La enfermedad pulmonar crónica del prematuro o displasia broncopulmonar (DBP) es la causa más frecuente de morbilidad respiratoria en niños pretérmino que sobreviven al período neonatal.
En 1967, Northway describió la displasia broncopulmonar (DBP) en un grupo de niños pretérmino que desarrollaron una enfermedad respiratoria crónica y unas alteraciones características en la radiografía de tórax después de haber tenido ventilación mecánica prolongada. El daño pulmonar fue atribuido al uso de ventilación mecánica agresiva y a las elevadas concentraciones de oxígeno inspirado.
En los últimos años, tras la amplia introducción de esteroides prenatales, el uso de surfactante y la ventilación mecánica menos agresiva, esta forma clásica de DBP es infrecuente; pero la mayor supervivencia de niños nacidos muy pretérmino ha condicionado que aparezcan nuevas formas DBP debidas sobre todo a la gran inmadurez de los pulmones. Estos cambios han condicionado alguna confusión tanto en la definición, como en los criterios diagnósticos.
En los primeros 2 años son frecuentes las hospitalizaciones por causa respiratoria, y aunque la morbilidad respiratoria va disminuyendo con la edad, estos niños pueden presentar síntomas respiratorios y alteraciones de la función pulmonar más allá de la edad escolar, e incluso de la adolescencia.
El seguimiento adecuado tras el alta de la unidad neonatal es fundamental para mejorar su calidad de vida.
¿Qué es la broncodisplasia pulmonar?
Concepto y Definición de Displasia Broncopulmonar
Debido a los cambios en los cuidados neonatales y a la mayor supervivencia de niños de muy bajo peso y edad gestacional, las características de la DBP han ido cambiando en los últimos años y han ido apareciendo distintas definiciones y criterios para el diagnóstico de la enfermedad.
Aunque con muchas limitaciones, tras una conferencia de consenso en el año 2001, se aceptó el término de DBP para definir la necesidad de suplemento de oxígeno al menos 28 días después del nacimiento, y la severidad de la enfermedad dependerá del grado de soporte respiratorio requerido a las 36 semanas de edad posconcepcional.
Epidemiología
La incidencia real de la DBP es muy variable debido a los distintos criterios diagnósticos utilizados y a que las indicaciones para el suplemento de oxígeno son distintas entre unos centros y otros.
En la actualidad es muy infrecuente en niños > 1.500g y gestación superior a 30 semanas y su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso del recién nacido, y varía desde un 7% en niños con peso entre 1.251 y 1.500g hasta un 52% en niños con peso entre 501 y 750 g.
Etiopatogenia
La DBP es una enfermedad de origen multifactorial.
El primer factor que se ha considerado clásicamente responsable de la DBP ha sido el oxígeno, debido a la acción de los radicales libres, que pueden dañar la membrana celular y provocar alteraciones en el tejido pulmonar. El niño prematuro tiene poco desarrollados los sistemas antioxidantes ya que las enzimas antioxidantes tienden a incrementarse en el último trimestre de la gestación.
A medida que el grado de inmadurez aumenta, el daño pulmonar se producirá con cantidades más bajas de oxígeno.
La ventilación mecánica (VM), utilizada clásicamente para el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina, o el síndrome de distrés respiratorio (SDR) se consideran otros factores importantes para el desarrollo de la DBP, sobre todo por las lesiones secundarias a las presiones y los volúmenes (barotrauma y volutrauma).
Las presiones requeridas para reclutar alvéolos y prevenir atelectasias pueden causar daño en el pulmón inmaduro y poner en marcha la cascada inflamatoria, otro de los factores implicados en la patogenia de la DBP.
La persistencia del ductus arteriovenoso (PDA) y la sepsis, especialmente si coinciden en el tiempo, aumentan el riesgo de DBP.
Todos estos factores provocan una respuesta inflamatoria del huésped que persiste durante las primeras semanas de vida en los niños que van a desarrollar DBP. Dicha respuesta inflamatoria está caracterizada por una acumulación de neutrófilos y macrófagos en las vías aéreas y en el tejido pulmonar, además de una gran cantidad de mediadores proinflamatorios que afectarán a la unidad alveolocapilar y a la integridad tisular.
También existen estudios que revelan la implicación de factores genéticos en el desarrollo de DBP.
Estos y otros factores tendrán distintas consecuencias según el momento de la gestación en el que actúen; cuando ocurren en una fase muy precoz de la gestación (24-28 semanas de gestación) en la que está teniendo lugar el desarrollo alveolar y vascular distal, se interrumpirá la alveolarización y el desarrollo vascular, causando las formas «nuevas» de DBP.
En modelos animales se ha demostrado no sólo reducción en el número de alvéolos sino también aumento de los espacios aéreos, con disminución de la superficie alveolar y, por tanto, alteración del recambio gaseoso.
Las formas «clásicas», por el contrario, ocurrían en niños de más edad gestacional (fase sacular del desarrollo) y se caracterizaban por la presencia de inflamación en la vía aérea, hipertrofia del músculo liso y fibrosis del parénquima pulmonar.
En esta forma de DBP habrá afectación grave de la vía aérea con zonas de atelectasia que se alternan con enfisema.
Morbilidad Respiratoria Tras El Alta de la Unidad Neonatal
Debido a las alteraciones del pulmón y de la vía aérea, los niños con DBP van a tener una morbilidad respiratoria importante, sobre todo durante los primeros 2 años de vida.
Existe un mayor riesgo de sibilancias recurrentes, así como mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias de vías bajas, sobre todo víricas. La rehospitalización por enfermedad respiratoria es común entre los niños con DBP menores de 2 años. Incluso los que aparentemente se recuperan bien de la misma tienen un alto riesgo de ingresos hospitalarios por enfermedades intercurrentes en esos 2 años de vida.
En 98 niños con DBP seguidos desde el nacimiento hasta los 2 años de edad, se comprobó que el 50% reingresó durante el primer año de vida y el 37% durante el segundo año. Los episodios de sibilancias, las neumonías y las infecciones por virus respiratorio sincital (VRS) fueron las responsables del 65% de los ingresos en el primer año, y del 81% en el segundo año. La severidad de la DBP estuvo asociada con la mayor estancia hospitalaria.
En general, se estima que el 80% tendrá alguna infección de vías respiratorias bajas en el primer año de vida y alrededor de un 50 % requerirá ingreso hospitalario.
El riesgo de hospitalización por infección respiratoria por VRS antes de la utilización de palivizumab, se encontraba entre el 11 y el 13% en los pretérminos < 32 semanas aumentando a medida que disminuían el peso al nacer y la edad gestacional, y sobre todo si existía DBP.
La gravedad de la infección está relacionada con la menor edad gestacional y por supuesto con la existencia o no de DBP. La utilización de palivizumab para la profilaxis de la infección por VRS ha supuesto un importante avance en el descenso de la infección por este virus, con la consiguiente reducción en el número de hospitalizaciones.
A partir de los 3-4 años de vida las hospitalizaciones por problemas respiratorios decrecen, sin embargo pueden persistir algunos síntomas de disfunción respiratoria.
En nuestra experiencia, tras un seguimiento longitudinal durante 2 años en niños ≤ 32 semanas con y sin DBP comparándolos con un grupo control de niños nacidos a término pudimos comprobar una mayor morbilidad durante los primeros 2 años en los niños prematuros, y especialmente en los afectados de DBP.
A partir de los 2 años de edad disminuyeron el número de hospitalizaciones, los episodios de sibilancias y la necesidad de broncodilatadores, pero no llegaron a desaparecer por completo. A los 4 años, un porcentaje no despreciable de niños seguía teniendo síntomas respiratorios.
Igualmente, un tercio de los niños pretérmino con y sin DBP estudiados entre los 3 y 5 años tenía síntomas como sibilancias o disnea y casi la mitad de ellos había usado betaadrenérgicos en el último año.
En los niños mayores y adolescentes, en general, hay una tendencia hacia la mejoría clínica. Los síntomas respiratorios van disminuyendo de manera progresiva a medida que pasan los años y la mayoría de los sujetos nacidos pretérmino pueden hacer aparentemente una vida normal. No obstante, la tos y las sibilancias serán algo más frecuentes que en la población general, así como los síntomas tras el ejercicio físico.
En un estudio realizado en adolescentes, los que tenían antecedentes de prematuridad con o sin DBP habían presentado más enfermedades respiratorias en los últimos años que los nacidos a término.
En otra serie de 508 adultos de 19 años nacidos prematuramente, se constató que un porcentaje elevado tenía síntomas respiratorios equivalentes al asma.
Hay autores que aunque no encuentran diferencias significativas en la situación respiratoria a la edad de 14 años entre prematuros y nacidos a término, al realizarles pruebas de función pulmonar observan que los parámetros relacionados con el flujo aéreo (FEV1 y FEF25-75) son menores en el grupo DBP que en los prematuros sin DBP, y éstos a su vez tienen valores más bajos que los controles nacidos a término.
Función Pulmonar
Los prematuros y niños de bajo peso al nacer, y especialmente los niños con DBP, suelen tener alteraciones en su función pulmonar que pueden persistir hasta la adolescencia e incluso hasta la edad adulta.
Durante los primeros años de vida, estos niños tienen menores volúmenes pulmonares, escasa distensibilidad pulmonar, menor capacidad residual funcional (FRC) y aumento de las resistencias pulmonares con obstrucción al flujo aéreo.
Aunque muchas de estas anormalidades se van resolviendo con la edad, la obstrucción de la vía aérea y el atrapamiento aéreo pueden persistir hasta la infancia tardía y la adolescencia en casi la mitad de los niños.
Numerosos estudios han demostrado que incluso con espirometrías normales estos niños pueden tener menor capacidad para el ejercicio físico, cierto grado de intolerancia al mismo y disminución de los flujos espiratorios cuando se les realiza una prueba de esfuerzo.
Aunque no existen estudios relevantes sobre las implicaciones que la prematuridad y la DBP puedan tener en la edad adulta tardía, se especula que la alteración de la función pulmonar que se observa en la infancia y adolescencia pueda tener consecuencias posteriores, facilitando enfermedades respiratorias obstructivas como la EPOC.
Por otro lado, se estima que la reducción en la función respiratoria de los fumadores que han nacido pretérmino es varias veces mayor que la de fumadores nacidos a término, por lo que el tabaquismo puede tener serias consecuencias en los jóvenes y adultos con antecedentes de DBP.
Tratamiento
No existe un tratamiento específico para la DBP una vez establecida, por lo que el tratamiento farmacológico va a ir dirigido a corregir los síntomas respiratorios, valorando individualmene la situación de cada niño.
Entre los medicamentos más utilizados destacamos los que se exponen seguidamente.
Diuréticos
Son medicamentos que se han usado desde décadas para el tratamiento de la DBP ya que mejoran la resistencia de la vía aérea y la distensibilidad del pulmón, a la vez que ayudan a prevenir el edema pulmonar; además, por su efecto diurético nos van a permitir aportar más cantidad de volumen, y así poder administrar las calorías necesarias.
El más utilizado es la furosemida en dosis entre 0,5-2mg/kg/día, pero no hay evidencias suficientes para recomendar su uso de forma prolongada, ya que tiene riesgos potenciales como son desequilibrio electrolítico, ototoxicidad, nefrocalcinosis y osteopenia que obligan a ser cautos en su utilización.
De hecho, la forma más utilizada es la administración a días alternos durante cortos períodos de tiempo para disminuir las alteraciones metabólicas.
En niños pretérmino con DBP establecida o en desarrollo se ha utilizado la furosemida en aerosol para intentar minimizar los efectos secundarios, y se ha podido comprobar que una sola dosis de 1mg/kg de furosemida aerosolizada aumenta más la distensibilidad pulmonar a las 1-2h que la furosemida intravenosa o el placebo.
Pero no se ha comprobado la mejoría pulmonar de forma significativa cuando se administra de forma crónica.
En los casos en que se precise un tratamiento prolongado con diuréticos, la asociación tiazida-espironolactona puede ser una alternativa razonable para minimizar los efectos secundarios.
Excepcionalmente el niño afectado de DBP requerirá tratamiento con diuréticos cuando se marcha de alta.
En esos casos, los controles y monitorización electrolítica deberán ser muy estrictos.
Broncodilatadores Inhalados
Los broncodilatadores forman parte del tratamiento habitual de los niños con DBP, ya que se ha demostrado mejoría de la función pulmonar tras su administración, como hemos comentado anteriormente.
Los beta-2-agonistas administrados en aerosol pueden incrementar la conductancia específica, disminuir la resistencia de la vía aérea y aumentar los flujos espiratorios.
Pero estos resultados sólo se han comprobado a corto plazo, sin que se disponga de estudios suficientes que valoren sus efectos a largo plazo.
La administración se hará mediante nebulización o con sistema MDIespaciador, siendo ambas formas igualmente efectivas en mejorar la mecánica pulmonar, si bien la relación coste-efectividad parece mejor con el sistema MDI; en la actualidad, sólo se aconseja su uso cuando se sospeche obstrucción de la vía aérea y siempre que la respuesta sea favorable.
El más utilizado es el salbutamol.
Glucocorticoides
Teniendo en cuenta el papel de la inflamación en la patogenia de la DBP, los glucocorticoides sistémicos son eficaces en el tratamiento de la DBP.
Mejoran la función pulmonar y, sobre todo, facilitan el destete del respirador.
El que más se ha empleado es la dexametasona; pero, además de los efectos secundarios a corto plazo (hiperglucemia, perforación intestinal) se ha observado que a largo plazo aumentan el riesgo de parálisis cerebral, por lo que únicamente se usarán como último recurso terapéutico cuando falle el destete del respirador y el niño lleve más de 7 días con ventilación mecánica y necesitando concentraciones elevadas de oxígeno.
No se contempla el uso de glucocorticoides sistémicos tras el alta de la unidad neonatal.
Glucocorticoides Inhalados
Cada vez se utilizan más en el tratamiento de la DBP debido a su actividad antiinflamatoria y a sus menores efectos secundarios, si bien no se han hallado importantes beneficios con los mismos.
Tras el alta hospitalaria, pueden ser útiles para prevenir los episodios recidivantes de sibilancias y se pueden utilizar con los mismos criterios que se siguen en el asma, aunque no parece que el mecanismo...