El sistema arterial puede representarse como un reloj de arena asimétrico en cuyo centro se encuentra el corazón, una de las mitades del reloj de arena corresponde a la circulación pulmonar y la otra a la circulación arterial sistémica.
La aorta es un cilindro cuyo diámetro suele ir disminuyendo desde su origen en el ventrículo hasta su terminación en el abdomen. La aorta ascendente se encuentra prácticamente dentro del pericardio y en este segmento está íntimamente unida al tronco de la arteria pulmonar en su porción inferior y a la arteria pulmonar derecha y aurículas en la cara posterior.
El Cayado Aórtico y sus Ramas
El cayado es el segmento del que surgirán los TSA (las arterias Tronco Braquiocefálico, Carótida común izquierda y Subclavia izquierda) a nivel de su borde superior, su cara lateral izquierda está limitada por la pleura mediastínica, el pulmón izquierdo y los nervios neumogástrico y frénico izquierdo, la cara derecha estaría próxima a la vena cava superior, la cara posterior entraría en contacto con la tráquea , el borde izquierdo del esófago y el conducto torácico, la cara inferior se encuentra sobre el pedículo de arteria pulmonar y el bronquio izquierdo, finalmente la cara anterior está en relación con el peto esterno costal.
La aorta descendente comienza a nivel de la cuarta vértebra dorsal y se divide en una porción torácica y otra abdominal. El segmento torácico termina a nivel diafragmático y, en su inicio, se localiza en la cara izquierda de los cuerpos de las vertebras dorsales para ir situándose en la cara anterior de los cuerpos vertebrales y por detrás del esófago a medida que desciende.
Finalmente la aorta atraviesa el diafragma por un orificio formado lateralmente por los pilares del diafragma y por entrecruzamientos de fibras musculares por su cara anterior.
Aorta Abdominal: Trayecto y Relaciones
La aorta abdominal comienza a la salida de la aorta del orificio diafragmático, aproximadamente a nivel del undécima vértebra dorsal y termina entre la cuarta y quinta lumbar. Por detrás se apoya en la cara anterior vertebral y cubre cerca del diafragma la Cisterna de Pecquet y el origen del conducto torácico, por delante está en gran medida cubierta por el peritoneo.
A sus lados se encuentran abundantes ganglios y cadenas linfáticas y está rodeada por una red nerviosa simpática. Su cara derecha está flanqueada por la vena cava inferior. La cara anterior cambia a medida que desciende la aorta, de manera que en la porción mas próxima al diafragma se encontrarían píloro y primera porción del duodeno.
En la cara anterior de este segmento de la aorta abdominal se encuentra el origen de las arterias diafragmáticas inferiores y el Tronco Celiaco. El segmento intermedio de la cara anterior de la aorta abdominal se encontraría el istmo pancreático y por debajo laterceraporción del duodeno.
Cruzan por delante de la aorta las venas que van a dar origen a la vena porta y la vena renal izquierda en su trayecto hacia a vena cava inferior. También se van a originar en este segmento las arterias mesentérica superior (anterior) y renales (lateralmente). Por último el segmento terminal de la aorta abdominal es completamente retroperitoneal y no está cubierto por ningún órgano.
Unos 4-5 cm antes de la bifurcación aórtica se origina la arteria mesentérica inferior.
De la aorta ascendente surgen las arterias coronarias que no vamos a tratar en este tema. El Tronco Braquiocefálico (también llamado arteria innominada) es la primera rama que surge y la de mayordiámetro (12-15 mm).
La arteria subclavia derecha se origina del TBC y se dirige hacia axila y miembro superior derecho pasando detrás del músculo escaleno anterior. La arteria subclavia izquierda se origina directamente del arco aórtico, asciende lateralmente dentro del mediastino y se arquea hacia cara posterior para pasar detrás del escaleno anterior a nivel de la fosa supraclavicular. Ambas arterias subclavias bordean la cúpula pleural.
La arteria vertebral nace de la cara cefálica de la subclavia y es su primera rama; siguiendo un trayecto bastante recto penetra en el agujero transverso d C6 y asciende a través de los agujeros transversos vertebrales hasta C1, se introduce en el cráneo por el agujero occipital y asciende por la cara inferior del tronco del encéfalo para unirse con la vertebral contralateral en un único vaso: la arteria basilar.
La arteria carótida común derecha se origina del TBC en la base del cuello mientras que la carótida común izquierda nace directamente del cayado de la aorta en el mediastino. Ambas arterias ascienden por el cuello por debajo y medial al músculo esternocleidomastoideo.
La arteria carótida externa tiene menor diámetro que la interna e irriga la cara, el cuero cabelludo, la oronasofaringe, el cráneo y las meninges. La arteria carótida interna se divide en cinco grandes segmentos: bulbo, porción cervical, porción petrosa, porción cavernosa y porción cerebral.
El Polígono de Willis es un anillo vascular que rodea el diencéfalo (silla turca e hipófisis) y esta formado en su mitad anterior por la arteria comunicante anterior y cerebrales anteriores, la mitad posterior estaría formada por la carótida interna, las comunicantes posteriores, y arteria basílica. A este nivel surgen las arterias cerebrales posteriores.
En una visión tridimensional podemos imaginar una pirámide con vértice en el manubrio, borde superior formado por la clavícula, músculo y tendón subclavio y base en la primera costilla. Por esta región pasa en posición anterior, prácticamente en la unión entre primera costilla, clavícula y manubrio la vena subclavia.
Es el triángulo formado por el escaleno medio, el escaleno anterior y la primera costilla. Por el discurren la arteria subclavia y el plexo braquial.
Su límite anterior es la clavícula y el músculo subclavio.
La arteria axilar es la continuación de la arteria subclavia, comienza en la parte media de la clavícula y desciende en dirección al hueco axilar finalizando en e borde inferior del músculo pectoral mayor, donde pasa a denominarse arteria humeral.
La arteria humeral se extiende a todo lo largo de la cara interna del brazo, desde el borde inferior del músculo pectoral mayor hasta la flexura del codo, algo por debajo de la interlínea articular del codo se produce la bifurcación humeral en dos ramas: las arterias cubital y radial.
La arteria radial se origina a nivel de la flexura del codo, en la bifurcación humeral, y corre por el borde externo del antebrazo hasta la apófisis estiloides del radio. A este nivel penetra en la región palmar de la mano y se anastomosa con una rama cubital para formar el arco palmar profundo. Junto a la arteria van dos venas satélites y está rodeada por músculos y tendones antebraquiales. A nivel de la muñeca está en relación con el ligamento lateral externo de la articulación radio-carpiana, con la cara dorsal del escafoides, el trapecio y pasa por debajo de los ligamentos que forman la tabaquera anatómica.
La arteria cubital suele tener un diámetro algo mayor que la radial y se origina igualmente a nivel de la bifurcación humeral, en la flexura del codo, para dirigirse hacia el borde interno de la región palmar donde da una colateral, la cúbito palmar, que formará junto a la radial terminal el arco palmar superficial. En su trayecto va a ir acompañada de dos venas satélites y el nervio cubital, en su porción mas proximal también por el nervio mediano. Inicialmente, en el antebrazo, está en un plano profundo y, a medida que desciende hacia la muñeca, se va haciendo mas superficial.
AORTA | Qué es, ubicación, recorrido, ramificaciones y lesiones
Variabilidad Anatómica de las Arterias Viscerales
Existe una gran variabilidad anatómica en las arterias viscerales y sus ramas, producto del desarrollo embrionario humano. En esta fase existen una aorta dorsal, de la que se desarrollará la aorta del adulto, y una aorta ventral conectada con la anterior por numerosas arterias segmentarias.
La arteria mesentérica superior (AMS) se origina a nivel de L1, entre 0’2 y 2 cm por debajo de tronco celíaco y su primera rama suele ser la pancreático duodenal inferior que conecta con la pancreático duodenal superior y la gastroduodenal, ramas de del tronco celíaco, con lo que se establece una importante red de colateralidad.
La anatomía vascular de laarterial renal normal consta en la gran mayoría de los pacientes (70 a 75%) de una única arteria por cada riñón que se origina lateralmente de la aorta. Normalmente este origen aórtico se produce a la altura del segundo cuerpo vertebral lumbar, inmediatamente inferior a la salida de la arteria mesentérica superior. Antes de alcanzar el hilio renal la vena renal se dispone anterior a la arteria y ésta anterior a la pelvis renal.
La arteria renal derecha tiene un curso descendente debido a la posición levemente mas baja del riñón correspondiente y pasa por detrás de la vena cava inferior (VCI). Por otro lado, la arteria renal izquierda que se origina por debajo de la derecha tiene una orientación mas horizontal o incluso levementecefálica debido a la posición mas alta del riñón correspondiente. Ambas arterias tienen una dirección posterior por la ubicación renal. Cercano al hilio renal se produce la primera ramificación de la arteria renal, su rama segmentaria posterior, que se ubica por detrás de la pelvis renal.
Consideramos que la vascularización arterial de miembros inferiores comienza a partir de la división de la aorta en dos arterias ilíacas comunes o primitivas y finaliza a nivel de los pies.El origen de las arterias ilíacas comunes se sitúa aproximadamente a nivel del espacio intervertebral L4-L5 y finaliza en la bifurcación ilíaca donde se divide en arteria iliaca externa e hipogástrica, mas o menos a nivel del borde inferior del cuerpo de L5. Su longitud varía entre 4,5 y 7 cm y se separan en un ángulo de 60º.
La arteria ilíaca externa va desde la bifurcación ilíaca (borde inferior del cuerpo de L5) hasta el anillo crural, mide aproximadamente 10 cm y tiene unos 7 mm de diámetro. En los jóvenes es mas o menos recta y en los ancianos tiende a ser mas tortuosa.
La arteria femoral común comienza en el anillo crural como continuación de la ilíaca externa y finaliza en la bifurcación femoral, donde se divide en arterias femoral superficial y profunda. La importancia quirúrgica de la arteria femoral común nos obliga a detenernos en sus relaciones anatómicas: situada a nivel de la ingle se encuentra en un espacio (Triángulo de Scarpa) limitado lateralmente por los músculos sartorio (borde externo) y pectíneo (borde interno), por encima se encontraría cubierta por la piel, tejido subcutáneo, vena safena interna, cadena ganglionar superficial y una aponeurosis que cubre los músculos antes mencionados. Íntimamente relacionados con la arteria encontraremos la vena femoral común en su borde medial y al nervio crural en su borde externo.
La arteria femoral profunda surge posterior en la bifurcación femoral y va a ser responsable de emitir numerosas ramas que van a irrigar la musculatura del muslo. En su origen corre por la cara posterior de la femoral superficial pero pronto se hunde en la masa de músculos aductores. Tiene numerosas variables anatómicas.
La arteria femoral superficial nace en la bifurcación femoral, en la cara anterior del muslo, y finaliza a nivel del anillo del tercer abductor, en la cara interna del muslo, unos centímetros por encima del cóndilo femoral interno. Donde pasa a denominarse arteria poplítea.
La arteria poplítea es la continuación de la femoral superficial, comienza en el borde interno del fémur a nivel delanillo del tercer abductor, y termina en el anillo del sóleo en el hueco poplíteo donde se bifurca en tibial anterior y tronco tibioperoneo.
En su trayecto la vena poplítea se sitúa por detrás, por fuera y recibe el cayado de la vena safena externa, también el nervio ciático poplíteo interno pasa posterior a la arteria. En su trayecto da ramas articulares y gemelares.
La arteria tibial anterior nace en la bifurcación poplítea como una rama anterior. Su trayecto va desde el anillo del sóleo hasta el ligamento anular del tarso, sobre la interlínea articular tibio-tarsiana, donde pasa a denominarse arteria pedia. La arteria tibial anterior, poco después de su origen, atraviesa el espacio interóseo para descender hasta el tobillo en medio del compartimento anterior. En su trayecto se acompaña de dos venas tibiales y el nervio tibial anterior.
La arteria peronease origina a unos 4 cm del anillo del sóleo y acaba a la altura del maléolo externo cuando se divide en las arterias peroneas anterior y posterior. La arteria tibial posterior tiene el mismo origen que la peronea y termina en el conducto calcáneo donde se divide en las arterias plantar interna y externa. Su trayecto es posterior a la tibia, se acompaña de dos venas y del nervio tibial posterior.
Las arterias plantares se originan de la arteria tibial posterior en el surco calcáneo, son dos, interna y externa, en relación al borde del pie por el que surcan.
Anatomía normal de las arterias coronarias
Tronco principal de la coronaria izquierdaEl tronco principal de la arteria coronaria izquierda nace de la porción superior del seno aórtico posterior izquierdo, por debajo del borde senotubular de la aorta (fig. 1). Presenta un diámetro (3-6 mm) y longitud (0-20 mm) variables. En un porcentaje pequeño el tronco principal es muy corto y se bifurca casi inmediatamente. Se estima que en 0,41% de los casos el tronco principal izquierdo no se desarrolla y las arterias descendente anterior y circunfleja tienen un origen independiente del seno coronario izquierdo. En su recorrido, el tronco principal izquierdo transcurre por detrás del tracto de salida del ventrículo derecho, y se bifurca en las arterias descendente anterior y circunfleja18.
Arteria descendente anteriorLa arteria descendente anterior pasa a la izquierda del tronco de la arteria pulmonar y transcurre a lo largo de la cara epicárdica del surco interventricular anterior hasta el ápex cardiaco (fig. 2). Las ramas principales que aporta en su recorrido son las septales y diagonales. En la mayoría de los pacientes (78%) la descendente anterior bordea la punta del ventrículo izquierdo y termina en la cara diafragmática (inferior) del mismo (fig. 2B); en aproximadamente un 22% de los casos esta arteria no alcanza la cara diafragmática y termina un poco antes o justo en el ápex cardiaco18.
Las ramas septales, variables en tamaño, distribución y número, nacen de la coronaria descendente anterior con un ángulo prácticamente recto y se introducen en el tabique interventricular, vascularizando los dos tercios anteriores del septo. Una de las variantes comunes es la existencia de una rama septal de gran tamaño con orientación vertical u horizontal que se ramifica en ramas septales secundarias menores. Las arterias septales se interconectan con arterias septales que ascienden desde la arteria descendente posterior18 (figs. 2A y 2C).
Las arterias diagonales transcurren sobre la cara anterolateral del corazón. Aunque la gran mayoría de los pacientes presenta de una a tres ramas diagonales, existe una gran variabilidad en cuanto al número y tamaño de estas ramas (fig. 2).Aproximadamente en un tercio de las personas el tronco principal izquierdo se trifurca en las ramas descendente anterior, circunfleja y en un ramo intermedio. En estos casos el ramo intermedio tiene su origen entre la descendente anterior y la circunfleja, y se trata de un vaso análogo a una rama diagonal o a una rama obtusa marginal, dependiendo de si su trayecto es anterior o posterior a lo largo de la cara lateral del ventrículo izquierdo (fig. 3).
Arteria circunflejaLa arteria circunfleja tiene su origen en el tronco principal de la arteria coronaria izquierda. Transcurre por el surco auriculoventricular posterior izquierdo hacia el surco interventricular inferior, con un tamaño y longitud variables. En su recorrido se ramifica en un número variable de ramas marginales (obtusas marginales), que irrigan la pared lateral del ventrículo izquierdo (fig. 4). La arteria circunfleja da lugar, además, a 1-2 ramas circunflejas de la aurícula izquierda que vascularizan las caras lateral y posterior de dicha aurícula, y es el vaso dominante en el 15% de los pacientes18. En el surco auriculoventricular la arteria circunfleja se localiza con frecuencia por debajo de la orejuela izquierda, quedando cubierta por la misma y, por tanto, resultando difícil de evaluar en los estudios volumétricos.
Arteria coronaria derechaLa arteria coronaria derecha se origina en el seno aórtico anterior derecho, ligeramente por debajo del nacimiento de la arteria coronaria izquierda. Transcurre a lo largo del surco auriculoventricular derecho hacia la cruz, donde convergen el surco auriculoventricular anterior derecho, el surco auriculoventricular posterior izquierdo y el surco interventricular inferior (fig. 5)18. En la mitad de los pacientes la primera rama de la arteria coronaria derecha es la arteria del cono que puede emerger de los primeros milímetros de la coronaria derecha; ocasionalmente se puede originar del propio ostium coronario derecho (figs. 5A y 5B).
La segunda rama de la coronaria derecha es la arteria del nodo senoauricular, que en el 59% de los pacientes es irrigado por la coronaria derecha, en el 38% por la circunfleja y en el 3% por ambas arterias coronarias (doble aporte sanguíneo). La porción media de la coronaria derecha da origen a una o varias ramas marginales agudas de calibre mediano que irrigan la pared anterior del ventrículo derecho.
Dominancia coronaria
El predominio o la dominancia en la distribución de arterias coronarias se suele clasificar según los criterios descritos por Schlesinger et al19. El patrón de dominancia coronaria justifica los cambios observados en los diámetros de las arterias coronarias y, por tanto, la extensión del territorio irrigado por las mismas20.En el 85% de los pacientes la arteria coronaria derecha es dominante y transcurre a lo largo del surco interventricular posterior, dando lugar a la arteria descendente posterior (interventricular posterior) y al menos a una rama posterolateral que irriga la cara diafragmática del ventrículo izquierdo (circulación dominante derecha) (fig. 6A)18. La arteria descendente posterior da lugar a varias ramas septales inferiores de pequeño calibre.
En el 15% de los pacientes la coronaria derecha no es dominante. En estos casos, la mitad de los sujetos tienen una arteria descendente posterior y ramas posterolaterales que se originan del extremo distal de la arteria circunfleja (circulación dominante izquierda) (fig. 6B)18.
Ocasionalmente se puede observar que la arteria coronaria derecha da origen a la arteria descendente posterior, y que la arteria circunfleja da lugar a todas las ramas posterolaterales, lo que se conoce como circulación codominante o balanceada18. En este caso las arterias coronaria derecha y circunfleja son de un tamaño similar.
Anomalías congénitas de la circulación coronaria
Las anomalías de las arterias coronarias constituyen una alteración poco común, pero de gran relevancia clínica21-23. En las series de autopsia se describe una incidencia de 0,3%24, que llega a ser de hasta el 5,6% en los estudios más recientes25. Se ha demostrado un trayecto anómalo de las arterias coronarias en aproximadamente el 0,3-1,3% de los sujetos a los que se les realiza una coronariografía diagnóstica21. Las anomalías coronarias constituyen una causa infrecuente pero importante de dolor torácico, isquemia miocárdica y muerte súbita26-28, siendo esta última, con frecuencia, su único síntoma29. Las anomalías de las arterias coronarias son la causa del 19% de las muertes en los atletas jóvenes30. Por tanto, desde el punto de vista clínico y terapéutico es muy importante identificar de manera exacta el origen y el trayecto anatómico de las arterias coronarias31,32.
La coronariografía convencional es la técnica tradicionalmente empleada ante la sospecha de anomalías de las arterias coronarias. Sin embargo, esta técnica aporta únicamente una visión bidimensional del árbol coronario, y no es infrecuente que se produzcan errores al interpretar las anomalías coronarias, ya que puede no definir adecuadamente el trayecto anómalo de los vasos coronarios con respecto a la aorta y la arteria pulmonar33, y no siempre identifica el trayecto proximal de los vasos34. Entre las técnicas alternativas destacan la ecocardiografía transesofágica35, la tomografía computarizada por haz de electrones32 y la resonancia magnética (RM)31,36-38. Esta última, aunque posee limitaciones para determinar el trayecto distal de los vasos coronarios, es una técnica útil para identificar anomalías coronarias39. Actualmente, dada la resolución espacial y temporal de los equipos de TCMC, esta técnica es de elección para estudiar las arterias coronarias de forma no invasiva (fig. 7).
Probablemente la clasificación de las anomalías del origen y trayecto de las arterias coronarias más relevante, desde el punto de vista clínico, es la que divide estas anomalías en aquellas que potencialmente pueden provocar isquemia miocárdica y las que no la provocan18.
Anomalías que provocan isquemia miocárdica
Origen anómalo de la arteria coronaria desde el seno contralateralEl origen anómalo de la arteria coronaria izquierda desde el seno derecho de Valsalva, o desde la porción proximal de la coronaria derecha, con un trayecto interarterial (entre la aorta y el tracto de salida del ventrículo derecho) se ha asociado con muerte súbita en atletas jóvenes (fig. 7A). Se considera que uno de los principales factores desencadenantes es la compresión del vaso anómalo entre el tronco de la arteria pulmonar y la aorta, ya que el aumento del flujo sanguíneo que se produce en estos grandes vasos durante el ejercicio puede provocar oclusión transitoria de la arteria coronaria izquierda anómala18. El origen de la arteria coronaria derecha desde el seno aórtico izquierdo, o desde la arteria coronaria izquierda con un trayecto interarterial parece menos peligroso, aunque también se ha asociado a isquemia miocárdica o muerte súbita.
Fístula arterial coronariaLas fístulas coronarias son anomalías coronarias congénitas o adquiridas infrecuentes en las que la arteria coronaria comunica directamente con las cavidades cardiacas, grandes vasos u otras estructuras sin penetrar en la red miocárdica capilar. Generalmente las fístulas coronarias son cong...
| Arteria | Origen | Trayecto | Función Principal |
|---|---|---|---|
| Aorta | Ventrículo Izquierdo | Desde el corazón a través del tórax y abdomen | Distribuye sangre oxigenada a todo el cuerpo |
| Arterias Coronarias | Aorta Ascendente | Sobre la superficie del corazón | Irriga el músculo cardíaco |
| Arteria Carótida Común | Arco Aórtico (izquierda) y Tronco Braquiocefálico (derecha) | Asciende por el cuello | Irriga el cerebro y la cabeza |
| Arteria Subclavia | Arco Aórtico (izquierda) y Tronco Braquiocefálico (derecha) | Debajo de la clavícula | Irriga los miembros superiores |
| Arteria Ilíaca Común | Bifurcación de la Aorta Abdominal | Pelvis | Irriga la pelvis y los miembros inferiores |