La depresión posparto es una enfermedad que a menudo se agrava debido a que, a pesar de su prevalencia (afecta a una de cada diez mujeres), no suele ser diagnosticada ni tratada.
Por la falta de información existente sobre esta enfermedad mental, las mujeres creen que sólo les pasa a ellas, se sienten culpables y malas madres, y no acuden a consulta por vergüenza, lo que deriva en que la enfermedad pueda prolongarse mucho más que si recibiera tratamiento. Incluso puede cronificarse, además de afectar en la vinculación con el bebé, con los posibles problemas psicológicos derivados en el desarrollo del recién nacido.
Imagen de la campaña de Vithas sobre la depresión posparto con motivo del Día de la Madre.
Por eso, un paso fundamental es hacer visible esta enfermedad, ser conscientes de su existencia y poner medios que ayuden a su diagnóstico.
Y es en este ámbito en el que el citado test denominado la escala de depresión posnatal de Edimburgo, aunque no concluye su existencia, sí es un elemento muy útil como señal de alerta para derivar a la mujer a consulta.
Ella misma puede cumplimentarlo en menos de cinco minutos y permite realizar un cribado para saber si es conveniente realizar evaluaciones adicionales ya que no es un método diagnóstico.
¿Qué es la Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo (EDPE)?
La escala de Edimburgo es un método de cribado ante la depresión postparto.
Esta escala, que consta de 10 preguntas, se puede usar entre las seis y ocho semanas posteriores al parto para evaluar a las mujeres.
La consulta de pediatría o la cita de control del posparto pueden ser buenas oportunidades para su realización.
En este sentido, es importante también tener en cuenta que, aunque la etapa de mayor riesgo de sufrir una depresión postparto son los tres meses posteriores al parto, es posible que la patología haga su aparición durante el embarazo o transcurrido el primer trimestre de vida del bebé.
Recomendaciones y Validez de la EDPE
El sumario de evidencia de UptoDate recomienda que se haga una prueba de detección de depresión en todas las mujeres posparto siempre que sea posible, para garantizar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento adecuados.
La GPC de Guia Salud también recomienda utilizar la EDPE, con un nivel de recomendación fuerte, como herramienta para la detección de trastornos mentales durante el puerperio.
Una RS analiza los estudios de precisión de la detección de depresión posnatal y prenatal, así como el efecto del cribado combinado con intervenciones sobre los síntomas depresivos.
El área bajo la curva ROC fue 0,976 (P <0,0001) con un intervalo de confianza asintótico del 95% entre 0,968 y 0,984.
Un estudio de validación de la versión española de la escala EDPE, fue realizado en 1.201 mujeres, entre las seis semanas y el primer año tras el parto.
El estudio mostró que el mejor punto de corte de la validación española de la EDPE fue 10/11 para la depresión mayor y menor combinada, la sensibilidad fue del 79% y la especificidad del 95,5%, con un valor predictivo positivo del 63,2% y un valor predictivo negativo de 97,7 %.
Con este punto de corte, se detectaron todos los casos de depresión mayor.
Interpretación de los Resultados de la EDPE
Para una probabilidad pre-prueba (prevalencia) del 10%, entre las mujeres que tienen una prueba positiva el riesgo real de tener una depresión es del 31% (valor predictivo positivo).
Entre las mujeres examinadas que tienen una prueba negativa la posibilidad de tener una depresión es del 1,4% (valor predictivo negativo del 98,6%).
El test, aunque no concluye la existencia de este trastorno, sí es un elemento muy útil como señal de alerta para derivar a la mujer a consulta.
CUESTIONARIO SOBRE DEPRESION POSNATAL EDIMBURGO
Factores Asociados a la Depresión Posparto
Durante el embarazo, parto y puerperio sucede en la mujer una serie de cambios bioquímicos, psicológicos y sociales que ocasionan una mayor vulnerabilidad para la aparición de trastornos psíquicos, que en el posparto.
Se clasifican en: depresión leve posparto o maternity blues (síndrome leve y transitorio que se presenta a los 2-4 días del parto y afecta al 50-80% de las mujeres que han dado a luz; suele desaparecer de forma espontánea y sin secuelas en unas dos semanas), depresión mayor posparto (se inicia entre las 2-8 semanas tras el parto, y en ocasiones incluso tras varios meses, de forma característica como una depresión melancólica con fuertes sentimientos de culpa, de incapacidad para hacerse cargo del hijo y de ambivalencia afectiva hacia el mismo, que tratada de forma adecuada suele ser relativamente corta y de buen pronóstico, aunque el riesgo de recurrencia en posteriores embarazos es de uno de cada siete) y psicosis posparto (cuadro grave que se presenta tras el parto en 1-2 por 1.000 mujeres que en el 50-60% son primíparas; aparece de forma brusca entre los pocos días y las primeras 8 semanas, las recurrencias suelen ser frecuentes, y en ocasiones hay que separar a la madre del hijo si se presentan ideas auto o heteroagresivas).
Por ser un problema frecuente, poco diagnosticado a pesar de no ser difícil de detectar si se está alerta y se conocen los medios, y dado que su tratamiento comporta importantes beneficios para la estabilidad de la unidad familiar y para el posterior desarrollo de los hijos, así como por ser competencia, en primera instancia, de los profesionales de atención primaria, nos planteamos realizar un estudio para conocer las variables relacionadas en nuestro medio, en especial las socioeconómicas y las relacionadas con el embarazo y el parto, con valores de la Escala de Depresión Posparto de Edimburgo (EPDS) indicativos de depresión posparto, con el convencimiento de que, una vez conocidas, podremos identificar durante las visitas preconcepcionales o durante las de control del embarazo a aquellas mujeres de riesgo elevado y realizar, en su caso, diagnóstico y tratamiento lo más tempranos posible tras el parto.
La aplicación de los resultados obtenidos podría verse afectada por diversas circunstancias.
En primer lugar, se ha asumido que la totalidad de los partos acontecidos en la provincia de Soria son atendidos en el Hospital del INSALUD de referencia, y por ello de sus archivos se ha extraído la población aun a sabiendas de que una mínima proporción de embarazadas opta por la asistencia privada o por el desplazamiento a otras provincias; podríamos hablar de un sesgo de selección, aunque en nuestra opinión, en este caso, no se ve afectada la representatividad de la muestra, dado su mínimo porcentaje.
Debido a las condiciones sociodemográficas de la provincia de Soria (escasa población con gran dispersión) y de nuestras pretensiones de realizar un estudio de ámbito provincial para evitar variaciones según la zona de residencia (urbana o rural), se decidió realizar el estudio mediante encuesta autoadministrada remitida por correo, a pesar de reconocer a priori que la memoria de los pacientes respecto a antecedentes personales o familiares es frágil y que en los estudios que requieren la cooperación de las personas a investigar suele existir un número importante de no respondedores, y que con la cobertura incompleta de la población, sea ésta total o muestral, aparece la posibilidad de sesgos que dificultan tanto la aplicación de los resultados a la población de estudio como su generalización a poblaciones más amplias.
Este sistema, aun reconociendo sus deficiencias, ha sido utilizado sin embargo en numerosos estudios referidos a la depresión posparto, tanto en EE.UU. como en Australia, así como en otros de temas diferentes al que nos ocupa.
Por otro lado, la depresión posparto es un término clínico referido a un trastorno depresivo mayor asociado temporalmente con el parto, y no ha sido catalogada como una entidad diferenciada en ninguna clasificación internacional; la única salvedad que hace el DSM-IV es que permite añadir el criterio de «inicio en el posparto» para aquellas pacientes cuyo trastorno acontece dentro de las 4 primeras semanas tras el mismo.
Entre los diversos instrumentos utilizados para su detección (Bromley Posnatal Depression Scale, Zerssen Self-Rating Scale, Zung Scale, etc.) destaca por su amplia utilización y múltiples validaciones la EPDS, cuestionario simple de administrar, fácil de interpretar y con una sensibilidad suficiente para considerarlo de elección para la sospecha de la depresión posnatal en atención primaria; a pesar de ello existen discrepancias en cuestiones como el punto de corte, la fecha de aplicación tras el parto y su posible repetición, así como las derivadas de ser únicamente un método de cribado que nos indicará no la presencia de una depresión posparto, sino la existencia de una posibilidad, ciertamente elevada en este caso, de padecerla, y que deberá ser confirmada con otros métodos diagnósticos.
Reconociendo la utilidad de la EPDS para el diagnóstico inicial de la depresión posparto en el ámbito de la atención primaria, recomiendan la derivación de la paciente al psiquiatra cuando el resultado sea superior a los 11 puntos, en vez de los 13 que se suele tener en cuenta en el ámbito internacional.
Frente a algunos autores que cuestionan la sensibilidad y utilidad práctica del cuestionario Apgar Familiar, Bellón et al, que han estudiado en nuestro país, entre otros, su validez y fiabilidad, lo consideran una herramienta útil para conocer la situación familiar y su posible papel en el origen de los conflictos y en su solución, y dada su simplicidad, posiblemente sea el cuestionario de elección con este fin en la práctica clínica.
Al plantear la hipótesis de que la disfunción familiar puede actuar como factor predisponente para la depresión posparto, y realizar el Apgar familiar y la EPDS en un mismo instante, podría entenderse que rompemos la premisa de la precedencia temporal, ya que sería imposible establecer un orden cronológico; creemos, no obstante, que la EPDS estudia la situación personal durante la última semana, mientras que el Apgar familiar, aunque no se explicite, recoge las vivencias de períodos más prolongados, por lo que creemos poder considerarla como situación previa en el tiempo.
En la tabla 4 se expone la frecuencia de EPDS >= 13 obtenida en diversos estudios realizados en la mayoría de los continentes; destacamos la similitud de nuestros resultados con los de Machado et al en Albacete (15,8%; IC del 95%, 11,8-19,8%), con un número similar de mujeres estudiadas (306 frente a 304), y que nos sitúan en el intervalo superior de la frecuencia generalmente reconocida (10-15%).
En la mayoría de los estudios, la edad de la madre no suele ser una de las variables relacionadas con una EPDS ind...
Se remitieron 556 cuestionarios por correo para ser completados por aquellas mujeres residentes en Soria cuyo parto transcurrió durante los 10 primeros meses del año 2000 en el Hospital del INSALUD de referencia para la provincia.
De éstos se recibieron 340 (61,2%), considerando 34 de ellos, por diversos motivos, incorrectamente completados, por lo que resultaron finalmente válidos para el estudio un total de 306 (55%).
La edad media de estas mujeres es de 31,5 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 31-32), están casadas el 94,7% (IC del 95%, 95-99%) y la media de las semanas tras el parto en que completaron el cuestionario es de 5,5 (IC del 95%, 5,4-5,7).
No presentaron una relación estadísticamente significativa con una EPDS >= 13: la presencia de patología médica (no psíquica) en la mujer previa al embarazo, el estado civil de la gestante distinto de casada, el número de abortos anteriores, el número de hijos anteriores, la escasa ayuda habitual de la pareja en las tareas domésticas, el cambio de domicilio durante el embarazo o puerperio, la pérdida de un ser querido durante el embarazo o puerperio, los antecedentes de depresión en familiares de primer grado, la no planificación del embarazo, recibir tratamiento especializado para conseguir la gestación, la presencia de complicaciones obstétricas durante el embarazo y el parto por cesárea.
En la tabla 1 se recogen las variables (transformadas las cualitativas en dicotómicas) que han resultado estadísticamente asociadas con una posible depresión posparto, con los valores para la EPDS >= 13 (48 casos, 15,7%; IC del 95%, 11,6-19,8) y para la EPDS < 13 (258 controles, 84,3%; IC del 95%, 80,2-88,4) y su significación estadística (p).
El único subgrupo de edad en el que la puntuación media de la EPDS es significativamente mayor que en el resto, lo que comporta un mayor riesgo de depresión, corresponde al de mujeres menores de 24 años (p < 0,05).
En la tabla 2 se presenta, para las mismas variables, la odds ratio (OR) y el riesgo atribuible en expuestos (RAe) o fracción etiológica.
En la tabla 3 se expone el resultado de la regresión logística, que indica las variables que están relacionadas de forma independiente con una EPDS >= 13: la edad de la madre en el momento del parto, una situación económica subjetiva mala o muy mala, el recibir anestesia durante el último parto (sea epidural o por cesárea), tener antecedentes personales de alteración del estado de ánimo y presentar una disfunción familiar moderada o alta.
Metodología del Estudio
Se ha realizado la investigación desde la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Soria entre los meses de enero y octubre, ambos inclusive, de 2000.
Participantes
La población estudiada corresponde a las mujeres residentes en Soria cuyo parto tuvo lugar entre las fechas indicadas y que fueron asistidas en el Hospital General del INSALUD.
Se trata de un estudio de casos (mujeres con una puntuación de la EPDS >= 13, indicativa de depresión posparto) y controles (mujeres con una EPDS < 13) de base poblacional.
Recogida de datos
Se les remitió por correo un cuestionario que contenía:
- Variables socioeconómicas: edad de la madre en el momento del parto, nivel de estudios (sin estudios, primarios, medios o superiores), situación laboral (si trabaja o no la mujer fuera de casa habitualmente), estado civil (casada o con pareja estable u otras situaciones), situación económica subjetiva (muy buena, buena, normal, mala o muy mala) y pérdida del trabajo durante la gestación (no renovación de contrato o despido laboral durante el embarazo).
- Relación con la pareja: ayuda habitual de la pareja en las tareas domésticas (bastante, suficiente, poco o nada), problemas de convivencia con la pareja durante la gestación y planificación del embarazo (gestación última planificada o no con antelación).
- Patología médica previa de la gestante (problemas psicológicos, cardiopatía, diabetes, hipertensión, alteraciones tiroideas) o de depresión en sus familiares de primer grado.
- Historial ginecológico y obstétrico: número de hijos anteriores al embarazo actual, número de abortos anteriores, tratamiento médico para conseguir el embarazo (si lo precisaron o no) y complicaciones durante la gestación última (amenaza de aborto, diabetes, hipertensión, hiperemesis que precisó control médico, eclampsia o preeclampsia).
- Complicaciones durante la gestación y características del parto: tipo de parto (eutócico, instrumental o cesárea), utilización de anestesia (tanto por analgesia epidural como por cesárea) y complicaciones del recién nacido (sufrimiento del recién nacido, prematuridad, bajo peso [< 2.500 g] o peso elevado [> 4.000 g], ictericia que precisara tratamiento, malformaciones y lesiones óseas).
Se incluyeron asimismo:
- La EPDS, que fue desarrollada en los centros de salud de Livingston y Edimburgo para ayudar a los profesionales de atención primaria en la detección de la depresión posnatal (consta de 10 preguntas cortas autoaplicadas que hacen referencia a cómo se han sentido las madres durante la última semana; cada una de las respuestas es valorada de 0 a 3 puntos, obteniendo la puntuación global con la suma de todas ellas. Un total de 13 o más puntos indica la probabilidad de padecer el trastorno depresivo. Su sensibilidad y especificidad son variables según los estudios, pero en una revisión realizada por Eberhard-Gran et al sobre 18 estudios de validación de la EPDS entre los años 1987 y 2000 oscilaron entre el 65-100% y el 49-100%, respectivamente.
- El test Apgar familiar, que cuantifica la existencia y grado de disfunción familiar autopercibida por el encuestado mediante 5 preguntas de respuesta cerrada con puntuación de 0 a 2; la puntuación global obtenida de la suma de todas ellas clasifica la disfunción en grave (0-3 puntos), moderada (4-6 puntos) y no disfunción (7-10 puntos); creamos posteriormente una nueva variable, «presencia o no de disfunción familiar», agrupando los casos con disfunción moderada y grave.
Análisis de los datos
Se consideraron válidos para su estudio los cuestionarios completados por la mujer entre las 3 y 8 semanas. El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS 10, estudiando la distribución de frecuencias (medidas de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas), frecuencias relativas (para variables cualitativas), prueba de la *2 de Pearson, con o sin corrección de Yates, y la prueba exacta de Fisher (para la comparación de dos variables cualitativas con datos independientes), prueba de la t de Student (para la comparación de variables cuantitativas con datos independientes), ANOVA (para contrastar la hipótesis de que varias medias son iguales), medidas de asociación (odds ratio), medidas de comparación absoluta (riesgo atribuible en expuestos o fracción etiológica). Se realizó una regresión logística, introduciendo las variables en el modelo por el método de inclusión por pasos.