El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud decretó la infección por el virus del coronavirus (COVID-19) como una pandemia. Esta situación ha afectado la salud y los derechos sexuales y reproductivos a nivel individual y social. Es crucial que los profesionales de la salud conozcan las implicaciones de la pandemia en la salud sexual y reproductiva de sus pacientes para proporcionar el mejor cuidado y las recomendaciones pertinentes.
Aunque la información sobre la COVID-19 aún es limitada, brotes anteriores de coronavirus, como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en 2002-2003 y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) en 2012, ofrecen algunas lecciones. Basándonos en la información actual y las recomendaciones aplicadas en brotes previos, se pueden establecer principios y recomendaciones basados en la evidencia disponible.
Las crisis humanitarias pasadas han demostrado que el acceso reducido a servicios de planificación familiar, atención prenatal, atención a la violencia de género y salud mental aumenta las tasas de embarazos no deseados, abortos extrahospitalarios, infecciones de transmisión sexual (ITS), complicaciones del embarazo, aborto espontáneo, trastorno por estrés postraumático, depresión, suicidio, violencia doméstica y mortalidad materna e infantil.
Adicionalmente, la elevada contagiosidad del virus, combinada con la falta de recursos sanitarios, ha multiplicado el riesgo de contagio, especialmente entre los trabajadores de la salud. Esto implica la necesidad de adaptar la asistencia sanitaria y reorganizar las actividades diarias de manera diferente a como se hacía antes de la pandemia.
En el campo de la andrología, surgen preguntas importantes sobre la pandemia que afectan la práctica clínica diaria: ¿Es posible encontrar el virus en el líquido seminal? ¿El SARS-CoV-2 infecta los testículos y, en caso afirmativo, cómo se traduce clínicamente? ¿Cuáles son los efectos del virus y los problemas relacionados con el virus (infección asintomática, aislamiento, cuarentena) sobre la función sexual, el comportamiento sexual y la reproducción en general?
El virus se transmite por aerosoles que pueden permanecer suspendidos en el aire después de toser o estornudar, y se localiza principalmente en la cavidad orofaríngea y nasofaríngea de la persona infectada. La transmisión puede ser directa o indirecta, a través de superficies contaminadas. También se ha documentado la presencia del virus en las heces de los pacientes infectados. La limpieza adecuada de los espacios compartidos y la higiene personal son fundamentales.
Los estudios realizados hasta la fecha no han conseguido detectar el virus en muestras de sudor, semen o fluidos vaginales, pero si el paciente o su pareja presentan síntomas, es preferible evitar las relaciones sexuales. La recomendación para los pacientes que son positivos para el virus es mantener un aislamiento dentro del domicilio, en una habitación individual, minimizando el contacto con el resto de habitantes de la casa. Las relaciones sexuales suponen una situación con un grado de exposición muy elevado; por tanto, el contagio es posible si una de las dos personas está infectada. Las personas que están asintomáticas tras haber pasado la infección deberían mantener estas mismas precauciones hasta que hayan eliminado el virus de su organismo, ya que se ha demostrado que, incluso sin síntomas, pueden transmitirlo.
La entrada del virus en las células diana depende de la proteína S del SARS-CoV-2 y requiere la preparación de la proteína S por las proteasas celulares. El SARS-CoV-2 utiliza la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) como receptor de entrada, y emplea una proteasa transmembrana, la serina 2 (TMPRSS2), para el cebado de la proteína S. Todos los tejidos del cuerpo humano que expresan el receptor ECA2 podrían verse afectados y dañados por la infección.
El síndrome respiratorio agudo severo relacionado con el SARS-CoV-2 es el paso final, y probablemente el más grave, del proceso infeccioso del virus. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que la infección también tiene implicaciones en el tracto urogenital, lo cual se debe tener en cuenta al tratar a pacientes con SARS-CoV-2.
Impacto en la Fertilidad Masculina
El sistema reproductivo masculino es vulnerable a la infección. Otros virus, como el VIH, el de la hepatitis B y C, el de la parotiditis Epstein-Barr y el VPH pueden causar orquitis viral e incluso provocar infertilidad masculina y tumores testiculares. Un análisis de autopsias de tejido testicular obtenidas de 6 pacientes fallecidos a causa de la COVID-19 mostró que este virus puede inducir orquitis. Los resultados anatomopatológicos mostraron apoptosis de las células espermatogénicas, destrucción de células germinales, disminución de los espermatozoides en el epitelio seminífero (fallo de espermación), engrosamiento de la membrana basal e infiltración por leucocitos en los 6 especímenes.
Además, la infiltración de leucocitos y linfocitos T CD3+ y macrófagos CD68+ en el tejido intersticial de los testículos puede producir interferones que inhiben la esteroidogénesis y la producción de testosterona. Las citoquinas inflamatorias que son producidas por estas células puede activar la respuesta autoinmune, destruyendo el epitelio seminífero, que conduce a una orquitis autoinmune. Los altos niveles de citocinas después de haberse infectado por el virus pueden causar deterioro en espermatogénesis y esteroidogénesis, lo cual afecta la fertilidad.
Otro estudio reciente proporciona información sobre alteración de la función gonadal masculina en la infección por SARS-CoV-2. Este estudio demostró que la relación entre la testosterona y la hormona luteinizante (T/LH) en 81 pacientes con COVID-19 se redujo drásticamente en comparación con 100 pacientes sanos de la misma edad (p<0,0001). La relación T/LH se comporta como un potencial marcador de daño al sistema reproductivo.
En el contexto de esta pandemia de covid-19 y de los efectos multiorgánicos del virus SARS-CoV-2, se ha investigado sobre cómo altera la infección al sistema reproductivo. Varios estudios demuestran la repercusión de SARS-CoV-2 en la salud de varones infectados frente a controles fértiles y el efecto negativo en los parámetros de semen. Sin embargo, existen pocos trabajos que estudien el efecto de la covid-19 en muestras de semen de pacientes antes y después de haber pasado la infección, en varones con una infección leve, así como el resultado a largo plazo.
En el 39º Congreso de la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología (ESHRE) celebrado del 25 al 28 de junio en Copenhague (Dinamarca), se presentó nuestro trabajo en el que comparamos los análisis de semen de 45 pacientes, realizados antes y después de haber sufrido una infección leve por covid-19. Los pacientes incluidos en el estudio habían acudido a los centros de reproducción asistida para un estudio de infertilidad. Las edades de los pacientes oscilaron entre 18 y 45 años, y no se observaron diferencias de los parámetros seminales en función de la edad.
Se analizaron: volumen, concentración espermática, movilidad (total y activa), morfología y vitalidad en los análisis previos y posteriores a la infección en cada paciente. La prueba poscovid se realizó entre 17 y 516 días después de la infección. Se encontró una disminución significativa en el volumen, concentración espermática, movilidad total y progresiva y vitalidad después de la infección por SARS-CoV-2 en comparación con los valores previos a la infección. La morfología no se vio afectada significativamente.
Otro de los objetivos del estudio era conocer si esta disminución en la calidad de semen se mantenía en el tiempo o cuando se producían nuevos espermatozoides se recuperaba a los niveles normales. Considerando el tiempo de espermatogénesis, se estableció un punto de corte en 100 días. Los pacientes fueron separados en dos grupos: los que realizaron el análisis de semen en los primeros 100 días después de la infección y los que lo realizaron más tarde.
Se compararon entonces los valores de volumen, concentración espermática, movilidad y vitalidad entre los dos grupos: los que realizaron el análisis en los primeros 100 días, y los que lo llevaron a cabo después de ese tiempo. Estos dos hallazgos, la afectación de la calidad de semen en varones que han sufrido una infección leve por covid-19, y que esos efectos pueden ser a largo plazo, tienen una gran importancia a la hora de considerar la salud reproductiva masculina.
Clínicamente, la enfermedad, conocida como COVID-19, puede presentarse a través de múltiples síntomas como fiebre persistente, tos, neumonía, etc. Así pues, y según lo advertido anteriormente, sus resultados deben ser interpretados con cautela y es necesario realizar estudios más robustos para llegar a claras evidencias científicas. El virus posee en su superficie la conocida como proteína S o “Spike” que actúa como una “llave”. Dicha “llave” encaja en la “cerradura” que es el receptor ACE2 y que se encuentra en la superficie de las células que van a ser infectadas.
Alteraciones hormonales: para la correcta producción de los espermatozoides, son necesarios niveles adecuados de testosterona. Se han observado niveles disminuidos de esta hormona en los varones infectados respecto a los no infectados.
Procesos inflamatorios: como ya es sabido, la enfermedad causada por este virus puede desencadenar distintos procesos inflamatorios que pueden ser más o menos generales o localizados. Dichos procesos pueden conducir a una respuesta inmunitaria de defensa con producción de distintos tipos de proteínas (citoquinas) proinflamatorias. Esta complicación está muy relacionada con la severidad de la enfermedad y con la edad del paciente.
Un estudio del tejido del órgano reproductivo de dos varones que recibieron implantes reveló que el virus permanecía de siete a nueve meses después de su diagnóstico. Ambos presentaban disfunción eréctil grave provocada por la infección. Aunque las muestras son pequeñas y se deben hacer más estudios, los científicos apuntan a que el virus invade los testículos, y eso puede afectar a la producción de esperma reduciendo la calidad y cantidad de los espermatozoides y por ende la fertilidad. "Si un hombre ha pasado por la enfermedad y quiere descendencia, conviene que se realice una prueba de infertilidad para así descartar estas y otras consecuencias"
En esa misma línea, la revista científica 'Human Reproduction' ha publicado un estudio realizado en China que insinúa que el covid-19 puede ocasionar un aumento de la muerte de los espermatozoides, inflamación y estrés oxidativo, lo que provocaría una menor calidad del esperma y consecuentemente reduciría la fertilidad de los varones.
En particular, esto sería por el aumento significativo de los niveles serológicos de la hormona luteinizante (LH) en varones con infección activa, lo que desencadena hipogonadismo, o lo que es lo mismo, el organismo no produce suficiente cantidad de la hormona encargada de generar los espermatozoides.
En este estudio se ha descrito, igualmente, la aparición de dolor testicular y de orquitis o inflamación grave de los testículos, algo que podría producir microembolias en la zona, lo que llevaría a eliminar células o fragmentar el ADN de los espermatozoides.
No obstante, lo mejor y más conveniente es que si un hombre ha pasado por la enfermedad y tiene intención de tener descendencia se realice una prueba de infertilidad para así descartar estas y otras consecuencias.
Impacto en la Fertilidad Femenina
La información que conocemos sobre los efectos del virus en el ámbito reproductivo sigue siendo muy limitada; no se sabe y apenas se ha estudiado si los ovarios se ven afectados por el virus SARS-CoV-2. No se han realizado pruebas suficientes en pacientes tras su infección y su recuperación, de los posibles cambios en el ciclo menstrual, en la reserva ovárica y en las hormonas implicadas en la reproducción, por lo que apenas tenemos datos que demuestren la afectación de la función ovárica.
Cabría pensar que la infección por COVID-19, dada la presencia de receptores del virus SARS-CoV-2 en el ovario, podría afectar a la reserva ovárica, la cual indica la cantidad de los óvulos de los que dispone una mujer y, por tanto, es uno de los indicadores para valorar la fertilidad femenina.
Hay algún estudio observacional que ha mostrado efectos en la menstruación y en la prolongación del ciclo menstrual, así como una disminución del volumen de sangrado mientras duró la infección por el SARS-CoV-2.
Y se ha realizado un estudio de revisión que ha sido publicado en la prestigiosa revista British Medical Journal, titulado Impact of COVID-19 on female fertility: a systematic review and meta-analysis protocol, donde se señala la evidencia de que el SARS-CoV-2 podría afectar la fertilidad femenina y alterar las funciones reproductivas femeninas dado que el SARS-CoV2 se une a receptores que están muy presentes en los ovarios, útero, vagina y placenta. Se ha visto que podría afectar a la formación de folículos, a la ovulación y a la regulación de las funciones del cuerpo lúteo e incluso al crecimiento del endometrio.
A pesar de esto, este mismo estudio sí encuentra diferencias en la composición de algunas proteínas y hormonas presentes en el líquido folicular que contiene los ovocitos.
Por ejemplo, respecto a la fertilidad femenina, se analizó el líquido folicular (en el que están los óvulos) de 3 grupos de mujeres que iban a ser sometidas a una FIV: uno de mujeres que habían pasado una infección por COVID, otro de mujeres vacunadas contra el mismo y un tercero de mujeres que no se habían infectado ni se habían vacunado contra el COVID. No se vieron diferencias en la calidad de los ovocitos entre estos tres grupos de mujeres.
Dada la escala de la pandemia de COVID-19, parece haber una disminución potencial en la fertilidad. Respecto a la fertilidad masculina, también se ha observado que podría generar efectos directos en los espermatozoides por la presencia de una inflamación testicular y también indirectos debido al estrés, ansiedad y depresión secundarios.
Impacto en los Tratamientos de Fertilidad
Como consecuencia de la pandemia, la actividad en consultas externas y en el ámbito quirúrgico se ha visto gravemente afectada. La adaptación de la misma pasa por definir cuáles son los procedimientos que pueden y deben retrasarse sin comprometer el pronóstico y el bienestar del paciente.
En lo que respecta a la actividad quirúrgica, muchos procedimientos urológicos pueden requerir ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) inmediatamente después de la cirugía o debido a complicaciones mayores que amenazan la vida. Por ello, solo los procedimientos quirúrgicos de emergencia deben estar garantizados. Se deben considerar también en la medida de lo posible aquellos procedimientos oncológicos en los que la demora pueda acarrear un cambio sustancial en el pronóstico (tumor vesical infiltrante, tumores de tracto urinario superior, tumores prostáticos de alto riesgo). De las intervenciones practicadas en andrología, la criopreservación seminal previa a tratamiento oncológico probablemente sea el único motivo de consulta andrológico que requiera valoración presencial en consultas y tratamiento quirúrgico preferente.
Respecto a los tratamientos de fertilidad, los datos publicados sugieren que los síntomas en mujeres embarazadas son similares a los de otras personas, y que no hay evidencia de mayores riesgos maternos o fetales. Sin embargo, considerando los datos iniciales y la falta de conocimiento integral sobre la patogénesis del SARS-CoV-2 durante el embarazo, las sociedades de reproducción humana han recomendado posponer las transferencias de embriones y no iniciar nuevos ciclos de tratamiento. Se debe evaluar cuidadosamente la nueva evidencia para ajustar estas recomendaciones conforme avanza la pandemia y ser capaces en cualquier momento de ajustarlas en los tratamientos de reproducción asistida.
En los pacientes que requieran cirugía protésica se recomienda diferir el tratamiento hasta que las condiciones de seguridad sean óptimas en nuestro centro de trabajo.
Con la finalidad de disminuir la posibilidad de contagio en los pacientes que requieran tratamiento quirúrgico preferente, la mayoría de los centros hospitalarios han puesto en marcha diversos protocolos, que incluyen la determinación de PCR y/o serologías y radiografía/TAC torácica previo a la intervención (en el caso de cirugía programada), la creación de áreas quirúrgicas, de reanimación y UCI diferenciadas donde se evite el contacto con pacientes contagiados, la agilización de las altas médicas y la ambulatorización de procedimientos que así lo permitan.
Respecto a la actividad de consultas externas, la mayoría de los centros hospitalarios han optado por potenciar al máximo la actividad no presencial. Así, la consulta telefónica y la videollamada nos permiten en muchos casos atender pacientes evitando desplazamientos y minimizando el riesgo de contagio. Esta fórmula es particularmente útil en el caso de las revisiones o cuando la anamnesis es suficiente para orientarnos acerca de las estrategias diagnósticas sucesivas sin necesidad de valorar presencialmente al paciente. Así, en pacientes con disfunción eréctil o eyaculación precoz, probablemente la anamnesis resulte suficiente a la hora de prescribir un tratamiento de inicio. Los pacientes con enfermedad de Peyronie pueden ser valorados mediante autofotografías y pueden ser candidatos a estrategias de tratamiento conservador (tratamiento oral o mediante dispositivos de tracción) en primera instancia. Se recomienda de momento diferir tratamientos andrológicos que requieran valoración presencial (tratamiento intralesional de la enfermedad de Peyronie, tratamiento intracavernoso o tratamientos con ondas de choque).
Vacunación y Fertilidad
No existe absolutamente ninguna evidencia de que la vacuna contra el COVID pueda afectar a la fertilidad de hombres y mujeres. Tampoco parece existir ninguna explicación biológica que pudiese justificar este tipo de asociación, más teniendo en cuenta que las vacunas existentes ni siquiera son de virus vivos.
De hecho, la Comisión de Salud Pública recomienda la vacuna en embarazadas, ya que se evitan las posibles complicaciones, especialmente si existen factores de mayor riesgo como pueden ser obesidad, edad mayor de 35 años, hipertensión arterial, diabetes o preeclampsia. Por tanto, resulta prioritario protegerse de la infección viral tanto por sus consecuencias inmediatas (infección aguda) como por las secuelas a largo plazo (long Covid).
Disminución de la Natalidad
Covid-19: Hombres podrían sufrir infertilidad permanente tras padecer la enfermedad pandemica
Contrariamente a lo que muchos pensábamos, el confinamiento no ha aumentado la natalidad sino todo lo contrario, y es por ello que nos enfrentamos a un 'baby descenso'.
Distintos informes muestran que los Estados Unidos afrontan la mayor bajada de nacimientos en un siglo, y en algunos lugares de Europa el declive será aún más pronunciado. Los primeros datos de Italia presentan una caída del 21,6% a principios de este año, y en España la tasa de natalidad es la más baja desde que se guardan registros de ella, alcanzando un descenso del 20%. Todo apunta a que sería la mayor caída de nacimientos en más de un siglo, y se prolongaría más que el efecto de la recesión de 2008 o incluso la Gran Depresión de 1929.
Por tanto, parece que esta pandemia no ha tenido efectos positivos sobre la fertilidad ni sobre la natalidad, un argumento más para ser optimistas, estar esperanzados y pensar que dejaremos atrás estos efectos negativos una vez superada completamente.
En resumen, como garantes de salud tenemos el deber y la obligación de pensar en nuestros pacientes en todos los aspectos, tanto en su seguridad como en el beneficio del tratamiento, y establecer la relación de riesgo-beneficio en cada caso. Esperamos que estas recomendaciones sean de utilidad para todos y nos permitan transitar este difícil camino con responsabilidad y buen hacer. La comunicación entre los profesionales y el impulso de la actividad científica son fundamentales para conocer el alcance y las secuelas que traerá esta pandemia.
Tabla Resumen de los Efectos de la COVID-19 en la Fertilidad
| Área | Efectos Potenciales |
|---|---|
| Fertilidad Masculina |
|
| Fertilidad Femenina |
|
| Tratamientos de Fertilidad |
|