El papel del pediatra es fundamental en el apoyo a la lactancia natural. En nuestro medio, hasta un 30 % de mujeres sufren algún tipo de problema relacionado con la lactancia materna en las primeras semanas tras el nacimiento. Una intervención adecuada por parte del profesional sanitario ha demostrado ser positiva en la duración de lactancia materna en numerosos ámbitos.
Se recomienda que esta evaluación sea estandarizada. La valoración estandarizada permite medir los resultados y ayuda a la transmisión de la información entre los distintos profesionales y niveles asistenciales. Con las escalas de valoración podremos identificar a las madres con riesgo de abandono temprano de la lactancia, reconocer precozmente obstáculos y prevenir posibles complicaciones asociadas.
Existen diferentes herramientas validadas para valorar una toma, como las escalas LATCH (Tabla I), IBFAT (Breastfeeding Assessment Tool) o BSES (Breastfeeding Self-Efficacy Scale). La elección de una escala concreta dependerá del objetivo planteado, por ejemplo, para screening o como apoyo diagnóstico.
Durante una toma se deben valorar varios aspectos, como la postura, posición y comportamiento del lactante, los signos de agarre, la dinámica de succión y la existencia de signos que indican transferencia de leche. A continuación, se tratarán problemas y causas importantes de interrupción prematura de la lactancia materna y cómo abordarlos.
Masaje y estimulación de mama previo a extracción de leche materna. Enfermería HGO3 CMR
Problemas Técnicos Comunes en la Lactancia Materna
Los problemas técnicos en la lactancia natural tienen un origen común, el vaciado incompleto del pecho por diversas causas. Las molestias iniciales con el agarre temprano pueden considerarse fisiológicas, ya que, superado este periodo inicial de 1-2 semanas, el dolor suele desaparecer cuando el agarre ya se ha instaurado. En algunas mujeres puede ser complicado distinguir las molestias fisiológicas de aquellas que requieren una intervención por parte del profesional sanitario.
La capacidad de un lactante para el agarre a la mama y la alimentación adecuados depende de factores, como la prematuridad, la anatomía oral y maxilar, el tamaño de la cavidad oral, su tono muscular y madurez neurológica, así como de aspectos maternos, como el flujo de leche, el tamaño de mama y pezón y la presencia de congestión mamaria.
La anquiloglosia o frenillo lingual corto, por la restricción del movimiento y proyección de la lengua más allá de la encía inferior, puede hacer difícil conseguir un agarre profundo y se asocia, a menudo, con dolor y lesiones del pezón materno. Se presenta aproximadamente en el 5 % de los recién nacidos, aunque esto es muy variable en función de las escalas de valoración. No todos los lactantes con anquiloglosia tienen problemas a la hora de mamar. Cuando el frenillo es corto y la madre siente dolor, se debe recomendar, en primer lugar, el cambio de postura para amamantar. La más útil es la postura de caballito.
Los lactantes que muerden o aprietan las mandíbulas mientras maman pueden causar lesiones en los pezones y dolor mamario. El dolor asociado a la lactancia materna puede ir acompañado de estrés psicológico importante. Las madres con dificultades durante la lactancia tienen un mayor riesgo de depresión posparto y de destete precoz y también de problemas psicosomáticos.
Las grietas o heridas en los pezones son una de las principales causas de abandono precoz de la lactancia materna por el intenso dolor que generan. Pueden ser uni o bilaterales. Es bastante característico que el dolor sea máximo al inicio de la toma y que vaya disminuyendo poco a poco y que desaparezca cuando el lactante suelta el pecho.
Otro signo que nos puede orientar a la presencia de grietas en los pezones es la aparición de sangre en algún vómito del lactante, secundario a la deglución de sangre materna. La principal causa de las grietas es el agarre incorrecto. El recién nacido introduce en la boca una parte del pezón exclusivamente, dañándolo con las encías o al presionarlo contra el paladar duro. Ello conlleva dolor y la aparición de lesiones que harán el dolor más intenso.
Ese mal agarre puede estar ocasionado por la posición o por alguna alteración anatómica del recién nacido. La forma y localización de las grietas puede orientarnos a saber qué las está produciendo. Otros factores favorecedores de la aparición de grietas son el lavado frecuente o la aplicación de pomadas en el pezón, que alteran la protección natural del pezón, aportada por la secreción de las glándulas de Montgomery.
Se puede realizar lactancia diferida del pecho afectado solo cuando el dolor sea muy intenso.
Ingurgitación Mamaria
La ingurgitación mamaria consiste en un aumento de tamaño y dolor en las mamas. Puede provocar fiebre si la ingurgitación es importante. Puede afectar a toda la mama o solo a la zona de la areola. Suele ocurrir en dos etapas: la ingurgitación de las mamas precoz, que suele presentarse al comienzo de la lactancia, debida a un edema intersticial cuando la mama empieza a producir leche (denominada subida de la leche o plétora); o la secundaria, que puede ocurrir en cualquier otro momento, y se produce cuando hay un desequilibrio entre la producción de leche y el vaciado de la mama.
Se da más frecuentemente en el primer hijo y cuando se amamanta al bebé con horarios rígidos y haciendo pocas tomas al día, o cuando se ofrecen al recién nacido suplementos de suero o de fórmulas artificiales. El tratamiento se basa en calmar el dolor y extraer la leche.
Se sugiere que, antes de la toma, la madre con ingurgitación mamaria se dé una ducha caliente o se aplique compresas calientes, se masajee el pecho y realice una extracción manual que facilite la salida de la leche y el agarre del niño al pecho. La técnica de ablandamiento por presión inversa resulta especialmente útil para tratar el edema mamario y en ella se aplica una presión positiva suave para ablandar una zona, cerca de la aréola que rodea la base del pezón. El objetivo consiste en desplazar temporal y ligeramente parte del edema hacia atrás y hacia arriba en la mama. La aplicación de frío entre las tomas alivia el dolor por su efecto vasoconstrictor y antiinflamatorio.
Obstrucción de Conductos y Galactoceles
Surge como consecuencia de un vaciado defectuoso o ineficaz de un lóbulo mamario, a consecuencia de una mala técnica de lactancia o por la utilización de sujetadores de talla o modelo inadecuado que producen una compresión excesiva de la mama. Se manifiesta por la presencia de un bulto doloroso en el pecho y enrojecimiento de la piel de esa zona.
Para el tratamiento se debe aumentar la frecuencia de las tomas y aplicar calor local antes de las mismas. Como la mayoría de las veces ocurre por leche retenida, el tratamiento consiste en la evacuación de la leche retenida; por tanto, debemos recomendar no interrumpir la lactancia. Si hay mucho dolor con el amamantamiento, sería útil ofrecer primero el pecho sano para que el lactante realice las primeras succiones, que son más vigorosas, en el pecho que no duele y se ponga en marcha el reflejo de eyección, que facilitará la salida de la leche.
Cuando la madre note la subida de la leche, cambiará al bebé de pecho para que vacíe bien el lado afecto. La postura del bebé respecto al pecho es muy importante en estos casos. Hay que colocar al lactante de forma que su lengua facilite el drenaje del conducto obstruido.
Los galactoceles son quistes de retención de leche por un conducto bloqueado. Pueden ser grandes y pueden surgir durante la gestación o al finalizar la lactancia. Salvo que se infecten, no suelen ser dolorosos. No hay fiebre ni malestar. Se diagnostican por ecografía. Algunos disminuyen de tamaño por sí solos poco a poco. Si no fuera así, o fueran molestos, deben aspirarse mediante aguja o mediante extirpación quirúrgica.
Pezones Planos o Invertidos
La forma del pezón no suele representar un problema para la lactancia, aunque a veces precisará ayuda durante los primeros días para el agarre al pecho. En la mayoría de las ocasiones, los pezones planos son elásticos y pueden protruirse un poco hacia afuera. Cuando se trata de un pezón invertido “verdadero”, no protráctil, es más difícil conseguir un agarre adecuado.
En algunos casos, se consigue que el bebé aprenda a agarrarse y vaya formando algo de pezón, pero, en otros, la lactancia no es posible directamente al pecho y es necesario recurrir a utilizar pezonera los primeros días, al extractor para vaciar los pechos y ofrecerle después la leche extraída al lactante por el método que se prefiera (lactancia diferida). Cuando el pezón es grande para la boca del recién nacido, profesionales expertos pueden ayudar a encontrar alguna postura que facilite el agarre. Si no puede conseguirse el amamantamiento, las pezoneras podrían ser útiles para reducir el tamaño y evitar que provoque náuseas al lactante al entrar en la boca.
Mastitis
Una mastitis es la inflamación de la mama que puede estar acompañada o no de infección. En la mayoría de los casos, el origen es el vaciado ineficaz, que ocasiona una acumulación de leche y, posteriormente, una sobreinfección bacteriana debido al acúmulo de microorganismos producido por la estasis de la leche. En general, las condiciones que concurren en la fisiopatología de la mastitis se pueden prevenir y tratar de forma precoz. En ocasiones, si esta no se resuelve a tiempo, puede llegar a producirse un absceso mamario.
La mastitis se manifiesta con signos inflamatorios locales, como enrojecimiento, dolor y calor…, a los que se asocian síntomas sistémicos, como fiebre, malestar general, mialgias, escalofríos…. El diagnóstico es clínico y no requiere pruebas complementarias. Solo en algunos casos determinados es preciso realizar cultivos de leche (Tabla II). Ante la sospecha clínica de mastitis con síntomas leves, se recomienda mantener la lactancia y asegurar un correcto vaciamiento de ambos pechos con tomas frecuentes, así como revisiones frecuentes de la madre y prestar apoyo emocional.
Es muy importante tomar medidas de prevención. El tratamiento, por tanto, se basa en optimizar el vaciado de la mama y la administración de antiinflamatorios. Se deben seguir unas indicaciones generales. En primer lugar, medidas para mantener la lactancia: apoyo emocional para afrontar el dolor y la incomodidad, adecuada nutrición y reposo, aplicar calor local antes de las tomas y compresas frías tras las mismas para reducir edema y dolor.
Para el vaciamiento del pecho, la succión más efectiva es la realizada por el lactante. En el momento actual, los resultados del uso de probióticos son prometedores, pero aún no cuentan con la calidad y evidencia científica suficientes para ser recomendados como alternativa, por lo que se requieren más estudios. La leche materna contiene en su microbiota numerosas bacterias lácticas, como Lactobacillus salivarius, L. reuteri, L. plantarum, L. gasseri, L.
En formas no graves, es importante valorar si existe mejoría a las 24 horas de iniciado el tratamiento con las medidas generales. Se recomiendan las cefalosporinas de primera generación, como cefalexina o cefadroxilo, o cloxacilina durante 10-14 días. Si la madre es alérgica a los betalactámicos, puede emplearse la clindamicina. En el caso de mastitis en mujer portadora de prótesis mamaria, el régimen antibiótico de elección es la asociación de vancomicina (30-60 mg/kg/día, repartidos en 2-3 dosis) con piperacilina/tazobactam (4 g piperacilina/0,5 g tazobactam cada 6 h, IV). Si la respuesta inicial es adecuada, se procederá al cambio a vía oral con clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol según el cultivo y antibiograma hasta completar 10-14 días de tratamiento. Si la causa son las micobacterias, se debe continuar tratamiento durante 8-12 semanas.
Absceso Mamario
Entre el 3-11 % de las mastitis agudas pueden desarrollar un absceso mamario. El patógeno más frecuentemente causante es S. aureus (más del 50 % de las cepas son resistentes a meticilina) junto con S. La ecografía es el método más eficaz para diferenciar la mastitis de un absceso mamario, de un galactocele o un tumor mamario, y también facilita el drenaje guiado.
El tratamiento consiste en antibiótico empírico previo al drenaje, drenaje completo de la colección y solicitud de cultivo microbiológico y mantener tratamiento antibiótico 7-10 días. La antibioterapia puede ser dirigida si se dispone de antibiograma; si no, antibioterapia empírica vía oral. El drenaje puede ser ecoguiado por aspiración cuando se trate de un absceso <5 cm, uniloculado y de fácil acceso.
Recomendaciones Generales
- Propiciar el contacto piel con piel precoz e ininterrumpido tras el parto durante la primera hora de vida.
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