Todos hemos oído hablar de la enfermedad coronaria, e incluso conocemos a alguien que la ha padecido. El corazón es un músculo cuya función es bombear sangre al organismo con el oxígeno y los nutrientes que necesita para que funcione correctamente. Como un miembro más del cuerpo, tiene las mismas necesidades de sangre que el resto. Es aquí donde las arterias coronarias tienen su función.
Las arterias coronarias son los vasos sanguíneos encargados de suministrar sangre oxigenada al músculo cardíaco. Estas arterias son esenciales para el correcto funcionamiento del corazón, ya que le proporcionan el oxígeno y los nutrientes necesarios para bombear sangre a todo el organismo. Las arterias son como tuberías.
Origen de las Arterias Coronarias
Las arterias coronarias nacen de la aorta, que es la arteria principal de nuestro organismo. Específicamente, la coronaria izquierda, que se divide en las ramas descendente anterior (DA) y circunfleja (CX), y la coronaria derecha, nacen de la raíz de la aorta, a la salida del ventrículo izquierdo. Estas tres grandes arterias, que aportan oxígeno y nutrientes a nuestro corazón, nacen de la arteria aorta, que es la arteria principal de nuestro organismo. Como hemos dicho con anterioridad las coronarias nacen de la Aorta, regando en dirección descendente a todo el músculo cardíaco.
Anatomía de las arterias coronarias
Función de las Arterias Coronarias
El corazón requiere su propio abastecimiento de sangre, que consigue a través de las arterias coronarias. Cuando una o varias de estas arterias se obstruyen, la parte del músculo cardíaco que queda por debajo de la obstrucción comienza a tener un déficit de riego y, por lo tanto, de nutrientes. Al mismo tiempo, le estamos pidiendo que funcione con normalidad mientras está «bajo mínimos». Esto no es más que un aviso de que una o varias zonas del corazón están funcionando en inferioridad de condiciones.
Básicamente se trata de un proceso que dificulta el riego sanguíneo al músculo cardíaco. Existen una serie de factores conocidos que favorecen la aparición de la obstrucción de las arterias que nutren al corazón: Tabaquismo, Diabetes, antecedentes de problemas cardíacos y otros.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en adultos en los países desarrollados. En España suponen la primera causa de mortalidad en varones y la segunda en mujeres. En los últimos años se ha producido un aumento de la prevalencia de pacientes con cardiopatía isquémica.
Anatomía Normal de las Arterias Coronarias
Una aproximación inicial a esta técnica requiere conocer la anatomía normal de las arterias coronarias, su trayecto y las relaciones de dichas arterias con las estructuras adyacentes. En este trabajo se describe la anatomía normal de las arterias coronarias por TCMC mediante imágenes axiales, reconstrucciones multiplanares (MPR), proyección de máxima intensidad (MIP) y reconstrucciones volumétricas 3D (volume rendering), se repasa la clasificación de las arterias coronarias en imágenes de TCMC y se describe la nomenclatura de los segmentos miocárdicos y su vascularización. También se señalan las variantes anatómicas y las anomalías del origen y trayecto de las arterias coronarias más comunes.
🥇 Anatomía del CORAZÓN 4/5 - Arterias Coronarias, Drenaje Venoso
Tronco Principal de la Coronaria Izquierda
El tronco principal de la arteria coronaria izquierda nace de la porción superior del seno aórtico posterior izquierdo, por debajo del borde senotubular de la aorta (fig. 1). Presenta un diámetro (3-6 mm) y longitud (0-20 mm) variables. En un porcentaje pequeño el tronco principal es muy corto y se bifurca casi inmediatamente. Se estima que en 0,41% de los casos el tronco principal izquierdo no se desarrolla y las arterias descendente anterior y circunfleja tienen un origen independiente del seno coronario izquierdo. En su recorrido, el tronco principal izquierdo transcurre por detrás del tracto de salida del ventrículo derecho, y se bifurca en las arterias descendente anterior y circunfleja.
Fig. 1. Tronco principal izquierdo. (A) Proyección de máxima intensidad (MIP) axial. (B) MIP coronal. (C) Volume rendering. Tronco principal izquierdo (flecha).
Arteria Descendente Anterior
La arteria descendente anterior pasa a la izquierda del tronco de la arteria pulmonar y transcurre a lo largo de la cara epicárdica del surco interventricular anterior hasta el ápex cardiaco (fig. 2). Las ramas principales que aporta en su recorrido son las septales y diagonales. En la mayoría de los pacientes (78%) la descendente anterior bordea la punta del ventrículo izquierdo y termina en la cara diafragmática (inferior) del mismo (fig. 2B); en aproximadamente un 22% de los casos esta arteria no alcanza la cara diafragmática y termina un poco antes o justo en el ápex cardiaco.
Fig. 2. Arteria coronaria descendente anterior. (A) Proyección de máxima intensidad MIP axial oblicua. (B) y (C) Volume rendering. Arteria descendente anterior (flecha). Ramas diagonales (puntas de flecha). Ramas septales (flechas abiertas).
Las ramas septales, variables en tamaño, distribución y número, nacen de la coronaria descendente anterior con un ángulo prácticamente recto y se introducen en el tabique interventricular, vascularizando los dos tercios anteriores del septo. Una de las variantes comunes es la existencia de una rama septal de gran tamaño con orientación vertical u horizontal que se ramifica en ramas septales secundarias menores. Las arterias septales se interconectan con arterias septales que ascienden desde la arteria descendente posterior. Las arterias diagonales transcurren sobre la cara anterolateral del corazón. Aunque la gran mayoría de los pacientes presenta de una a tres ramas diagonales, existe una gran variabilidad en cuanto al número y tamaño de estas ramas (fig. 2).
Aproximadamente en un tercio de las personas el tronco principal izquierdo se trifurca en las ramas descendente anterior, circunfleja y en un ramo intermedio. En estos casos el ramo intermedio tiene su origen entre la descendente anterior y la circunfleja, y se trata de un vaso análogo a una rama diagonal o a una rama obtusa marginal, dependiendo de si su trayecto es anterior o posterior a lo largo de la cara lateral del ventrículo izquierdo (fig. 3).
Fig. 3. Ramo intermedio. (A) Proyección de máxima intensidad (MIP) axial oblicua. (B) Volumerendering. El ramo intermedio tiene su origen entre la coronaria descendente anterior y la circunfleja. Se trata de un vaso análogo a una rama diagonal o a una rama obtusa marginal (flecha).
Arteria Circunfleja
La arteria circunfleja tiene su origen en el tronco principal de la arteria coronaria izquierda. Transcurre por el surco auriculoventricular posterior izquierdo hacia el surco interventricular inferior, con un tamaño y longitud variables. En su recorrido se ramifica en un número variable de ramas marginales (obtusas marginales), que irrigan la pared lateral del ventrículo izquierdo (fig. 4). La arteria circunfleja da lugar, además, a 1-2 ramas circunflejas de la aurícula izquierda que vascularizan las caras lateral y posterior de dicha aurícula, y es el vaso dominante en el 15% de los pacientes. En el surco auriculoventricular la arteria circunfleja se localiza con frecuencia por debajo de la orejuela izquierda, quedando cubierta por la misma y, por tanto, resultando difícil de evaluar en los estudios volumétricos.
Fig. 4. Arteria circunfleja. (A) Proyección de máxima intensidad (MIP) oblicua. (B) y (C) Volume rendering. Arteria circunfleja (flecha). Rama obtusa marginal (flecha abierta).
Arteria Coronaria Derecha
La arteria coronaria derecha se origina en el seno aórtico anterior derecho, ligeramente por debajo del nacimiento de la arteria coronaria izquierda. Transcurre a lo largo del surco auriculoventricular derecho hacia la cruz, donde convergen el surco auriculoventricular anterior derecho, el surco auriculoventricular posterior izquierdo y el surco interventricular inferior (fig. 5). En la mitad de los pacientes la primera rama de la arteria coronaria derecha es la arteria del cono que puede emerger de los primeros milímetros de la coronaria derecha; ocasionalmente se puede originar del propio ostium coronario derecho (figs. 5A y 5B).
Fig. 5. Arteria coronaria derecha. (A) Proyección de máxima intensidad (MIP) oblicua. (B) MIP axial. (C) y (D) Volume rendering. Arteria coronaria derecha (flecha). Arteria del cono. Nótese su origen en el propio ostium coronario derecho (*). Ramas agudas marginales (puntas de flecha). Arteria descendente posterior (flecha abierta). Rama posterolateral (flecha curva).
La segunda rama de la coronaria derecha es la arteria del nodo senoauricular, que en el 59% de los pacientes es irrigado por la coronaria derecha, en el 38% por la circunfleja y en el 3% por ambas arterias coronarias (doble aporte sanguíneo). La porción media de la coronaria derecha da origen a una o varias ramas marginales agudas de calibre mediano que irrigan la pared anterior del ventrículo derecho.
Dominancia Coronaria
El predominio o la dominancia en la distribución de arterias coronarias se suele clasificar según los criterios descritos por Schlesinger et al. El patrón de dominancia coronaria justifica los cambios observados en los diámetros de las arterias coronarias y, por tanto, la extensión del territorio irrigado por las mismas.
En el 85% de los pacientes la arteria coronaria derecha es dominante y transcurre a lo largo del surco interventricular posterior, dando lugar a la arteria descendente posterior (interventricular posterior) y al menos a una rama posterolateral que irriga la cara diafragmática del ventrículo izquierdo (circulación dominante derecha) (fig. 6A). La arteria descendente posterior da lugar a varias ramas septales inferiores de pequeño calibre.
Fig. 6. Dominancia coronaria. Proyecciones de máxima intensidad (MIP) oblicuas. (A) Dominancia derecha. (B) Dominancia izquierda. Arteria descendente posterior (flecha). Rama posterolateral (flechas abiertas).
En el 15% de los pacientes la coronaria derecha no es dominante. En estos casos, la mitad de los sujetos tienen una arteria descendente posterior y ramas posterolaterales que se originan del extremo distal de la arteria circunfleja (circulación dominante izquierda) (fig. 6B). Ocasionalmente se puede observar que la arteria coronaria derecha da origen a la arteria descendente posterior, y que la arteria circunfleja da lugar a todas las ramas posterolaterales, lo que se conoce como circulación codominante o balanceada. En este caso las arterias coronaria derecha y circunfleja son de un tamaño similar.
Anomalías Congénitas de la Circulación Coronaria
Las anomalías de las arterias coronarias constituyen una alteración poco común, pero de gran relevancia clínica. En las series de autopsia se describe una incidencia de 0,3%, que llega a ser de hasta el 5,6% en los estudios más recientes. Se ha demostrado un trayecto anómalo de las arterias coronarias en aproximadamente el 0,3-1,3% de los sujetos a los que se les realiza una coronariografía diagnóstica.
Las anomalías coronarias constituyen una causa infrecuente pero importante de dolor torácico, isquemia miocárdica y muerte súbita, siendo esta última, con frecuencia, su único síntoma. Las anomalías de las arterias coronarias son la causa del 19% de las muertes en los atletas jóvenes. Por tanto, desde el punto de vista clínico y terapéutico es muy importante identificar de manera exacta el origen y el trayecto anatómico de las arterias coronarias.
Fig. 7. Anomalías de las arterias coronarias. (A) Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda desde el seno derecho de Valsalva (punta de flecha). (B) Fístula coronario-cavitaria. Las arterias coronarias descendente anterior y derecha desembocan en el ventrículo derecho (flecha). (C) Origen anómalo de la arteria circunfleja desde el seno aórtico derecho, con un trayecto retroaórtico (flecha abierta). (D) Trayecto intramiocárdico de la arteria coronaria descendente anterior (asterisco).
Probablemente la clasificación de las anomalías del origen y trayecto de las arterias coronarias más relevante, desde el punto de vista clínico, es la que divide estas anomalías en aquellas que potencialmente pueden provocar isquemia miocárdica y las que no la provocan.
Anomalías que Provocan Isquemia Miocárdica
El origen anómalo de la arteria coronaria izquierda desde el seno derecho de Valsalva, o desde la porción proximal de la coronaria derecha, con un trayecto interarterial (entre la aorta y el tracto de salida del ventrículo derecho) se ha asociado con muerte súbita en atletas jóvenes (fig. 7A). Se considera que uno de los principales factores desencadenantes es la compresión del vaso anómalo entre el tronco de la arteria pulmonar y la aorta, ya que el aumento del flujo sanguíneo que se produce en estos grandes vasos durante el ejercicio puede provocar oclusión transitoria de la arteria coronaria izquierda anómala. El origen de la arteria coronaria derecha desde el seno aórtico izquierdo, o desde la arteria coronaria izquierda con un trayecto interarterial parece menos peligroso, aunque también se ha asociado a isquemia miocárdica o muerte súbita.
Fig. 8. Esquema en que se representan los 17 segmentos miocárdicos según los planos eje largo horizontal, eje largo vertical y eje corto. Modificado de Cerqueira et al45 (1: basal anterior; 2: basal anteroseptal; 3: basal inferoseptal; 4: basal inferior; 5: basal inferolateral; 6: basal anterolateral; 7: medio anterior; 8: medio anteroseptal; 9: medio inferoseptal; 10: medio inferior; 11: medio inferolateral; 12: medio anterolateral; 13: apical anterior; 14: apical septal; 15: apical inferior; 16: apical lateral; 17: ápex).
Fístula Arterial Coronaria
Las fístulas coronarias son anomalías coronarias congénitas o adquiridas infrecuentes en las que la arteria coronaria comunica directamente con las cavidades cardiacas, grandes vasos u otras estructuras sin penetrar en la red miocárdica capilar. Generalmente las fístulas coronarias son congénitas.