La infección del tracto urinario (ITU) es una enfermedad infecciosa relativamente frecuente en los niños. Si no se diagnostica y trata adecuadamente, puede ocasionar complicaciones a corto plazo (bacteriemia, sepsis) o a más largo plazo (hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica). El manejo de la ITU en el servicio de urgencias puede ser complejo, especialmente en lactantes y neonatos que presentan signos y síntomas inespecíficos.
De ahí la gran importancia de disponer de un alto índice de sospecha diagnóstica. Desde ese planteamiento hablamos de ITU cuando existe crecimiento de microorganismos en una orina recogida de manera correcta en un paciente con sintomatología clínica compatible acompañante.
¿Qué es la ITU?
La ITU se define como la presencia y proliferación de microorganismos patógenos en el tracto urinario (en condiciones normales, estéril) con síntomas clínicos. La colonización bacteriana del tracto urinario en ausencia de síntomas y de inflamación recibe el nombre de bacteriuria asintomática. Puesto que esta colonización asintomática no se relaciona con el desarrollo de complicaciones, no está indicado su tratamiento.
Según la localización de la infección en la vía urinaria se habla de pielonefritis aguda (afectación del parénquima renal) o de infección urinaria de vías bajas (cistitis o cistouretritis). Se habla de ITU atípica cuando es causada por un uropatógeno diferente a E. coli.
¿Cuáles son las causas de una infección de vías urinarias en niños?
Epidemiología
La ITU continúa siendo una de las infecciones pediátricas bacterianas más frecuentes. La distribución etaria sigue un patrón bimodal, con dos picos de incidencia: lactantes y preescolares de 3-4 años. Los lactantes menores de 90 días con fiebre sin foco son los que presentan mayor riesgo de infección bacteriana potencialmente grave, siendo la ITU la infección más frecuente.
Se estima que la probabilidad de que un niño menor de dos años con fiebre y sin focalidad aparente padezca una ITU es de un 7 %, aunque es variable en función de múltiples factores de riesgo. Así mismo, los pacientes de raza blanca presentan una frecuencia de ITU de dos a cuatro veces mayor que los de raza negra.
En cuanto a las tasas de recurrencia, estas son de hasta el 10-15 % durante el primer año tras el primer episodio, de ahí la importancia de su seguimiento. La recurrencia es más frecuente en lactantes con patología CAKUT, siendo el RVU la más frecuente, seguido de la duplicidad del sistema renal, de las valvas de uretra posterior y de la displasia renal. Se estima que entre el 18-38 % de los lactantes y niños entre 12-36 meses diagnosticados de ITU febril tienen un RVU asociado. La lactancia materna es considerada en algunas publicaciones como un factor protector.
Factores de Riesgo
Son factores de riesgo de ITU dependientes del huésped los siguientes: raza blanca, malformaciones urinarias, RVU, disfunción vesical, estreñimiento, instrumentación de la vía urinaria, mala técnica de higiene perineal, oxiurasis, la actividad sexual en las adolescentes, no estar circuncidado, tener familiares de primer grado con historia de ITU o de RVU y dilatación piélica. Actualmente, se acepta la existencia de una predisposición genética e individual para padecer ITU.
Etiología
E. coli continúa siendo el microorganismo más frecuentemente aislado en la orina de los pacientes pediátricos con ITU. Sin embargo, gérmenes multirresistentes están cobrando protagonismo. E. coli continúa siendo el patógeno más frecuente causante de la ITU adquirida en la comunidad independientemente de la edad, siendo el responsable de la infección entre el 60 y el 80 % de los casos.
Le siguen en frecuencia otros Gram negativos como: Proteus mirabilis, Klebsiella pnemoniae, Enterobacter cloecae, Citrobacter y Pseudomonas aeruginosa. En cuanto a los Gram positivos, Enterococcuss pp. es un patógeno que afecta principalmente a lactantes menores de tres meses y a pacientes portadores de uropatía malformativa.
Los microorganismos uropatógenos pueden alcanzar la vía urinaria de dos formas diferentes. La vía hematógena es más frecuente en neonatos. En este grupo el diagnóstico continúa siendo un reto clínico, ya que en muchas ocasiones el único síntoma presente es la fiebre, la irritabilidad o el rechazo de tomas. Además, debido a la inmadurez de su sistema inmunológico este grupo presenta mayor riesgo de extensión de la infección, pudiendo progresar a una septicemia o, en ya raras ocasiones, a una meningitis secundaria.
E. coli y S. agalactiae representan el 80 % de los microorganismos responsables de la pielonefritis en el período neonatal, seguidos de S. aureus, S. pneumoniae, Enterococcus spp. y enterobacterias como Enterobacter cloecae. La vía ascendente es la más frecuente en el resto de la población pediátrica.
En cuanto a la ITU nosocomial, aunque E. coli siga siendo el patógeno más frecuente, cobran especial importancia bacterias atípicas como Klebsiella spp. y Pseudomonasaeruginosa. Este patógeno también es muy frecuente en grupos de riesgo (enfermedad de base, portadores de dispositivos como catéter doble J, inmunodeprimidos). En estos casos puede ser más laborioso diagnosticar la infección (Pseudomonas produce leucocituria sin piuria); además pueden tener mayor relevancia la resistencia a los antibióticos de uso común.
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas suelen ser muy heterogéneas y dependientes de la franja etaria; cuanto menor sea la edad, más inespecífica suele ser la clínica acompañante. Las manifestaciones clínicas de la ITU en la edad pediátrica son muy variadas y dependientes de la edad. Los síntomas suelen ser muy inespecíficos cuando la edad del niño es inferior a los dos años; por lo que si no tenemos una alta sospecha clínica, podremos infradiagnosticar a nuestros pacientes.
En neonatos y lactantes el signo guía suele ser la fiebre sin foco, además de la presencia de irritabilidad, vómitos, letargia o somnolencia, dificultades en la succión o rechazo en la toma, oliguria y/o poliuria y, en ocasiones, ictericia prolongada. En ausencia de foco que justifique la fiebre, se debería descartar ITU en niños de raza blanca, menores de 12 meses y con fiebre mayor de 39°C de más de 24-48 horas de evolución.
Antecedentes a considerar:
- Antecedentes familiares: deberemos hacer hincapié en la posible existencia de enfermedad renal, HTA, sordera o litiasis en la familia, así como averiguar si existe historia de diálisis o trasplante renal.
- Historia prenatal: conocer si el embarazo ha sido controlado, obteniendo información de las ecografías prenatales. Averiguar si existió oligoamnios y si se estableció algún diagnóstico prenatal. Es importante recoger si ha habido consumo materno de fármacos como IECA/ ARA II o consumo de tóxicos.
- Historia perinatal (parto y periodo perinatal): se debe preguntar si el parto fue eutócico, instrumental o por cesárea y los datos del peso al nacimiento (pequeño para edad gestacional /macrosoma), la edad gestacional y motivo de la prematuridad si existiese.
- Historia postnatal: reflejar la curva pondoestatural desde el nacimiento y el desarrollo psicomotor del menor.
Diagnóstico
El diagnóstico se inicia por el estudio urinario, con el análisis sistemático de una muestra aislada mediante tira reactiva y estudio del sedimento. El estudio de un niño con sospecha de infección de las vías urinarias debe iniciarse por el análisis de la orina, siendo este el primero de los estudios. El uso de la tira reactiva es una práctica generalizada; además de resultar rápida, útil, fácil y económica, pudiendo realizarse en nuestra consulta o a la cabecera del enfermo.
Previo a la obtención de la muestra, se procederá al lavado de genitales (con la retracción del prepucio en niños si es posible y la separación de los labios mayores en niñas). Los métodos dependerán de si el menor es continente o no.
Para el paciente continente los métodos no invasivos incluyen el “chorro medio” (desechando la primera y última parte de la micción) y, para el no continente, el uso de una bolsa perineal colectora adhesiva (con alto riesgo de contaminación) y la recogida “al acecho”, esperando el inicio de una micción espontánea. La bolsa autoadhesiva es útil como primer cribado: un resultado negativo no precisa confirmación por su alto valor predictivo negativo; sin embargo, un resultado positivo siempre nos obliga a confirmar el diagnóstico mediante un método invasivo. Entre los métodos invasivos contamos con el cateterismo o sondaje vesical y la punción suprapúbica.
Tira Reactiva
En la interpretación de la tira de orina debemos atender fundamentalmente a la esterasa leucocitaria y al test de nitritos. La positividad de leucocitos y nitritos en una tira de orina sugiere infección urinaria con una alta sensibilidad y especificidad. La positividad exclusiva de nitritos hace una ITU probable, y con la presencia única de leucocituria la probabilidad de ITU será interpretada desde el juicio clínico. Podríamos obviar la realización de tinción Gram si aparecen nitritos por la alta sospecha de E. coli.
Urocultivo
Para la realización de un urocultivo se debe obtener una muestra no contaminada. La información por parte del laboratorio de bacteriología de un resultado positivo con suficiente número de microorganismos permite confirmar el diagnóstico y orientar un tratamiento dirigido.
En pacientes mayores de dos años diagnosticados de cistitis no es preciso realizar ninguna prueba complementaria. La elevación de PCT > 0,5 mg/L sería un indicador precoz y específico de PNA y afectación parenquimatosa.
Tabla I: Recuentos de microorganismos significativos según la técnica de recogida
| Técnica de Recogida | Recuento Significativo (UFC/ml) |
|---|---|
| Micción espontánea (chorro medio) | ≥ 100,000 |
| Sondaje vesical | ≥ 50,000 |
| Punción suprapúbica | Cualquier recuento |
Tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento de la ITU son mejorar la clínica del paciente y evitar las complicaciones a corto y largo plazo. La elección del antibiótico debe tener una adecuada cobertura para E. coli. En la actualidad, se estima que entre el 50-80 % de las cepas de E. coli son resistentes a ampicilina. También está documentada la creciente resistencia de dicho germen a amoxicilina y cotrimoxazol (18-38 %).
Las ITU causadas por Pseudomona aeruginosa pueden representar un problema terapéutico, ya que las fluorquinolonas (levofloxacino) son el único principio oral activo frente a este germen, sabiendo que su utilización en Pediatría es fuente de controversia por el riesgo de alteraciones en el cartílago de crecimiento.
La primera consideración a la hora de establecer el tratamiento terapéutico empírico apropiado es diferenciar entre dos situaciones clínicas: ITU baja o cistitis y PNA. Si iniciamos tratamiento parenteral y la evolución es favorable, siendo el uropatógeno sensible según la información del antibiograma, se puede continuar tratamiento por vía oral durante 7-10 días (en PNA en menores de dos años se aboga por mantener diez días). En el caso de ITU baja, el tratamiento será ambulatorio siempre que sea posible. Se ha comprobado además la eficacia de regímenes cortos (3-5 días) en pacientes sin complicaciones y siempre y cuando se encuentren sin fiebre.
Los antimicrobianos considerados adecuados para el tratamiento de la cistitis son: en primer lugar, la cefuroxima-axetilo (pauta de 15 mg/kg/día cada 12 h); y en segundo lugar, la amoxicilina-clavulánico (40-50 mg/kg/día de amoxicilina cada 8 horas). En cuanto a la ITU alta o PNA, para el tratamiento vía oral se recomienda la utilización de cefalosporinas de 3ª generación (cefixima 8 mg/kg/día, con posibilidad de doblar dosis el primer día) y, como alternativa, amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas de segunda generación siempre y cuando su sensibilidad sea superior al 80-90 % para E. coli.
Para la vía parenteral, las cefalosporinas de 3ª generación (cefotaxima 150-200 mg/kg/día, ceftriaxona 50-75 mg/kg/día) y los aminoglucósidos (gentamicina 5-7,5 mg/kg/día) son buenas opciones en el tratamiento de primera línea. Para circunstancias más especiales quedarían en reserva ceftazidima, carbapenémicos y quinolonas. En los niños con alergia a penicilina puede considerarse la administración de cefalosporinas de segunda o tercera generación.
Pruebas de Imagen
Las nuevas guías clínicas asumen que las pruebas de imagen se deberían realizar si el manejo posterior del paciente puede disminuir el riesgo de futuras ITU, de daño renal y de secuelas a largo plazo. Se debe realizar una prueba de imagen para descartar una enfermedad renal o de las vías urinarias asociada en el caso de primer episodio de ITU febril en el paciente menor de 6 meses, en ITU atípica y en ITU recurrente, siendo la ecografía renovesical o abdominal la prueba de primera línea, por la ausencia de irradiación, su disponibilidad y su bajo coste.
En primer episodio de ITU febril típica entre los seis meses y el año de edad se debe individualizar; ya que diferentes guías de otros países europeos así lo respaldan. Se recomienda la realización de una ecografía a cualquier edad en la fase aguda de una ITU atípica para valorar la presencia de anomalías urinarias o complicaciones.
La gammagrafía con DMSA (ácido dimercapto-succínico) es el patrón oro de estudio de daño renal asociado, y se recomienda su realización a los 6-12 meses del episodio agudo en pacientes con ITU atípica o recurrente menores de tres años. En esta prueba, porcentajes de captación de dicho riñón menores del 45 % del total (una función renal diferencial mayor del 10 %, lo que quiere decir que la participación en la función renal del paciente del riñón afecto es inferior al 40 %) corresponden a la existencia de lesiones renales y es relevante en el pronóstico. No obstante, la existencia de una función renal diferencial menor del 10 % no excluye la existencia de cicatrices.
La cistouretrografía miccional seriada (CUMS) sigue siendo la prueba de elección para identificar el RVU, salvo en niños continentes en los que puede ser sustituida por la cistografía isotópica indirecta (no requiere sondaje). La ecocistografía miccional con contraste (EC) está ganando importancia en los últimos años, aportando información similar a la CUMS, pero sin radiar al niño.