El crecimiento intrauterino retardado (CIR), también conocido como restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), se refiere a una condición en la cual el feto no crece al ritmo esperado dentro del útero durante el embarazo. Esto significa que el feto pesa menos del 90% de lo que deberían pesar otros bebés de la misma edad gestacional. Es fundamental diferenciar entre un bebé pequeño para la edad gestacional (PEG) y un bebé con CIR, ya que el manejo y las implicaciones son distintos.
¿Qué es el Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR)?
El crecimiento intrauterino retardado (CIR), también conocido como crecimiento intrauterino restringido (RCIU), consiste en un crecimiento deficiente del feto, es decir, el feto es más pequeño de lo que correspondería para su edad gestacional. La causa exacta del CIR se desconoce, aunque suele estar relacionado con alteraciones de la placenta. Aquellos fetos que crecen más lentamente de lo que deberían suelen nacer con bajo peso.
Un bebé se considera pequeño si se encuentra en el percentil 10 o por debajo y se estima que tendrá un peso al nacer de 2.800 gramos o menos. Sin embargo, es necesario diferenciar si este tamaño reducido responde a una causa fisiológica (el feto está sano y es simplemente de talla inferior a la media) o patológica (el feto tiene una restricción de crecimiento debido a que no le están llegando bien los nutrientes).
Según la SEGO, se consideran PEG los fetos con un peso fetal inferior al percentil 10. De estos, en torno al 80-85% son considerados “constitucionales”, es decir, sin ningún tipo de alteración.
Solamente una tercera parte de los bebés que son pequeños al nacer y tienen bajo peso tienen CIR. Los dos tercios restantes son bebés más pequeños de la media normal. Del mismo modo que hay niños y adultos de distintos tamaños, también hay bebés de pesos y tallas diferentes.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Tipos de Crecimiento Intrauterino Retardado
Existen varios tipos de crecimiento intrauterino retardado. Si se tiene en cuenta el origen del fallo, el retraso en el crecimiento intrauterino puede ser intrínseco o extrínseco. En relación al CIR extrínseco, este puede ser:
- RCIU tipo I (simétrico): provocado por falta nutricional en la madre.
- RCIU tipo II (asimétrico): causado por fallos en la placenta y/o patologías maternas.
- RCIU tipo III (mixto)
Además, puede ocurrir un CIR mixto. Lo habitual es que este tipo de CIR tenga lugar entre la semana 17 y 32 de embarazo. Sin embargo, esta clasificación del CIR no se utiliza, sino que se tiene en cuenta los resultados de los controles ecográficos. De este modo, el CRI podría ser de perfil bajo o CIR con aplanamiento tardío en función de cuando se detecte.
Causas del Crecimiento Intrauterino Retardado
La causa más frecuente del CIR es un problema en la placenta, que es el tejido que transporta el oxígeno y los nutrientes de la madre al bebé. “En el crecimiento intrauterino retardado, la función placentaria está alterada”, señala la Dra. Sara Arnedo.
Existen diversos aspectos que pueden provocar un retraso en el crecimiento fetal.
Por un lado, una de las razones por las que puede haber un crecimiento intrauterino retardado del feto son las causas placentarias. Se trata del motivo más frecuente de CIR, aunque en muchas ocasiones se desconoce la causa exacta.
Cuando hay un mal desarrollo o envejecimiento prematuro de la placenta, presencia de miomas o cicatrices uterinas, es posible que el feto no reciba la cantidad de nutrientes necesaria y conlleve a un CIR. Además, la altitud y la administración de determinados medicamentos pueden influir en el crecimiento del feto.
Otras causas que también pueden causar CIR son las alteraciones genéticas, las malformaciones fetales, infecciones de la madre durante el embarazo y la tensión arterial alta o preeclampsia. También el tabaco, el alcohol y las drogas. “Los factores de riesgo maternos son el tabaquismo, y las drogas”, afirma la Dra. Sara Arnedo. Estas causas no pueden evitarse.
A continuación, se detallan los factores maternos y fetales que pueden ser de riesgo para sufrir un crecimiento intrauterino retardado.
Factores Maternos
Algunos de los factores de riesgo en la futura mamá para el CIR son los siguientes:
- Tabaquismo: los hijos de madres fumadoras pesan entre 100-300 gramos menos que los hijos de las que no fuman. La nicotina disminuye el calibre de los vasos placentarios, por lo que le llega menos sangre al feto. También disminuye los niveles de vitaminas y otras sustancias esenciales para el feto.
- Alcoholismo: el alcohol provoca en el feto toda una serie de malformaciones y alteraciones conocidas, entre ellas el CIR.
- Drogadicción: el consumo de drogas también favorece el CIR. No se ha podido comprobar si la aparición de esta anomalía se debe al efecto de la droga en sí, o a las malas condiciones higiénicas y nutricionales que tienen las madres consumidoras de drogas.
- Nutrición: se ha constatado que bajo condiciones de hambruna, las mujeres que consumen menos de 1.500 kilocalorías/día paren niños con talla y peso menores de lo esperado. Si el incremento de peso es de menos de 6 kilos al final de la gestación, se triplica el riesgo de crecimiento intrauterino retardado.
- Elevado esfuerzo físico: las embarazadas que realizan trabajos que les suponen un gran esfuerzo físico, tienen más riesgo de que sus fetos sufran CIUR.
- Cardiopatías: las enfermedades de corazón y de los vasos sanguíneos como la hipertensión, provocan que llegue menos sangre y oxígeno a la placenta lo que afecta al crecimiento del futuro bebé.
- Enfermedades metabólicas: algunas enfermedades metabólicas disminuyen el nivel de vitaminas y sustancias nutritivas necesarias para el desarrollo normal.
- Las enfermedades renales o la anemia también incrementan el riesgo de padecer un retraso en el crecimiento fetal.
Factores Fetales
En relación a los factores de riesgo en el feto para presentar un crecimiento retardado durante el embarazo se encuentran:
- Anomalías cromosómicas: patologías genéticas como el síndrome de Down, el síndrome de Turner, el síndrome de Patau, el síndrome de Edwards, entre otras, provocan por sí mismas un menor crecimiento del feto.
- Malformaciones congénitas: cuando el feto tiene alguna malformación en un órgano puede ser causa de CIR. Por ejemplo, las malformaciones cardíacas que no distribuyen bien la sangre por el cuerpo del feto sería un motivo de CIR.
- Infecciones intrauterinas: existen agentes infecciosos que producen infecciones en el feto, afectando a su crecimiento intrauterino. Por ejemplo, si el feto es infectado de rubeola, sífilis, el citomegalovirus o toxoplasmosis podría presentar CIR.
- El embarazo múltiple también sería un motivo de crecimiento intrauterino retardado. Los fetos tienen menos espacio en el útero para desarrollarse, por lo que se crecen más lentamente.
Diagnóstico del Crecimiento Intrauterino Retardado
Durante las visitas rutinarias de seguimiento del embarazo se estiman el peso y la medida del feto mediante ultrasonido (ecografía).
En las ecografías se hacen mediciones de la cabeza (a través del diámetro biparietal), del abdomen (a través del diámetro o circunferencia abdominal) y de la pierna (midiendo la longitud del fémur). Por tanto, la ecografía es la prueba principal para valorar el crecimiento del bebé y poder estimar su peso.
“Se diagnostica con el seguimiento de la gestación, del peso materno, el control de la altura uterina y sobre todo con ecografía, estudio Doppler de arterias uterinas y de la arteria umbilical y cerebral media fetal”, explica la Dra. Sara Arnedo. Tanto la ecografía como el Doppler son pruebas inocuas y no presentan ningún riesgo ni para la madre ni para el bebé.
El sistema para comprobarlo es mediante ecografía Doppler de la arteria umbilical normal.
Otra prueba diagnóstica de gran valor es la monitorización fetal antes del parto. Es la monitorización externa (a través de unas correas sobre el abdomen) y con ella se valoran los latidos del corazón del bebé.
Actitud ante un CIR
Si las ecografías muestran que nuestro bebé es pequeño, es necesario diferenciar si su reducido tamaño responde a una causa fisiológica (el feto está sano y es simplemente de talla inferior a la media) o patológica (el feto tiene una restricción de crecimiento debido a que no le están llegando bien los nutrientes). Hablaremos, pues, de bebés PEG (Pequeño para la Edad Gestacional) y CIR (Crecimiento Intrauterino Restringido).
Si tu bebé presenta un CIR, es necesario realizar controles periódicos durante el embarazo: quincenales, semanales o incluso cada dos días en los casos más severos.
Lo más frecuente es que no se tenga que adelantar el parto, ya que hay veces que, aunque el bebé sea pequeño sigue creciendo dentro del útero materno. Pero en los casos en los que el feto no está creciendo adecuadamente, se estanca su crecimiento o tiene problemas con el funcionamiento de la placenta, deberá finalizarse el parto antes de la fecha prevista.
“Cuando el crecimiento y los parámetros se alteran, se puede llegar a tomar la decisión de finalizar la gestación por el riesgo fetal elevado. Si el bebé ha nacido antes de tiempo y es prematuro, tendrá que quedarse ingresado en el hospital. El pediatra irá controlando el peso del recién nacido y cuando haya alcanzado un peso adecuado, le dará el alta hospitalaria.
No obstante, “en las consultas de pediatría se les sigue los dos primeros años de vida. Luego, se les hace las revisiones que les corresponde por su edad. Además, si han tenido alguna secuelas se les hace las revisiones que precise”, añade la Dra. Sara Arnedo.
Riesgos y Consecuencias del CIR
El CIR se asocia a factores de riesgo maternos y a causas placentarias y dependientes del feto. A corto plazo, puede asociarse con un mayor riesgo de morbilidad-mortalidad neonatal.
La aparición de esta patología es de relevancia dado que se asocia en el corto plazo a morbilidad-mortalidad neonatal, así como en la incidencia en patologías crónicas de la vida adulta.
En el momento del parto, así como en las horas posteriores, los recién nacidos de bajo peso son más vulnerables, pudiendo presentar asfixia, aspiración de líquido amniótico, niveles bajos de glucosa, y mayor incidencia de infecciones.
Las consecuencias de la aparición de RCIU se clasifican en aquellas de aparición inmediata (morbilidad perinatal), a mediano y a largo plazo. Es en relación a estas últimas que se plantea la “Hipótesis de Barker”: alteraciones causadas por patologías maternas, placentarias o del feto que se manifiestan en el periodo intrauterino y cuya expresión clínica es el RCIU, denotan la adaptación del feto al déficit de nutrientes fundamentales.
Cuando una mujer ha tenido un bebé con crecimiento intrauterino retardado es un factor de riesgo para gestaciones futuras. Por eso, tienen un mayor seguimiento en su nueva gestación. Las mujeres que tienen un enfermedad de base como hipertensión arterial, tienen más riesgo de volver a tener otro hijo con CIR.
| Consecuencias | Descripción |
|---|---|
| Morbilidad Neonatal | Mayor riesgo de complicaciones en el recién nacido, como asfixia y infecciones. |
| Mortalidad Neonatal | Aumento del riesgo de muerte en el período neonatal. |
| Enfermedades Crónicas en la Vida Adulta | Mayor incidencia de patologías como enfermedad coronaria, diabetes mellitus e hipertensión arterial. |
Crecimiento Post-Natal
El crecimiento post-natal en recién nacidos con antecedente de RCIU está determinado por la patología causal del mal incremento ponderal durante el embarazo, en el momento en que éste ocurre, a la nutrición post-natal y al nivel socio-económico.
La mayoría de los niños que nacen con bajo peso recuperan un percentil normal durante la primera infancia, tanto en la longitud como en el peso. En los nacidos con bajo peso o longitud que no recuperan un crecimiento normal durante los primeros dos años de vida debe investigarse el motivo.
En los últimos 20 años se ha podido tratar a un gran número de pacientes nacidos con bajo peso con hormona de crecimiento biosintética, comprobándose su eficacia y seguridad.
En neonatos con RCIU simétrico, el mal incremento ponderal ocurre de forma precoz dado que la etiología desencadenante se relaciona con trastornos genéticos o cromosómicos. Es por este motivo que en el periodo post-natal su crecimiento habitualmente se encuentra en los percentiles inferiores. En cambio, la presentación tardía de RCIU es secundaria a insuficiencia de nutrientes, por lo que en un ambiente post-natal en que presenta adecuada estimulación y aporte calórico desarrolla “catch up” o crecimiento acelerado hasta la curva de incremento ponderal según su potencial genético1,14.
Neurodesarrollo
Estudios sistemáticos de evidencia demuestran que a los 6 meses posteriores al nacimiento, neonatos con RCIU presentan diferencias significativas en el desarrollo psicomotor, aunque el grado de retraso del desarrollo psicomotor era leve. Estas diferencias se mantienen posteriormente en las evaluaciones al año y dos años de edad.
Efectos de RCIU en la adolescencia tardía y adultez temprana han sido descritos por Pryor et al17 hasta los 18 años y Strauss et al18 a los 26 años. En el primero se describe que a los 13 años presentan puntajes menores en pruebas cognitivas, mientras que a los 15 años presentan mayores problemas de comportamiento. En el segundo estudio se describe que en adultos que presentaron RCIU hay una diferencia significativa en el desarrollo académico y menores ingresos.
Programación Fetal de Enfermedades del Adulto
La programación fetal que ocurre en fetos sometidos restricción del crecimiento, determina consecuencias que se expresan de forma perinatal, mediano y largo plazo. En el neurodesarrollo infantil se ha evidenciado diferencias significativas en el DSM, resultados de pruebas cognitivas y comportamiento. En las comorbilidades del adulto se ha descrito mayor prevalencia de HTA, injuria renal, DM tipo II y, en suma, mayor riesgo cardiovascular.
Diabetes Mellitus
La Insulinorresistencia y la aparición de diabetes mellitus (DM) en el individuo adulto que cursa RCIU de forma intrauterina ha sido demostrado, sin embargo su mecanismo es aún de debate. En estudios diseñados para disminuir el riesgo de sesgo-sin diferencias significativas en cuanto a historia familiar de DM y otros comorbilidades-, se logró determinar que estos individuos presentan mayor insulinorresistencia a nivel hepático y muscular, y a su vez presentan menor número de células beta en el páncreas. Esto no se correlaciona con menor cantidad de insulina secretada19.
La aparición de DM en la edad adulta responde no solo a la insulinorresistencia sino que principalmente a la insuficiente secreción de insulina pancreática frente a crecientes niveles de resistencia a la insulina. Es por este motivo que actualmente se postula a RCIU como determinante de un “fenotipo diabético” en donde convive insulinorresistencia de forma temprana junto con menor cantidad de células beta pancreáticas19, que sumado a factores ambientales favorecerá la aparición de DM.
Función Renal
Paulatinamente se ha descrito que neonatos que cursan con RCIU presentan menor número de nefrones y sus riñones son de menor tamaño proporcional al peso corporal20,21.El menor tiempo de nefrogénesis activa (en prematuros) asociado al menor número de nefrones da cuenta de una menor superficie de filtración glomerular. Para compensar y mantener una velocidad de filtración glomerular en rango normal se induce hiperfiltración glomerular22.
Hipertensión Arterial (HTA)
La asociación entre retardo de crecimiento intrauterino e hipertensión arterial está ampliamente demostrada. Trabajos como los de Law y Lenfant11,24 en que se realizó una revisión sistemática de la literatura con más de 66000 pacientes evaluados, se determinó que a menor peso de nacimiento, la presión arterial sistólica es mayor en la infancia y en la vida adulta, y aumenta con la edad.
Enfermedad Coronaria
La sospecha de una relación entre RCIU y enfermedad coronaria se basa en estudios de Barker realizados en el norte de Inglaterra a principios del siglo 20, en una época en que el porcentaje de bajo peso de nacimiento era muy alto y constituía la principal causa de mortalidad neonatal. Se demostró que al evaluar la población sobreviviente en la edad adulta, estos tenían una mayor prevalencia de mortalidad por enfermedad coronaria.