llevó a cabo una consulta de seguimiento apropiada.
- Los lactantes o niños clasificados en categorías de alto riesgo, incluidos los familiares de pacientes con retinoblastoma, cataratas de los primeros meses de vida o juveniles, displasia retiniana, glaucoma u otros problemas oculares que amenazan la visión y pueden presentarse en los primeros meses de vida, no sólo deben someterse a una exploración del reflejo rojo, efectuada en la sala de neonatología, sino que también deben derivarse a un oftalmólogo con experiencia en el examen de pacientes pediátricos para una exploración ocular completa, con independencia de los hallazgos encontrados por el pediatra en la exploración del reflejo rojo.
- Los lactantes o niños, en quienes los padres u otros observadores describan unos antecedentes sospechosos de la presencia de leucocoria (reflejo pupilar blanco) en uno o ambos ojos, requieren un examen por parte de un oftalmólogo con experiencia en la exploración de pacientes pediátricos, porque los retinoblastomas de pequeño tamaño u otras entidades graves pueden tener una presentación sutil.
La Importancia de la Prevención y el Cuidado Visual en la Infancia
Todo ello cobra especial importancia cuando hablamos de los niños, sobre todo en edad escolar, ya que muchas de las actividades escolares dependen de la visión. Estos problemas pueden evitarse realizando controles visuales pediátricos antes de los 3-4 años, dado que el proceso de maduración de su vista se desarrolla durante esta etapa. Si en ese periodo el pediatra detecta alguna anomalía, como una mancha blanca o un cristalino opaco, derivará al niño al oftalmólogo porque son señales de patologías graves que deben tratarse.
Es importante examinar los ojos de un recién nacido y realizarle la prueba de reflejo rojo (o prueba de Bruckner) para asegurarse que la luz llega correctamente a la retina. En esta etapa, el pediatra continuará revisando el reflejo rojo, las pupilas y las estructuras externas de los ojos. Además, examinará si cada ojo del bebé mira fijo y sigue de manera adecuada a los objetos. Se valoran las habilidades visuales del niño y el alineamiento ocular. A partir de esta edad se recomienda una revisión oftalmológica anual.
Asimismo, es esencial tomar medidas para proteger la vista de los más pequeños ante el uso inadecuado de los dispositivos electrónicos, como móviles, ordenadores o videoconsolas.
Tabla resumen de patologías detectables en el fondo de ojo en recién nacidos
| Patología | Descripción | Frecuencia |
|---|---|---|
| Retinopatía del prematuro | Afecta a bebés prematuros, causada por un desarrollo anormal de los vasos sanguíneos en la retina. | Común en prematuros |
| Catarata congénita | Opacidad del cristalino presente al nacer. | Se ven casos |
| Retinoblastoma | Tumor canceroso de la retina. | Rara |
| Glaucoma congénito | Aumento de la presión intraocular. | Baja |
| Coloboma de retina y nervio óptico | Defecto congénito en el que falta tejido en la retina o el nervio óptico. | Poco frecuente |