El nacimiento prematuro, definido como aquel que ocurre antes de completar la semana 37 de edad gestacional (SEG), es un problema global que afecta a un número significativo de nacimientos en todo el mundo. Aunque la mayoría de los nacimientos prematuros se concentran en África y Asia meridional, su incidencia ha aumentado en los últimos 20 años debido a factores como la mejora en los métodos de evaluación, el aumento de la edad materna y de problemas de salud materna subyacentes, el uso de tratamientos contra la infecundidad y cambios en las prácticas obstétricas. A menudo, no se identifica la causa.
Dentro de este grupo, los niños nacidos entre la semana 34 y la 36 se clasifican como prematuros tardíos (PT). Durante mucho tiempo, estos bebés fueron tratados como recién nacidos a término (RNT), lo que llevó a una subestimación de los problemas potenciales a medio y largo plazo. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los PT tienen un desarrollo diferente al de los RNT, con un mayor riesgo de ciertas patologías.
¿Qué son los bebés prematuros?
Un bebé prematuro es aquel que nace antes de la semana 37 de gestación como consecuencia de un parto que se produce antes de los esperado. Este tipo de parto pretérmino representa entre un 8 y un 12 % de todos los nacimientos. Antiguamente, el parto prematuro se consideraba una de las principales causas de mortalidad infantil. Sin embargo, a día de hoy, la supervivencia de los bebés prematuros es cada vez mayor, llegando a alcanzar el 80%.
Características de los Bebés Prematuros
Los bebés que nacen antes de tiempo (llamados prematuros o pretérmino) presentan un físico diferente al de los bebés nacidos a término (que nacen en la semana 36). Sus órganos, huesos, músculos, incluso la piel, no han tenido tiempo de completar su desarrollo. Los bebés prematuros son inmaduros a nivel físico y cerebral.
Principalmente, un bebé prematuro se diferencia de un bebé a término por las siguientes características:
- Cabeza grande, bajo peso al nacer (<2,5kg) y masa corporal muy pobre.
- Piel lisa, fina, brillante y casi traslúcida donde se pueden apreciar fácilmente algunas venas y arterias.
- Cartílago del oído suave y flexible.
- Palmas de las manos y plantas de los pies enrojecidos y con pocos surcos.
- Presencia de vello en el cuerpo (lanugo).
- Baja temperatura corporal.
- Problemas para respirar debido a los pulmones inmaduros y riesgo de hemorragia pulmonar.
- Llanto débil.
- Ictericia y riesgo de hipoglucemia.
- Débil succión y deglución.
- Genitales poco desarrollados: clítoris agrandado en las niñas y escroto pequeño en los niños.
Además, las articulaciones de los bebés prematuros son mucho más laxas que la de los bebés a término. El movimiento de los bebés prematuros es menor y, a veces, puede ser a modo de sacudidas.
Si el parto se produce antes de la semana 32 de gestación, el bebé puede presentar hipertonía transitoria. Se trata de un aumento del tono muscular desde la cabeza a los pies.
Problemas Comunes en Prematuros Tardíos
El PT ha nacido antes de tiempo, de ahí que muchos de sus problemas iniciales sean debidos a su inmadurez. Asimismo, presentan: mayores tasas de hospitalización y consultas a servicios de urgencias, un mayor riesgo de infecciones, de fallo de medro, de problemas respiratorios y de trastornos del neurodesarrollo. Entre los problemas más comunes se encuentran:
- Hipotermia.
- Hipoglucemia: Es tres veces más frecuente que en el RNT. La hipoglucemia ocurre en todos los recién nacidos (RN) de todas las EG, debido a su respuesta metabólica insuficiente a la abrupta pérdida de aporte de glucosa materna tras el nacimiento.
- Distrés respiratorio: La probabilidad de presentar problemas respiratorios también es mayor comparado con los RNT. Problemas como: síndrome de distrés respiratorio (SDR), taquipnea transitoria RN, neumonía, fallo respiratorio y la necesidad de soporte ventilatorio (administración de O2, intubación, administración de surfactante), son mayores en el prematuro tardío comparado con el RNT. La morbilidad respiratoria aumenta según disminuye la EG. Esta vulnerabilidad o el aumento de la patología respiratoria, evidenciado en el PT, es debido a la estructura pulmonar inmadura que presentan y a la producción disminuida de surfactante, ya que esta continúa más allá de las semanas 34-36 EG. Ese retraso en la maduración pulmonar está relacionado con el aumento de riesgo de SDR, especialmente en hijos de madres a las que no se les administraron corticoides antenatales.
- Apnea: La incidencia documentada de apnea (obstructiva y central) y de episodios de bradicardia es superior en los PT.
- Hiperbilirrubinemia: Debido a la inmadurez y el retraso en el desarrollo de las vías de conjugación hepática de la bilirrubina, los PT son dos veces más propensos que los RNT a presentar ictericia prolongada con elevación significativa de los niveles de bilirrubina no conjugada a los 5 días de vida. El riesgo de daño cerebral y kernicterus por un nivel determinado de bilirrubina es también mayor en el PT comparado con los RNT, debido a la relativa inmadurez de la barrera hematoencefálica, menor concentración de albúmina transportadora de bilirrubina circulante y mayor riesgo de otras enfermedades concurrentes.
- Problemas de alimentación: La lactancia materna es la mejor opción de alimentación en este grupo de niños, tanto por los beneficios para el niño como para la madre. Sin embargo, el PT, a menudo, requiere una monitorización adicional y apoyo, comparado con los RNT, debido a que los mecanismos precisos para una succión adecuada aún no están bien establecidos: musculatura orobucal y coordinación de los mecanismos de respiración/deglución(5). La dificultad en establecer una alimentación satisfactoria es el factor que más contribuye en este grupo de niños en la probabilidad de reingreso, por riesgo aumentado de deshidratación, que puede requerir aporte de fluidos intravenosos.
- Tránsito intestinal: El reingreso precoz (dentro de los 15 días desde el alta) es debido a causas como: hiperbilirrubinemia, dificultades de alimentación, pobre ganancia ponderal, deshidratación y apnea. Muchos de estos reingresos pueden ser evitados mediante una monitorización cuidadosa, establecimiento precoz de lactancia materna eficaz, con suplementación y apoyo a las familias para aplicar los cuidados oportunos en casa tras el alta.
Cuidados Específicos para Bebés Prematuros de 34 Semanas
Los cuidados a bebés prematuros no serán iguales para todos, ya que dependiendo de la semana de gestación, el desarrollo del bebé será diferente. Estos cuidados deben estar centrados en el desarrollo del bebé, disminuyendo los agentes estresantes y fomentando la participación de los padres.
Cuidados en la UCIN
Controlaremos estrictamente en la UCIN los niveles de ruido y de luz, las manipulaciones unicamente necesarias y el cuidado postural, procurando simular la posicion intrauterina y la contención. Priorizaremos el método canguro (piel con piel) desde el momento que el neonato esté estable, promocionando el apoyo a la lactancia materna en todo momento.
Alimentación
La alimentación del PT con leche materna debe seguir siendo la meta después del alta. El establecimiento de la lactancia materna en este grupo de edad, con frecuencia es más problemático. Una combinación de factores, como una menor fuerza muscular orobucal y la inmadurez en la coordinación succión-deglución, hacen que el agarre resulte dificultoso. El hecho de no reconocer esta vulnerabilidad del PT puede ser causa de malnutrición, deshidratación e hiperbilirrubinemia que, a su vez, condicionan mayores tasas de mortalidad y reingresos hospitalarios en estos niños. De hecho, las dificultades en la alimentación son la primera causa de retraso del alta hospitalaria de los PT y la causa más frecuente de reingreso; de ahí que, debamos apoyar y supervisar a las madres en la técnica de lactancia materna (extracción manual, uso de pezoneras) hasta que el recién nacido se acerque a la edad corregida de término y pueda realizar una extracción exitosa.
Suplementos
Todos los PT deberán recibir suplementos de vitamina D, 400 UI/día, hasta el inicio de alimentación complementaría en aquellos alimentados con LM, o hasta que beban, al menos, un litro de fórmula fortificada en vitamina D. Respecto a la suplementación con hierro en los PT, no hay una recomendación específica. Dado que experimentan un rápido crecimiento posnatal y, en un intento de optimizar sus aportes, algunos autores consideran que podría estar indicado en estos niños hasta los 6-12 meses de edad.
Prevención de Infecciones
Como profesionales sanitarios, debemos transmitir a los padres la vulnerabilidad de sus hijos frente a las infecciones, para que, por una parte, extremen las medidas preventivas y, por otra, sepan reconocer los signos y síntomas de las mismas de forma precoz, aplicando cuidados básicos y buscando atención médica cuando precisen. Medidas preventivas básicas como: higiene de manos y de la tos, evitar excesivas visitas, el contacto con personas con síntomas respiratorios y evitar exposición al tabaco. La lactancia materna mantenida más allá de 4 meses asegura una protección frente a las infecciones respiratorias.
Vacunación
La vacunación sistemática en la infancia es una de las medidas que mayor impacto ha tenido en salud pública. La morbimortalidad por enfermedades infecciosas en los PT es mayor que en los RNT. Esta vulnerabilidad del RNP a las infecciones determina la prioridad de llevar a cabo sus inmunizaciones de una forma correcta(22). El consenso general es que los prematuros y, por ende, el PT, deben seguir el mismo calendario vacunal que los niños nacidos a término.
Seguimiento del Desarrollo Neurológico
El seguimiento neurológico de estos niños no debe diferir del de cualquier niño nacido a término, realizándolo, como en todo prematuro, aplicando la edad corregida (EC) hasta los 2 años, y siendo conocedores de los riesgos asociados a la prematuridad tardía. Las dificultades de desarrollo podrían detectarse a una edad temprana, lo que podría facilitar la intervención precoz. Se ha demostrado que la detección precoz, acompañada de una estimulación adecuada, minimiza las secuelas de la prematuridad; de lo contrario, la prematuridad puede tener efectos adversos acumulativos en el desarrollo de los PT.
Hitos del Desarrollo
Lo más importante que debes recordar es que tu bebé los irá alcanzando conforme a su edad corregida, no cronológica. Aun así, a muchos bebés prematuros les lleva más tiempo alcanzar ciertos hitos, debido a que su edad gestacional no se completó en el útero sino en un ambiente artificial como lo es el de la unidad de cuidados intensivos.
Medidas preventivas de parto prematuro
Para prevenir el parto prematuro y que el bebé nazca en el estadio de desarrollo adecuado, se recomienda a la futura madre:
- Estar en buena salud antes de quedar embarazada.
- Recibir cuidados prenatales lo antes posible y continuarlos hasta que nazca el bebé.
- Seguir las indicaciones médicas durante el embarazo
El parto prematuro puede tratarse algunas veces por medio de un medicamento que bloquea las contracciones uterinas. Es el conocido como betametasona. Sin embargo, muchas veces estos intentos por retardarlo no son efectivos.
Tipos de bebé prematuro en función de las semanas
No existe una clasificación universal, pero la siguiente es una de las más aceptadas actualmente:
- Prematuro extremo. Nacido antes de las 28 semanas de gestación. Afortunadamente en este subgrupo solo se encuentran el 1-2% de todos los nacidos vivos.
- Recién nacido muy prematuro. Nacido entre las 29 y 31,6 semanas de gestación. Los dos grupos anteriores constituyen, aproximadamente el 20% del total de prematuros. Son los que tienen afectaciones más graves a corto y a largo plazo, más mortalidad y los que absorben la mayor parte de recursos económicos, tiempos de asistencia y de investigación en neonatología.
- Prematuro moderado. Nacido entre las 32 y 34,6 semanas de gestación.
- Prematuro tardío. Nacido entre las 35 y 36,6 semanas de gestación.
Las posibilidades de que un niño prematuro sobreviva están condicionadas por: la edad gestacional, el peso al nacimiento, la presencia de problemas de salud graves al nacer (respiratorios, cardiacos, infecciosos, malformativos, etc.). De todos ellos el más importante es la edad gestacional, ya que determina la madurez de los órganos. El límite de ésta va ampliándose cada vez más, de tal forma que en la actualidad se considera viable un recién nacido de 23/24 semanas en adelante. No obstante el médico le informará del pronóstico vital de su hijo en relación con los factores que concurren en él.
Causas del Parto Prematuro
Aunque la mayoría de los partos prematuros ocurren de manera espontánea y sin una causa clara, entre las razones más comunes se encuentran el embarazo múltiple, antecedentes de partos prematuros anteriores, una dieta inadecuada durante el embarazo, falta de atención prenatal temprana, infecciones maternas, enfermedades crónicas como diabetes o hipertensión arterial, técnicas de reproducción asistida, estrés materno y factores genéticos.
Estadísticas y Desafíos Globales
Cada año, más de un millón de recién nacidos prematuros fallecen. Es importante destacar que la tasa de supervivencia de los bebés prematuros extremos varía significativamente según el lugar de nacimiento. Las disparidades en las tasas de supervivencia son evidentes en todo el mundo, y los recién nacidos prematuros continúan perdiendo la vida debido a la falta de intervenciones prácticas y eficaces, como el método canguro, el respaldo a la lactancia materna, el acceso a servicios de atención médica esenciales y el tratamiento con antibióticos.
Ejercicios para estimular a bebes prematuros: Postura Boca arriba y Boca abajo
Impacto a Largo Plazo
Es crucial resaltar que muchos de los recién nacidos prematuros que logran sobrevivir enfrentan desafíos relacionados con el aprendizaje, problemas de audición y/o visión, lo que supone una carga tanto para las familias como para los sistemas de salud. Estos desafíos podrían prevenirse en cierta medida, ya que estos bebés prematuros tienen el potencial de desarrollarse de manera normal.
Características Morfológicas y Fisiológicas
Los recién nacidos prematuros exhiben una serie de características morfológicas que los distinguen de los recién nacidos a término. Aparte de tener un tamaño y peso más bajos al nacer, presentan una proporción de cabeza más grande en relación con el resto del cuerpo, una piel rosada, delgada y brillante con poca grasa subcutánea (ausencia de grasa parda), lo que permite que las venas sean visibles a través de ella. En cuanto a las características fisiológicas, es importante destacar que tienen una coordinación débil o deficiente de los reflejos de succión y deglución, una frecuencia respiratoria más rápida con pausas cortas y/o periodos de apnea.
Entorno y Estimulación
En condiciones normales, estos bebés estarían protegidos dentro del útero materno y solo recibirían estímulos favorecedores para el desarrollo cerebral. Al encontrarse fuera del útero, muestran una extrema sensibilidad a los estímulos externos, lo que puede provocar cambios respiratorios, cardíacos, digestivos, entre otros, a corto plazo, con posibles repercusiones a medio y largo plazo.
Complicaciones a Corto y Largo Plazo
Dentro de las complicaciones de la prematuridad que se pueden presentar a corto plazo se incluye patología respiratoria, enterocolitis necrotizante, sepsis, afecciones neurológicas, así como dificultades para la alimentación, discapacidades motoras, visuales y auditivas. A largo plazo el parto prematuro se ha relacionado con dificultades en el neurodesarrollo, tasas altas de ingresos hospitalarios, dificultades en la conducta y el aprendizaje.
Viabilidad y Atención Médica
La viabilidad se refiere a la capacidad de vivir, crecer y desarrollarse. Según la OMS, se define como cualquier signo de vida al nacer, como movimientos voluntarios o latido cardiaco, aunque sea breve. El límite de viabilidad es el grado mínimo de madurez fetal que asegura unas probabilidades razonables de supervivencia sin discapacidad fuera del útero materno. Este término parece estar principalmente relacionado con el desarrollo pulmonar, que ocurre alrededor de las 21-22 semanas de gestación.
Atención Inmediata al Nacer
El primer momento de vida de un recién nacido, especialmente en casos de nacimientos prematuros o con bajo peso al nacer (<1500g / <1000g), es de vital importancia en cuanto a la atención médica se refiere. Para proporcionar cuidados individualizados y adaptados a las necesidades de cada recién nacido prematuro, es crucial fomentar la coordinación entre los diferentes profesionales del equipo multidisciplinario que brinda atención al paciente y su familia. Esto garantiza una continuidad en los cuidados que abarca desde antes del nacimiento, durante el proceso y hasta después del mismo.
La "Hora Dorada"
Durante la "Golden Hour", es fundamental estabilizar al neonato primero; el transporte no se iniciará hasta alcanzar una saturación de oxígeno en sangre del 85%. La saturación de oxígeno se monitorizará utilizando un pulsioxímetro colocado en la mano derecha (preductal), y se monitoreará el electrocardiograma si es posible. Si el RN tiene dificultad respiratoria o la saturación de oxígeno permanece por debajo del intervalo deseado, se aplicará presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), con una PEEP de 5-7 cmH2O y una FiO2 del 21-30 %. Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 lpm o no hay respiración espontánea, se iniciará la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI), con una PIP de 20-25 cmH2O, PEEP de 5-7 cmH2O y FiO2 del 30 %.
Consideraciones Finales
Los bebés prematuros de 34 semanas requieren una atención especializada y continua para asegurar su óptimo desarrollo y bienestar. Con el cuidado adecuado y el apoyo de profesionales de la salud y la familia, estos pequeños pueden superar los desafíos iniciales y alcanzar su máximo potencial.
Tabla resumen de los tipos de bebé prematuro en función de las semanas de gestación
| Tipo de bebé prematuro | Semanas de gestación |
|---|---|
| Prematuro extremo | Nacido antes de las 28 semanas de gestación |
| Recién nacido muy prematuro | Nacido entre las 29 y 31,6 semanas de gestación |
| Prematuro moderado | Nacido entre las 32 y 34,6 semanas de gestación |
| Prematuro tardío | Nacido entre las 35 y 36,6 semanas de gestación |