La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) es un problema de salud pública debido a su alta prevalencia y las consecuencias que puede tener en la salud tanto de la madre como del feto. En España, la prevalencia de DMG varía entre el 7,6% y el 10,6%, dependiendo del criterio diagnóstico utilizado para detectarla. En los últimos años, se ha observado un incremento universal en la prevalencia de DMG, debido al aumento de factores de riesgo como la obesidad pregestacional, la edad materna avanzada (≥ 35 años), la hipertensión arterial crónica (HTA) y antecedentes familiares de diabetes.
El 17 de septiembre es el Día Mundial de la Seguridad de Pacientes, que este año aborda el tema "Cuidados seguros para la madre y el recién nacido" y que, entre sus objetivos, se encuentra "Involucrar a múltiples partes interesadas y adoptar estrategias eficaces e innovadoras para mejorar la seguridad materna y neonatal".
¿Qué es la Diabetes Mellitus Gestacional?
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es aquella que se presenta en mujeres sin diabetes previa y que se diagnostica por primera vez en el curso del embarazo. Se inicia cuando el páncreas no puede producir toda la insulina que se necesita en el embarazo. Sin suficiente insulina, la glucosa no puede salir de la sangre y convertirse en energía dentro de las células.
Importancia de la Detección de Factores de Riesgo
Detectar los factores de riesgo para DMG ayudaría a reducir las complicaciones asociadas a esta patología. Elaborar estrategias terapéuticas que tengan a las mujeres en edad fértil como población diana favorece la detección y el control de estos factores de riesgo así como la reducción de la prevalencia de DMG. Además, estas estrategias terapéuticas garantizan mejores resultados perinatales tanto para la madre como para el feto y el recién nacido (RN), contribuyendo a frenar también la prevalencia de la DM tipo II, presente en un alto porcentaje de mujeres con antecedente de DMG, y considerada junto con la obesidad, las grandes epidemias del siglo XXI.
El objetivo de este estudio fue determinar el riesgo de padecer DMG en base a la relación de los factores de riesgo para DMG con el diagnóstico.
Metodología del Estudio
Se realizó un estudio descriptivo en una muestra de 444 gestantes durante febrero y mayo de 2013. Las gestantes seleccionadas cumplieron los siguientes criterios de inclusión: gestación de un solo feto, mayores de 18 años con capacidad para entender la dinámica del estudio, comprender la "Hoja de información a la paciente" y autorizar su participación en el estudio mediante consentimiento informado firmado. Fueron eliminadas del estudio aquellas que no finalizaron estrategia diagnóstica para DMG.
La estrategia diagnóstica utilizada para detectar la DMG en las gestantes del estudio se basa en realizar el Test de O'Sullivan (TS) de 50 gr de glucosa como prueba de cribado en todas las gestantes durante las semanas 24 y 28 de gestación o tras la primera consulta del prenatal si se presenta uno o más factores de riesgo para DMG. Un resultado ≥ 140 mg/dl [7.8 mmol/L] en la glucemia plasmática tras ingerir los 50 gr de glucosa requiere de la realización de la Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) de 100 gr como prueba diagnóstica de la DMG, donde dos puntos ≥ de los siguientes confirma la presencia de DMG: glucemia plasmática basal ≥ 105 mg/dl [5.8 mmol/L]; glucemia plasmática a la hora ≥ 190 mg/dl [10.6 mmol/L]; glucemia plasmática a las 2 horas ≥ 165 mg/dl [9.2 mmol/L] y glucemia plasmática a las 3 horas ≥ 145 mg/dl [8.1 mmol/L].
En este trabajo se registraron con las etiquetas sí/no las siguientes variables principales, que concuerdan con los factores de riesgo para DMG propuestos por el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): obesidad pregestacional, edad materna ≥ 35 años, HTA crónica, DM en familiar de primer grado, malformación congénita, cesárea relacionada con DMG, macrosomía y DMG anterior y la variable sobrepeso pregestacional como secundaria.
Las variables a estudio se analizaron con el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 15.0. Primeramente, se realizó un análisis descriptivo de las variables para ser posteriormente analizadas con el test Χ2 de Pearson. Se calculó también el Riesgo Relativo para establecer la relación entre los factores de riesgo para DMG y el posterior diagnóstico. Se consideró como significativo un valor de p < 0,05 y un intervalo de confianza (IC) del 95%.
Resultados del Estudio
De las gestantes participantes, el 12,8% (n: 57) no finalizaron la estrategia diagnóstica para DMG por lo que fueron eliminadas del estudio. La prevalencia de DMG descrita en el estudio fue del 11,3% (n: 50) presentando el 75,9% (n: 337) de las gestantes tolerancia normal a los hidratos de carbono.
El análisis de los resultados mostró que las gestantes con DMG y las gestantes sin DMG presentaban diferencias significativas en la presencia de factores de riesgo para DMG, encontrándose, respectivamente, que el 28,0% (n: 14) y el 13,4% (n: 45) tenían dos o más factores de riesgo para DMG, el 42,0% (n: 21) y el 32,6% (n: 110) un factor de riesgo y el 30,0% (n: 15) y el 54,0% (n: 182) ningún factor de riesgo (p < 0,001).
Tabla 1. Número de factores de riesgo para DMG en los grupos a estudio
| Número de Factores de Riesgo | Gestantes con DMG (n=50) | Gestantes sin DMG (n=337) |
|---|---|---|
| Dos o más | 28.0% (n=14) | 13.4% (n=45) |
| Un factor de riesgo | 42.0% (n=21) | 32.6% (n=110) |
| Ningún factor de riesgo | 30.0% (n=15) | 54.0% (n=182) |
Las gestantes diagnosticadas de DMG con dos o más factores de riesgo presentaron un riesgo 3,7 (IC95% 1,7 - 8,4) veces mayor de padecer DMG frente a aquellas con cribado negativo. En esta misma línea el análisis de los resultados mostró que las gestantes con DMG con un factor de riesgo presentaron un riesgo 2,3 (IC95% 1,1 - 4,7) veces mayor de padecer DMG frente a aquellas con cribado negativo.
El estudio descriptivo de los factores de riesgo para DMG no mostró diferencias significativas entre las gestantes con DMG y las gestantes sin DMG. Los factores de riesgo con mayor prevalencia entre las gestantes diagnosticas de DMG fue la edad materna ≥ 35 años con una prevalencia del 58,0% (n: 29) y la obesidad pregestacional con una prevalencia del 18,0% (n: 9). El resto de los factores de riesgo para DMG presentaron prevalencias menores siendo del 8,0% (n: 4) para DM en familiar de primer grado y del 6,0% (n: 3) para el antecedente de DMG. La prevalencia de malformación congénita, cesárea relacionada con DMG y macrosomía fue respectivamente del 2,0% (n: 1) no obteniéndose casos de HTA crónica en las gestantes a estudio.
Tabla 2. Prevalencia de factores de riesgo para DMG en los grupos a estudio
| Factor de Riesgo | Gestantes con DMG (n=50) | Gestantes sin DMG (n=337) |
|---|---|---|
| Edad materna ≥ 35 años | 58.0% (n=29) | No se proporciona |
| Obesidad pregestacional | 18.0% (n=9) | No se proporciona |
| DM en familiar de primer grado | 8.0% (n=4) | No se proporciona |
| Antecedente de DMG | 6.0% (n=3) | No se proporciona |
| Malformación congénita | 2.0% (n=1) | No se proporciona |
| Cesárea relacionada con DMG | 2.0% (n=1) | No se proporciona |
| Macrosomía | 2.0% (n=1) | No se proporciona |
No se encontraron diferencias significativas entre los factores de riesgo para DMG presentes entre las gestantes con DMG y las gestantes sin DMG. El análisis de la variable secundaria mostró que el 60,0% (n: 30) de las gestantes con DMG presentaban sobrepeso pregestacional frente al 39,8% (n: 134) de las gestantes sin DMG (p < 0,015).
Discusión de los Resultados
El incremento de la prevalencia de DMG se ve reflejado en el estudio que aquí se presenta, puesto que al comparar nuestra prevalencia con la descrita en otros estudios como el estudio "Evaluación de las distintas estrategias para la Diabetes Gestacional" la prevalencia aumenta considerablemente, a pesar de haber sido utilizado el mismo criterio diagnóstico y de ser aplicado en la misma población. El análisis de las variables recogidas en este trabajo no mostró diferencias significativas entre la presencia de factores de riesgo concretos y el desarrollo de DMG. Sin embargo, dos fueron los factores de riesgo más prevalentes entre las gestantes con DMG, la obesidad pregestacional y la edad materna ≥ 35 años, datos que concuerdan con lo publicado en estudios previos.
Es importante destacar que la variable sobrepeso pregestacional sí presentó diferencias significativas entre las gestantes con DMG y sin DMG, lo que nos permite establecer que el sobrepeso pregestacional está actuando como un factor de riesgo real y a tener en cuenta para DMG en nuestra población. La similitud presente en las gestantes con DMG en cuanto al número de gestantes con dos o más factores de riesgo y al número de gestantes sin factores de riesgo para DMG, demuestra la importancia de realizar un cribado universal en todas las gestantes, independientemente de la presencia o no de factores de riesgo, pudiéndose explicar la aparición de DMG en las gestantes del estudio con la posible presencia de otros factores de riesgo no tenidos en cuenta en este estudio como la excesiva ganancia ponderal materna o la ingesta de productos de alto índice glucémico durante la gestación.
Los resultados de nuestro trabajo muestran además un alarmante incremento en el IMC de las mujeres en edad fértil de nuestra población, mostrando que las gestantes con DMG y sin DMG presentaron respectivamente, un 78,0% y un 50,5% de sobrepeso u obesidad pregestacional, lo que abala la necesidad de crear estrategias terapéuticas de educación sanitaria para las mujeres que muestren deseos de quedarse embarazadas y para las gestantes, basadas principalmente en recomendaciones nutricionales y de actividad física.
Nuestro estudio respalda la necesidad de crear de estrategias basadas en prevención y promoción de salud que tengan como objetivo detectar y actuar sobre los factores de riesgo para DMG podría reducir considerablemente la prevalencia de estos factores de riesgo y en consecuencia de la propia DMG.
En condiciones ideales, el éxito en el manejo de la DMG depende de la capacidad y motivación de los recursos de la paciente para alcanzar las metas del control de la glucemia.
La mejor manera de mejorar su alimentación es consumir una variedad de alimentos saludables. Se debe aprender a leer las etiquetas de los alimentos y revisarlas al tomar decisiones sobre estos. Si el manejo de la dieta no controla los niveles de azúcar ( glucosa) ) en la sangre, se le pueden prescribir medicamentos orales para la diabetes o tratamiento con insulina.
Las recomendaciones para una dieta equilibrada de una mujer con DG que no toma insulina son entre otros la necesidad de comer una variedad de alimentos saludables. Se debe comer tres veces al día entre pequeñas y moderadas cantidades y uno o más refrigerios cada día, no saltándose ninguno de ellos. Es importante mantener la cantidad y los tipos de alimentos iguales día a día.
Carbohidratos: deben constituir menos de la mitad de las calorías que se consumen al día. En alimentos almidonados o azucarados es donde se encuentran la mayoría de estos alimentos. 1 onza de 30 gr. Leche o yogurt bajos en grasa o descremados. Consumir de 2 a 3 porciones al día. En general se debe de limitar la ingesta de alimentos grasos. No eliminar las grasas y los aceites completamente de su alimentación. Usar aceites saludables como el de oliva, canola y girasol.
El médico también puede sugerir un plan de ejercicios seguro. Caminar suele ser el tipo de ejercicio más fácil pero nadar u otros ejercicios de bajo impacto pueden funcionar igual de bien. Como cualquier mujer embarazada, el ejercicio que se debe realizar debe ser moderado. Hay que procurar practicarlo de manera regular, durante unos 30 minutos al día. El mejor momento para que practicar deporte es cuando se tenga el nivel de azúcar más alto. De esta manera, el cuerpo consumirá azúcar y disminuirán los niveles de glucosa en sangre.
De entre las actividades que se pueden realizar, destacan los ejercicios aeróbicos de bajo impacto, como la natación, la bicicleta fija, caminar al aire libre o en la cinta… Este tipo de ejercicios estimularán la actividad cardiaca, pulmonar y muscular. Esto hará que el cuerpo pueda procesar y usar el oxígeno, mejorando así la circulación y aumentando tonicidad y fuerza muscular. Se centra en la respiración, la relajación, la postura y la conciencia del propio cuerpo. Conviene elegir un programa diseñado para embarazadas.
La diabetes, a diferencia de otras enfermedades crónicas, requiere un extraordinario esfuerzo para el autocontrol, lo que puede producir un estrés psicosocial y psicológico añadido que afectaría de manera desfavorable al enfermo con esta patología. Por ello, la diabetes es una enfermedad que requiere grandes ajustes en el estilo de vida y una amplia educación del paciente.
Adecuar el aporte calórico: Ajustar la cantidad total de energía o de alimento que tiene que consumir al día según sus necesidades. Dependerá del peso que la madre tenía antes y de la ganancia total de peso durante el embarazo. Fragmentar la cantidad total de alimento en seis tomas al día, de forma que no esté más de 2 o 3 horas en periodo de ayuno por el día y por la noche no más de 8 horas para evitar que la madre utilice grasas y genere cuerpos cetónicos que pueden pasar al niño. Alimentos básicos: los lácteos por su aporte alto de calcio. Se deben consumir tres raciones como un vaso de leche, dos yogures y queso.
En caso de una hipoglucemia (que se debe evitar tomando alimentos cada 2 ó 3 horas), la embarazada puede ingerir glucosa o hidratos de carbono.
En las gestantes de riesgo moderado se recomienda realizar el test en la 24 -28 semanas de gestación. Las gestantes de alto riesgo deberían realizarlo en 2 ocasiones: En la 1ª visita, mediante una glucemia plasmática en ayunas (GPA), y en la 24-28 semanas. y Síndrome de ovario poliquístico.
El test de O´Sullivan (test de sobrecarga con 50 gr de glucosa oral y determinación de glucemia en plasma venoso a la hora; no es necesario ayuno previo ni glucemia previa a la ingesta de la glucosa), no es diagnóstico. El TTOG de 100 gramos de glucosa debe realizarse por la mañana tras el ayuno nocturno de al menos 8 horas. Y requiere al menos 2 de los valores alterados de la glucemia plasmática.
Test de cribado con 50 gramos de glucosa. Test de diagnóstico SOG con 100 gramos de glucosa.
Control por los profesionales de atención primaria (si tienen en marcha el programa de diabetes y el de embarazo/programa de la mujer). Sino derivar a servicio de Tocologia y/o endocrinología. En caso de necesitar tratamiento usar Insulina.
Control más intensivo de su embarazo (cada 15 días control glucémico, tensión arterial y peso. Mensualmente Hemoglobina glicosilada).
Control postparto: Realizar a las 6 semanas de parto una prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75 gramos, determinando la glucemia basal y a las 2 horas, para descartar patología. En caso de valores normales realizar glucemias basales cada año. Mantener una vida saludable y activa. Recordar que la posibilidad de desarrollar una diabetes tipo 2 al cabo de 10 años es del 30 al 50 % de las pacientes.
En condiciones ideales, el plan de nutrición debe ser implementado por profesionales de la nutrición como nutriólogos o dietistas. Programar consultas para vigilar el aumento de peso, las cifras de glucemia y la capacidad de la paciente para llevar el plan de alimentación.
El automonitoreo de glucosa en sangre permite que el equipo médico realice una valoración objetiva del control de la glucemia de forma cotidiana y conozca el efecto de las comidas y colaciones sobre la glucemia. También ayuda a establecer si es necesario modificar las proporciones de macronutrientes recomendadas. En condiciones ideales, el auomonitoreo debe realizarse 5 veces al día: en ayunas, antes del desayuno, de la comida, de la cena y antes de acostarse.
Hasta la fecha la insulina es el único recurso farmacológico autorizado en el control de la glucemia durante el embarazo. La selección de pacientes que son candidatos por el uso de insulina se basa en las cifras de glucemia materna y en las características del nacimiento fetal.