La fiebre puerperal, una infección adquirida durante la estancia hospitalaria, ha sido un desafío significativo en la historia de la medicina. Este artículo explora la evolución de la comprensión y el control de las infecciones nosocomiales, destacando figuras clave como Ignaz Semmelweis y Florence Nightingale, y la importancia de la higiene y la vigilancia epidemiológica.
¿Os acordáis lo que le pasó al Ave Fénix? ¿Qué sucumbió y luego resurgió de sus propias cenizas? Pues algo parecido le ocurrió a la profesión de Enfermería en España en el periodo que vamos a tratar en este nuevo tema.
Biografía de Ignacio Felipe Semmelweis y La Historia de la Asepsia - Centro Médico Dac
El Contexto Histórico y Científico
El Reformismo trajo consigo grandes cambios para la humanidad, en materia demográfica, política, económica y también científica. El siglo de la epidemiología dio paso al control de las terribles enfermedades epidémicas, que asolaron la humanidad por tanto tiempo.
Pero la industrialización iba a introducir otro tipo de padecimientos, que tienen que ver con la explotación de la gente más necesitada, enfermedades asociadas a la contaminación ambiental o a los procesos de adaptación. Nuevas concepciones en torno a la salud y su control motivaron cambios vertiginosos en los sistemas de salud, que se van a estatalizar a costa de la pérdida de bienes de la Iglesia.
Y la Enfermería, una vez más adaptándose a las nuevas políticas de salud, aunque a costa de la pérdida de la autonomía que le caracterizó durante la época áurea.
Pasteur y la microbiología.
Louis Pasteur, pionero de la microbiología moderna.
Pioneros en la Lucha Contra las Infecciones
Isabel Zendal
Isabel Zendal fue una enfermera, mujer y transgresora, pero también olvidada por la historia. Aunque no ha sido reconocida por la historia de la Enfermería en España, realizó la hazaña de llevar la vacuna de la viruela a América en el año 1803.
En 1803 zarpa del puerto de A Coruña la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna para frenar el avance de la viruela en América. Entre el personal sanitario, una joven enfermera se encarga de la tarea más difícil: mantener viva la cadena de vacunación entre los 22 niños expósitos.
En 2016, Miguel Bardem con guión de Alicia Luna dirigió la película 22 ángeles, basada en la expedición filantrópica que llevó la vacuna de la viruela a las Américas a comienzos del siglo XIX, donde Isabel Zendal (María Castro) aparece como protagonista de la historia junto a los niños que portaban ‘brazo a brazo’ la linfa de la vacuna.
Ignaz Semmelweis y la Fiebre Puerperal
En 1847, Ignaz Semmelweis reportó unas tasas de mortalidad secundarias a fiebre puerperal llamativamente diferentes entre las 2 salas de obstetricia del Hospital Universitario de Viena.
Semmelweis fue un médico húngaro que trabajó en el Hospital General de Viena (Austria). Este gran observador percibió que en las dos salas (denominadas divisiones una y dos) de maternidad que había en el hospital, a pesar de que la mortalidad de las mujeres que daban a luz era altísima en ambos casos, en una de las divisiones era más alta que en la otra.
La primera de las salas, con tasas de mortalidad muy elevadas, estaba asistida por estudiantes de medicina; la segunda, con tasas más reducidas, por comadronas. Estas diferencias eran tan notables que Semmelweis inició una observación relativa a las prácticas habituales en ambas salas y advirtió que en la sala asistida por los estudiantes y de mayor mortalidad, estos iniciaban sus clases matutinas examinando cadáveres en la sala de necropsias y posteriormente se dirigían a la sala de partos.
Aunque no conocía los principios científicos de la transmisión de enfermedades infecciosas, Semmelweis dedujo que existía una relación entre las prácticas realizadas en las salas de necropsia -algún tipo de sustancia transmisible- y la elevada mortalidad en la sala de partos asistida por los estudiantes, e instauró el lavado de manos con una solución de cloruro cálcico previa a la asistencia de las parturientas.
Con esta práctica sencilla consiguió una reducción drástica de las tasas de mortalidad en las sala de estudiantes y que se situara en niveles similares a la sala asistida por comadronas.
Pero Ignaz Semmelweis no publicó inmediatamente su hallazgo, de hecho, no fue hasta 1861 cuando vio la luz la obra titulada “Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal“, a la que según Ballester “se le hizo muy poco caso”. La profesora explica que la conclusión a la que había llegado Semmelweis era incómoda, puesto que señalaba a los médicos y futuros médicos como los causantes de ese número alto de muertes en mujeres que daban a luz, algo que no fue bien aceptado.
A pesar de la prematura muerte de Semmelweis, sus hallazgos resultaron determinantes y con la llegada de la teoría bacteoreológica a partir de mediados del siglo XIX, se consiguió finalmente establecer una relación clara causa-efecto entre la presencia de un germen y una enfermedad infecciosa.
Florence Nightingale
Florence Nightingale, conocida popularmente como «la dama de la lámpara», contemporánea de Semmelweis, proporcionó cuidados de enfermería a los heridos en la guerra de Crimea y logró reducir la mortalidad de los mismos mediante un sistema de tabulación de datos.
Según Nightingale, el entorno del herido podía favorecer las infecciones, y por ello era esencial que el entorno del paciente fuera el adecuado. Las enfermeras tenían la responsabilidad de vigilar de forma continuada al paciente y su entorno como la luz, la higiene y la alimentación adecuada.
Mediante sus observaciones, Nightingale cambió las atenciones de enfermería a los pacientes.
Semmelweis y Nightingale fueron precursores de los programas de vigilancia epidemiológica y, con la publicación de sus observaciones, contribuyeron de forma significativa a la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.
Florence Nightingale, pionera de la enfermería moderna.
Infecciones Nosocomiales: Un Problema Persistente
Las infecciones nosocomiales (del latín nosocomīum, «hospital») son infecciones adquiridas durante la estancia en un hospital y que no estaban presentes ni en el período de incubación ni en el momento del ingreso del paciente. Las infecciones que ocurren más de 48h después del ingreso suelen considerarse nosocomiales.
Sin embargo, en la actualidad el concepto de infección relacionada con la asistencia sanitaria ha traspasado claramente el marco del hospital. Los avances tecnológicos, que han facilitado la prolongación de la vida hasta edades muy avanzadas, han conducido a la asistencia sanitaria hacia entornos no estrictamente hospitalarios.
Los pacientes acuden para el control de sus enfermedades a centros de día, se practican técnicas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas de cirugía mayor de forma ambulatoria, se realiza hemodiálisis ambulatoria, efectúan tratamientos endovenosos en el domicilio, o ingresan en centros sociosanitarios para enfermos crónicos o convalecientes en los que se prestan atenciones sanitarias de una cierta complejidad.
En el año 2002, Friedman et al.3 describieron que en pacientes de la comunidad -es decir, no hospitalizados pero en contacto con el sistema sanitario, como los descritos anteriormente- que presentaban una bacteriemia, esta tenía unos focos y una etiología muy semejante a la de los pacientes ingresados en el hospital, en contraposición a las adquiridas en la comunidad por pacientes estrictamente sin contacto con el sistema sanitario.
Friedman acuñó el término «infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria» para este tipo de infecciones y propuso unos criterios de inclusión vigentes en la actualidad. Estos criterios, que fueron bien establecidos para la bacteriemia, se aplican en la actualidad para cualquier infección relacionada con la asistencia sanitaria en pacientes no hospitalizados.
Frecuencia y Focos de la Infección Nosocomial
A partir de los datos del Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial en España (EPINE), que se realiza desde hace 2 décadas, y del Point Prevalence Study, efectuado en diversos países de Europa durante el año 2010, se estableció que alrededor del 7% de los pacientes hospitalizados presentan una infección relacionada con la asistencia durante el corte de prevalencia, estimándose que alrededor del 5% de los pacientes hospitalizados desarrollaban una infección nosocomial durante el ingreso.
La larga serie de resultados del EPINE y el estudio europeo han permitido identificar tendencias importantes en la frecuencia y en los focos de la infección nosocomial en nuestro entorno. Si bien hasta hace algunos años la infección del tracto urinario era la infección nosocomial identificada con mayor frecuencia en los cortes de prevalencia, en la actualidad lo es la infección del tracto respiratorio, seguida de la infección de localización quirúrgica en el estudio europeo y la urinaria en el estudio español.
En general, estas infecciones están relacionadas con procedimientos asistenciales invasivos: la infección urinaria nosocomial con el cateterismo urinario, la infección quirúrgica con el procedimiento quirúrgico, la infección respiratoria con la ventilación mecánica invasiva y la bacteriemia de catéter con el cateterismo vascular.
Todas ellas tienen en común la disrupción de las defensas propias del huésped por un dispositivo o una incisión, permitiendo la invasión por parte de microrganismos que forma parte de la flora habitual del paciente (flora endógena), flora seleccionada por la presión antibiótica selectiva (flora secundariamente endógena), o flora que se halla en el entorno hospitalario inanimado (flora exógena).
Sin embargo, no solamente los procedimientos invasivos juegan un papel importante en el desarrollo de infecciones nosocomiales, sino que el papel del huésped es evidentemente muy relevante. Existen múltiples condiciones del huésped que predisponen a la adquisición de infecciones nosocomiales; por ejemplo, la inmunosupresión, bien sea por fármacos o por la enfermedad de base; otras, como los trastornos de la deglución que acompañan al paciente que ha sufrido un accidente vascular cerebral, situación que comporta un elevado riesgo de infección respiratoria por aspiración, y otras, por ejemplo, relacionadas con la colonización por Staphylococcus aureus, frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática o diabetes mellitus, y que suponen un riesgo elevado de infección por dicho microorganismo durante el ingreso hospitalario.
Impacto de las Infecciones Nosocomiales
Las infecciones nosocomiales ocasionan una elevada mortalidad, prolongan la estancia hospitalaria y aumentan los costes asistenciales. Según datos estimados por el National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS), durante el año 2002 en Estados Unidos se produjeron más de 1,7 millones de infecciones nosocomiales y alrededor de 100.000 muertes anuales por esta causa.
Por dicho motivo, las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria se situaron dentro del grupo de las 10 causas más frecuentes de muerte en dicho país. Aunque variable en función de la localización y de la gravedad de la infección nosocomial, el coste directo de estas infecciones estimado recientemente en Estados Unidos se situó en cientos de miles de millones de dólares, sin incluir los costes indirectos producidos por la baja productividad de los pacientes y familiares.
La «erradicación» como reducción permanente a cero de las infecciones nosocomiales es una utopía. Es inevitable un riesgo inherente a cualquier procedimiento invasivo realizado durante la hospitalización en pacientes frágiles. Sin embargo, sí es posible su «eliminación», entendida como la reducción máxima del número de infecciones mediante un esfuerzo continuado de prevención.
Se ha estimado que la aplicación de programas de prevención de las infecciones nosocomiales puede evitar alrededor del 65% de las bacteriemias e infecciones del tracto urinario y el 55% de las neumonías y de las infecciones quirúrgicas, ahorrando miles de vidas y millones de euros.
El lavado de manos es una medida clave para prevenir infecciones.
Programas de Vigilancia de las Infecciones
La vigilancia epidemiológica, entendida como información para la acción, constituye un instrumento de vital importancia para identificar, medir y analizar los problemas de salud que afectan a la población y, sobre esta base, tomar decisiones orientadas a promocionar la salud, prevenir la enfermedad o, en su defecto, controlar los problemas que ya se hayan presentado.
La vigilancia epidemiológica es un proceso dinámico que comporta la recogida de datos, su análisis, la interpretación de los mismo.
La historia de la medicina muestra cómo el siglo XIX marcó un antes y un después en cuanto a higiene en la población con la llegada de la revolución industrial y la sociedad de clases: “Cuando una lee obras de los médicos del movimiento sanitarista de la época observa claramente que el lavado, la higiene y la limpieza se transformaron en un valor social”.
El abastecimiento de aguas y alcantarillados fueron igualmente definitivos para que se universalizara este valor. “En los años 80 del siglo XX, por primera vez en el caso concreto de las manos y en el mundo norteamericano, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) norteamericano publicó reglas muy claras de por qué, cómo y cuándo hay que lavarse las manos, para el mundo sanitario en particular, pero también en términos generales”, apunta Rosa Ballester.
Quien añade que este círculo continúa cerrándose en la actualidad con medidas como la publicada por la Organización Mundial de la Salud sobre el lavado de manos.
El refrán “más vale prevenir que curar” es muestra de que la controversia entre prevención y cura es antigua. Que la medicina oriental achaque a la occidental una excesiva atención a la cura en detrimento de la prevención nos recuerda que es también universal.