Durante el embarazo, la salud de la madre y el bienestar del feto son de suma importancia. Uno de los aspectos clave a considerar son las infecciones cérvico vaginales, que pueden presentar riesgos significativos tanto para la madre como para el bebé. Este artículo aborda las principales infecciones cérvico vaginales, sus características y potenciales daños, así como la importancia de la detección y el tratamiento oportuno.
La Importancia de la Flora Vaginal Normal
La flora vaginal normal, conformada por múltiples microorganismos, juega un rol fundamental en la mantención de un ambiente adecuado de defensa contra ciertas infecciones durante el embarazo. Se define como Flora Vaginal Normal (FVN) a aquellos microorganismos que habitualmente se encuentran en la vagina de mujeres sanas. La flora normal se adquiere con rapidez durante y poco después del nacimiento y cambia de constitución en forma permanente a lo largo de la vida.
La gran mayoría son típicos del hábitat intestinal, lo que sugiere que el tracto entérico podría estar actuando como reservorio de dichos agentes microbianos. Sin embargo, las frecuencias relativas son muy distintas a las que se encuentran en la porción final del tubo digestivo, siendo las diferencias más notables los Lactobacillus, que son los dominantes en la vagina, hasta el punto de ser prácticamente exclusivos en muchos casos, mientras que en el intestino son la minoría donde no siempre aparecen y cuando lo hacen, su proporción nunca es mayor del 1 %.
La presencia predominante de las distintas especies de Lactobacillus promueven un ambiente sano al estar en mayor número, por una parte y produciendo ácido láctico para mantener el ambiente ácido, el cual es inhóspito para muchas bacterias y se correlaciona en forma negativa con VB. Por otra parte, Lactobacillus produce también Peróxido de Hidrógeno (H2O2), bacteriocinas, que son radicales hidroxilados tóxicos y que inhiben el crecimiento de bacterias de similares características a la que la producen; y probióticos.
Es más, uno o dos Lactobacillus de un rango de tres o cuatro especies (principalmente L.crispatus y L.iners; L. jensenii y L.gasseri) son los dominates; mientras que las otras especies son raras, bajas en títulos y tienden a ser nuevos filotipos.
En la actualidad se ha logrado identificar a más de 120 especies de Lactobacillus, de las cuales más de 20 han sido detectadas en la vagina. Utilizando técnicas moleculares, se puede determinar que FVN no contiene un alto número de especies diferentes de Lactobacillus.
Vaginosis Bacteriana (VB)
Cuando la flora vaginal normal se altera, puede dar origen a Vaginosis Bacteriana (VB), caracterizada por la presencia de múltiples bacterias en número mayor a lo habitual. Este síndrome clínico se debe al excesivo crecimiento de bacterias que normalmente pudiesen estar en la vagina en menor número que el habitual.
Numerosos estudios han mostrado la relación entre Gardnerella vaginalis con otras bacterias como causantes de VB, como son Lactobacillus -principalmente L.gasseri (13)- Prevotella y anaerobios que incluyen Mobiluncus, Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Veillonella y Eubacterium. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus viridans y Atopobium vaginae también has sido asociados con VB (14).
Durante el embarazo, VB aumenta el riesgo de sepsis postaborto, aborto temprano, aborto recurrente, aborto tardío, Rotura Prematura de Membranas (RPM) y parto pretérmino espontáneo así como prematurez; lo mismo ocurre con coriamnionitis histológica y endometritis postparto, donde VB es uno de los factores de riesgo (5).
En Estados Unidos, la tasa de VB en embarazadas es de aproximadamente un 16%, siendo diferente este número según grupo racial: 23% en mujeres afroamericanas, 6% en mujeres asiáticas y 4% en mujeres blancas. En Chile, su prevalencia varía entre 27 y 32% en la población general, cifra que se duplica en mujeres con parto prematuro o enfermedad inflamatoria pélvica (15). La infección puede ser transmitida al feto a través de la placenta, causando en casos extremos la muerte fetal.
Etiología
Los organismos responsables de VB dependen del pH vaginal. Con un pH de más de 4,5, Gardnerella vaginalis (figura 2) y bacterias anaerobias se convierten en los microorganismos principales de la vagina. La etiología es de naturaleza polimicrobiana sin embargo, está asociada a las bacteriasy sus especies distintas mencionadas previamente.
Clínica
VB puede ser asintomática en un grupo de pacientes, pero sus manifestaciones clínicas habituales son flujo vaginal anormal, con olor desagradable como a pescado, especialmente después de relaciones sexuales. El flujo se describe como blanco o grisáceo, y puede ir acompañado de ardor miccional o leve prurito alrededor de la vagina.
Las diferentes bacterias pueden ascender y colonizar las membranas, disminuyendo de esta forma la fuerza de tensión de las mismas y causando un debilitamiento de la matriz de las membranas, secundario a la producción de metaloproteasas, que desencadenaría RPM. La infección por G.vaginalis también se asocia con la producción de prostaglandinas, lo que podría desencadenar contracciones uterinas, ablandamiento del colágeno del cérvix y finalmente parto prematuro sin respuesta efectiva a tocolíticos.
Según un metanaálisis realizado en 2007, VB presenta doble riesgo de parto prematuro en pacientes asintomáticas (OR: 2.16, 95% CI: 1.56-3.00) y en pacientes con síntomas de parto prematuro (OR: 2.38, 95% CI: 1.02-5.58).
También aumenta el riesgo de aborto tardío (OR: 6.32, 95% CI: 3.65-10.94) e infección materna (OR: 2.53,95% CI 1.26-5.08) en pacientes asintomáticas (16).
Diagnóstico
Además del cuadro clínico, el examen microscópico del flujo es esencial para el diagnóstico de VB.
En el examen microscópico de flujo, tres de los cuatro criterios de Amsel son necesarios para el diagnóstico de VB (17):
- Presencia de Clue cells: Células epiteliales vaginales que tienen un aspecto punteado debido a agregados de cocobacilos (figura 3)
- pH vaginal sobre 4,5 (90% de las pacientes)
- Flujo vaginal homogéneo, blanco grisáceo, delgado que recubre la pared vaginal
- Whiff test positivo, o test de KOH: Olor tipo pescado que se produce cuando se agrega solución al 10% de hidróxido de potasio al flujo vaginal obtenido (70% de las pacientes)
Si por otro lado, se utilizan los criterios del Gram del flujo, se debe cuantificar la presencia de las distintas bacterias y sus características morfológicas, siguiendo los criterios de Nuguet (18), los cuals evalúan tres tipos de bacterias a través de las cadenas de gram: Lactobacillus, Bacteroides/Gardnerella y Mobiluncus. Éstas son clasificadas en una escala de 1-4 (1+ es < 1 célula por campo, 2+ es entre 1-5 células por campo, 3+ es 6-30 células por campo, y 4+ es >30 células por campo.)
Con este sistema, a Lactobacillus y Bacteroides/Gardnerella se les asignan puntos entre 0-4, pero a Mobiluncus sólo se le clasifica entre 0-2. El puntaje total obtenido es usado y clasificado como sigue:
- Normal: 0-3
- Recuento intermedio de bacterias: 4-6
- Vaginosis Bacteriana: 7-10
Ante la ausencia de los medios adecuados, estudios en países subdesarrollados han mostrado que el empleo de dos de los criterios de Amsel, en especial pH elevado y Testde Whiff positivo, bastarían para el diagnóstico de VB (19).
Tamizaje
En la actualidad y según la evidencia hasta ahora disponible, numerosas instituciones de salud como CDC en Estados Unidos (20), ACOG, el Grupo Cochranepara Embarazo y Recién Nacidos, entre otros (21), no recomiendan el tamizaje de VB en embarazos asintomáticos. Distinta es la situación cuando se trata de embarazos de alto riesgo de parto prematuro (por ejemplo, embarazadas con un parto prematuro previo), donde sí tendría beneficio el pesquisar la presencia de VB y su posterior tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento de VB se debe realizar en toda embarazada con sintomatología según se indica en la tabla 2. Aunque VB se asocia a resultados perinatales y maternos adversos según lo señalado previamente, en la actualidad el tratamiento se considera beneficioso en la reducción de síntomas de embarazadas sintomáticas y en el potencial efecto beneficioso en la reducción de riesgo de adquisición de otras enfermedades infecciosas de trasmisión sexual o VIH.
Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum, se consideran en forma conjunta en los estudios. El rol de estos microorganismos en infección durante el embarazo y su capacidad de infectar a la placenta y el feto ha sido motivo de controversia. En particular, el rol en la prematuridad podría estar asociado a mecanismos relacionados con la capacidad de estas bacterias de producir citoquinas inflamatorias, desencadenando un parto prematuro de origen infeccioso, por lo que es importante considerarlos y tratarlos frente a cuadros de VB con cultivos positivos para estos agentes y factores de riesgo de prematuridad (22).
| Medicamento | Dosis |
|---|---|
| Metronidazol | 500mg oral 2 veces/día por 7 días |
| Metronidazol | 250mg oral 3 veces/día por 7 días |
| Clindamicina | 300mg oral 2 veces/día por 7 días |
Candidiasis Vaginal
La vulvovaginitis por Candida es una de las afecciones vulvovaginales más frecuente. Al menos el 75% de las mujeres referirá un cuadro único de candidiasis vulvovaginal y entre 40 y 45% podrá presentar dos o más episodios en su vida (23). Su agente causal, en el 90% de los casos, corresponde a Candida albicans, (figura 4) en cuadros únicos o recurrentes, existiendo además otras especies menos frecuentes causantes de esta afección (Candida glabrata, Candida parapsilosis y Candida tropicalis).
C.albicans es una de las levaduras saprofíticas que puede estar presente en el 25 al 30% de las mujeres sexualmente activas (24), pudiendo actuar como agente patógeno oportunista en circunstancias especiales cuando se compromete la inmunidad o los mecanismos locales de defensa, entre los que destaca diabetes mellitus, embarazo, obesidad, uso reciente de antibióticos o corticoides, así como cualquier tratamiento inmunosupresor.
El embarazo por su parte, debido a los cambios hormonales caracterizados por aumento de la producción de estrógenos que producen a su vez mayor concentración de glicógeno vaginal, junto con la supresión de la inmunidad celular, se asocia no solamente con altos índices de colonización, sino que también con altos índices de infección y recurrencias. Como infección propiamente tal, es la segunda después de VB (15% de las embarazadas) y sólo en casos excepcionales puede causar una infección sistémica (pacientes con sepsis o inmunosupresión importante) (25).
Clínica
El factor clave a considerar en la patogénesis de Candidiasis Vaginal, es que de ser un microorganismo comensal puede evolucionar a agente causal de vulvovagi...
ESTREPTOCOCO del grupo B en el EMBARAZO, por GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
Estreptococo del Grupo B (EGB)
El estreptococo del grupo B (EGB) forma parte de la microflora normal del tracto gastrointestinal desde donde coloniza, de forma intermitente, el área perineal y el tracto genital femenino. Este hecho adquiere especial relevancia durante la gestación por la posibilidad de transmisión de la infección al neonato a su paso por el canal del parto.
Entre las 35 y las 37 semanas se realiza un cultivo de la vagina y el recto para determinar la presencia de bacterias tipo estreptococo del grupo B. En cambio si la madre es portadora, durante el parto el bebé se puede infectar y causar una infección severa en el recién nacido por lo que en caso de detectar la bacteria en la madre, se realiza tratamiento antibiótico durante el parto para reducir el riesgo de contraer el bebé la infección al nacer.
El estreptococo del grupo B (conocido por las siglas EGB) es una bacteria bacilar patógena que puede estar en tu vagina sin causarte ningún síntoma. Entre un 10 y 30 % de mujeres son portadoras de esta bacteria sin saberlo.
Generalmente, esta bacteria no suele causar síntomas en adultos sanos, pero puede causar infecciones severas (incluso mortales) en los recién nacidos.
Debido a esto, es importante realizar un cribado para determinar qué mujeres embarazadas presentan EGB (aunque no tengan ningún síntoma), ya que podrían transmitirlo al bebé en el momento del parto.
De esta manera, si el resultado de la prueba es positivo en la embarazada, se pondrán los medios necesarios para reducir el riesgo de que el bebé sufra tras el parto una infección por EGB.
¿Cómo se hace la prueba del estreptococo B?
La realización de la prueba de cribado del estreptococo del grupo B es muy sencilla, rápida e indolora y, además, no requiere preparación previa. Para hacer esta prueba, simplemente se toma una pequeña muestra de la vagina y del recto de la mujer con un hisopo, el cual se enviará para analizar.
Generalmente, será el ginecólogo o la matrona quien realice el procedimiento para tomar la muestra. Sin embargo, aunque no es lo habitual, en ocasiones es la propia mujer la que hace la recogida de la muestra en su domicilio.
¿Cuándo hacer la prueba del estreptococo del grupo B?
La prueba de cribado para el estreptococo del grupo B se realiza durante la etapa final del embarazo, entre las 35-37 semanas de gestación. No obstante, suele ser habitual realizar esta prueba en la semana 36.
El motivo es que esta prueba tiene una validez de 5 semanas. Por tanto, si pasan más de 5 semanas entre la realización de la prueba y el parto, sería necesario repetirla.
Posibles resultados
Cuando una mujer embarazada se realiza la prueba de cribado para el estreptococo del grupo B, hay dos posibles resultados:
- Resultado negativo: significa que en ese momento no hay presencia de esta bacteria. Por tanto, no se requiere ningún tratamiento.
- Resultado positivo: hay presencia de EGB y, en el momento del parto, la mujer recibirá antibióticos por vía intravenosa para reducir el riesgo de que el bebé padezca una infección. Las mujeres que tienen programado un parto por cesárea, no recibirán este tratamiento si el parto no ha comenzado de manera natural.
Este tratamiento antibiótico no suele administrarse antes del momento en que se va a dar a luz, a pesar de un resultado positivo, porque la bacteria podría volver a proliferar y lo que resulta más importante es mantenerla controlada en el momento del parto. Por ello, es sumamente importante que la mujer informe del resultado de la prueba del EGB al equipo médico en el momento del parto.
Por otro lado, el antibiótico más utilizado suele ser la penicilina. No obstante, si la mujer presentase alergia a la misma, se utilizará otro antibiótico alternativo.
Riesgos y efectos secundarios
La administración de antibiótico intravenoso durante el parto no está exenta de riesgos y efectos secundarios, tales como: anafilaxis, reacciones alérgicas, resistencias antibióticas a nivel poblacional y necesidad de ingresar en el hospital con tiempo suficiente para que el antibiótico pueda atravesar la barrera placentaria.
Entre las distintas pruebas señalar la realización de la glucosa en sangre que descarta una posible diabetes gestacional temprana, la creatina que marca el buen funcionamiento del riñón, las transaminasas que indican el buen funcionamiento hepático, pruebas serológicas de hepatitis, VIH, sífilis, toxoplasma y rubeola y la ferritina que nos informa acerca de las reservas de hierro de la madre ya que durante la gestación aumentan sus necesidades.
También en nuestro centro incluimos la determinación de hormonas del tiroides cuyo nivel adecuado es necesario para el correcto desarrollo neurológico del feto.
Hemograma que marca la existencia o no de anemia, algo importante si consideramos que niveles bajos de hierro en la embarazada mantenidos en el tiempo pueden aumentar el riesgo de parto prematuro y bajo peso del recién nacido.
Cribado para Síndrome de Down de manera que determinamos dos parámetros en sangre (BHCG y PAPP-A) que junto con una ecografía nos permite calcular el riesgo que tiene el feto de padecer Síndrome de Down.
Orina cuyo análisis nos informa de la correcta función renal entre otras cosas.
Bioquímica general donde sólo se realizarán transaminasas, ferritina y ácido úrico.
Test de O´Sullivan: realizado entre las semanas 24 y 28 de embarazo en el que no es necesario el ayuno, y donde se administra a la embarazada un jarabe con 50 mg de glucosa. Haciéndose la extracción de sangre pasada una hora desde la toma.
Bioquímica general. Similar a la del primer trimestre añadiendo colinesterasa por si fuera necesaria una cesárea.
Hemograma.
Orina con cultivo al igual que en los dos trimestres anteriores.
Estudio de coagulación: necesario en caso de que proceda la realización de una cesárea.
Detección de S. agalactiae.
Para las futuras mamás, es muy importante llevar a cabo unos protocolos determinados durante el embarazo. Las revisiones ginecológicas son muy importantes. El ginecólogo que realice tu seguimiento tomará unas muestras de las paredes del interior de la vagina con un espéculo y la finalidad de analizar las células existentes. Interesará determinar el tipo de bacterias y su cantidad.