La prestación de servicios de patología, como un examen post mortem y estudios de laboratorio, es una parte fundamental de la atención sanitaria en casos de muerte intrauterina, terminación del embarazo por motivos médicos y muerte neonatal. Existen múltiples motivos, tanto para la madre y su pareja como el sistema sanitario, por los que llevar a cabo estudios patológicos, además de tener una función crítica en la prevención.
Para empezar es preciso definir lo que es un examen post mortem o autopsia, también llamado necropsia. Se refiere al examen del exterior (incluyendo fotografías) y/o interior del cuerpo del feto o bebé e incluye la evaluación histológica de la placenta y otros exámenes bioquímicos, citogenéticos y microbiológicos.
En el contexto español, Arce-Mateos señala que existen ciertas dudas respecto a la definición de la autopsia fetal debido a ciertas ambigüedades en las normas y protocolos. El mayor problema gira entorno a la definición de muerte fetal y si la autopsia del segundo trimestre es en realidad una biopsia. No obstante, el autor aboga por llamarlo autopsia fetal desde el segundo trimestre, ya que las prácticas clínicas y pruebas son iguales.
La identificación de una causa de muerte representa un reto sustancial para los/las médicos especialistas en medicina materno-fetal y los/las patólogos que la investigan. Por empezar, la serie de eventos que preceden la muerte de un bebé durante el embarazo son complejos y existen una serie de factores que complican la investigación.
Infografía sobre la muerte fetal
Tipos de Autopsias
Existen diferentes tipos de autopsias, cada una con objetivos y regulaciones específicas:
- Autopsia clínica: Regulada en España por la Ley 29/1980, de 21 de junio, y el Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio, tiene como objetivo establecer la correlación clínica-patológica, estudiar el curso y la extensión de un proceso, su posible modificación tras los tratamientos indicados y servir de apoyo para la formación del personal sanitario. Para su realización es necesario el consentimiento familiar.
- Autopsia médico-legal o judicial o forense: Regulada en España por la Ley de Enjuiciamiento Criminal (art. 343 y otros). Este tipo de autopsias las realiza un médico forense.
- Autopsia docente: Se realiza en las facultades de ciencias de la salud, en los servicios de donación del cuerpo a la ciencia.
Autopsias Fetales
Las autopsias fetales son las autopsias clínicas practicadas a los fetos fallecidos en fase fetal intermedia o tardía. Se suele seguir un criterio de viabilidad para hacerlas. De este modo, se realizarán todas aquellas muertes fetales tempranas de más de 22 semanas de gestación o de más de 500 g de peso.
Importancia de la Autopsia Fetal
Además de su capacidad para definir la causa de la muerte, una autopsia también tiene la función de confirmar, modificar, refutar o proporcionar información adicional al diagnóstico clínico, incluso en casos de terminación.
Para ilustrar estas afirmaciones, utilizando el sistema de clasificación INCODE, un estudio de 512 muertes intrauterinas de 20 semanas en el EE UU encontró que la autopsia y el examen histológico de la placenta fueron útiles en la confirmación o exclusión de causas de muerte en el 42,4% y el 64,6% de casos, respectivamente, pero que su utilidad alcanza más del 90% de los casos en varios contextos clínicos.
Otro estudio que empleaba un sistema de análisis escalonado (evaluación clínica y pruebas de laboratorio estándar, seguidas por un examen histológico de la placenta y, finalmente, la autopsia) encontró una causa de muerte en el 74,3% de los casos. Aún más llamativo fue el hallazgo de que la combinación de la autopsia junto con el examen de la placenta cambió la gestión clínica en casi la mitad de los casos.
Centrándose exclusivamente en casos de terminación, una revisión sistemática encontró que la autopsia contribuyó con nueva información en el 22%-49% de los casos. Un estudio por Boyd et al. descubrió que la autopsia halló información adicional en el 27% de los casos dando como resultado un cambio en la estimación del riesgo de recurrencia (en 17 casos el riesgo se redujo y en 18 subió).
Otro estudio en España de casos de terminación del embarazo por malformaciones graves o limitantes de la vida investigaba la correlación entre los resultados de la ecografía y la autopsia. Los resultados de la ecografía fueron confirmados en su totalidad en el 86% de los casos, pero la autopsia proporcionó nueva información en el 4,6% de los casos mientras en el 9,1% de los casos hubo un desacuerdo parcial o completo con la ecografía.
Uno de los motivos más importantes de ofrecer estudios anatomopatológicos son los beneficios que pueden tener para la madre y su pareja en el proceso de duelo. Entre ellos, la principal motivación para dar el consentimiento es para encontrar una causa de muerte y entender por qué ha pasado. Asimismo, el examen post mortem es valioso para el control de calidad de la práctica clínica y para los procesos de asesoría perinatal tras la muerte intrauterina, el desarrollo de estrategias de prevención y la reducción de la mortalidad.
Equipo médico realizando una autopsia fetal
En Holanda los hospitales implementaron un sistema de auditoría para todos los casos de muerte perinatal. Un proceso que cuenta con la participación de los padres, un equipo multidisciplinar (obstetricia, patología, atención primaria, etc.) y un presidente de un centro distinto.
Por otra parte, el coste de la atención sanitaria en un embarazo posterior a una muerte intrauterina sin haber identificado una causa de muerte es más caro que en los casos en los que sí se lo conoce.
Consentimiento Informado
A día de hoy, se estima de importancia el estado emocional de la madre, su tranquilidad es la tranquilidad del bebé. La amniocentesis se asocia con un aumento considerable del estrés y estado de ansiedad en las mujeres y sus parejas.
Se constata que las mujeres, pese a firmar el consentimiento informado, no son siempre informadas de todos los riesgos de la prueba, de lo que diagnostica y de otros detalles sobre los que pueda tener dudas. Generalmente las mujeres tienen sentimientos ambivalentes ante la prueba: desean la información que podría proporcionar una amniocentesis, sin embargo, no quieren poner a su feto en riesgo.
Antes de decidir si va o no a realizarse la prueba, la madre y el padre deben decidir qué consecuencias tendrá en su vida un resultado de síndrome de Down.
Es necesario que el médico correspondiente certifique la muerte y requiera de la necesidad de realizar una autopsia. La autopsia debe hacerse previa constatación y comprobación de la muerte. La autopsia requiere que los familiares o el representante legal del fallecido lo consienten. El Dpto. de Anatomía Patológica autoriza la autopsia.
Procedimiento de la Autopsia
El procedimiento de la autopsia implica:
- Traslado del cadáver al Servicio o Dpto. de Anatomía Patológica (Anexo IV).
- Realización de la autopsia por médicos especialistas.
- Emisión de un informe preliminar en un plazo de tiempo aproximado de 48 horas.
- Informe definitivo (13,14) (art. 4.1. 29/1980 (22) y art. 30 dias, como aconseja el Colegio Americano de Patólogos.
En conclusión, el examen post mortem, especialmente la autopsia de la placenta y la autopsia general, tiene una función importante en la identificación de la causa de la muerte y el asesoramiento de los riesgos de recurrencia en un próximo embarazo tanto para casos de terminación como muerte súbita intraútero así como, para la gestión clínica posterior. Junto con los beneficios para el devenir del duelo y para el control de calidad en el sistema sanitario, es de gran importancia que se ofrezca la posibilidad de llevar a cabo estudios anatomopatológicos en todos los casos, incluso cuando parezca que el diagnóstico clínico está claro.