La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) durante el embarazo representa una causa principal de morbimortalidad materna. El embarazo se asocia con cambios significativos en el sistema de coagulación, incluyendo el incremento de fibrinógeno y factores II, VII, VIII, X y XII, así como la disminución de la proteína S y la fibrinólisis. Estos cambios, sumados a factores que influyen en la estasis venosa, persisten hasta seis semanas después del parto y favorecen la trombosis venosa profunda (TVP). En pacientes con trombofilia genética preexistente, el riesgo de trombosis se multiplica por seis.
¿Qué es el Déficit de Antitrombina III?
El déficit hereditario de antitrombina III (AT) es una condición poco común que reduce los niveles de AT a un 40-60% de lo normal. Esto implica un riesgo superior al 50% de desarrollar tromboembolia venosa a lo largo de la vida. En estos pacientes, se recomienda profilaxis en situaciones de alto riesgo, como el embarazo.
Riesgos Asociados
En pacientes con TVP, el riesgo de tromboembolia pulmonar (TEP) es un 240% mayor en presencia de déficit de AT. Es importante tener en cuenta que los pacientes con déficit de AT pueden mostrar resistencia al tratamiento con heparina con mayor frecuencia.
Caso Clínico
Presentamos el caso de una mujer de 25 años, fumadora, con sobrepeso y antecedentes de consumo de anticonceptivos orales, migraña y síndrome femoropatelar, diagnosticada con déficit de antitrombina III y portadora heterocigota de la mutación del factor V de Leiden durante un cribado ginecológico.
La paciente, gestante de 29 semanas, recibía tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas (tinzaparina 4.500 U/24h sc) desde el inicio de la gestación y controles por el Servicio de Obstetricia. Acudió a urgencias por edema y dolor general en la pierna izquierda de seis horas de evolución. La exploración física reveló edema y empastamiento en la pierna y muslo izquierdos, indicativos de TVP. Se confirmó la trombosis venosa en vena ilíaca izquierda, femoral común y poplítea izquierda, y vena safena interna mediante eco-doppler venoso.
Se inició tratamiento anticoagulante con HBPM (enoxaparina, 60mg/12h sc) y se contactó con el Servicio de Hematología para control mediante determinaciones del factor anti-Xa y valoración de administración de antitrombina III en caso de resistencia a la heparina. Los valores de antitrombina fueron del 49%. Se ajustaron las dosis de HBPM según las determinaciones de anti-Xa, aumentando la dosis de enoxaparina hasta 100mg/12h durante las primeras dos semanas.
La paciente mostró mejoría clínica y se programó la inducción del parto a las 35 semanas de gestación. Se administraron 4.000 U de antitrombina III una hora antes de la anestesia peridural, y no hubo complicaciones durante el parto. Se reinició la enoxaparina postparto, ajustando la dosis según el control de anti-Xa. La paciente no presentó complicaciones tromboembólicas en el puerperio.
Diagnóstico y Cribado
Debido a la gravedad del déficit de antitrombina III, se recomienda realizar un estudio a toda mujer antes de iniciar tratamiento anticonceptivo oral. El estudio de otras trombofilias se aconseja solo en casos con antecedentes familiares o personales de trombosis o trombofilia.
El diagnóstico de la deficiencia de antitrombina se realiza mediante un análisis de sangre que determina la cantidad o la actividad de la antitrombina.
Tratamiento y Manejo
Ante gestantes con trombofilia hereditaria, las guías aconsejan profilaxis antes y después del parto en embarazadas sin antecedentes de ETEV y con déficit de antitrombina III. En el resto de las trombofilias sin antecedentes de ETEV, se indica vigilancia clínica o profilaxis anteparto con HBPM o heparina no fraccionada, y siempre profilaxis durante seis semanas después del parto.
El tratamiento de la ETEV en gestantes se basa en la administración de HBPM diaria, ajustada al peso, cada 12 o 24 horas. En casos con déficit de AT que presentan resistencia a la HBPM, se requiere control de las concentraciones de antitrombina III y tratamiento con concentrados de AT.
El manejo inicial de una complicación tromboembólica en un paciente con deficiencia de antitrombina no se diferencia del tratamiento de cualquier otro paciente con una complicación tromboembólica sin síndrome de hipercoagulabilidad hereditario, es decir, se trata con heparina seguido de Sintrom o uno de los nuevos anticoagulantes durante un periodo de 3 a 6 meses. Los pacientes con déficit de antitrombina, sin embargo, suelen requerir dosis más altas de heparina.
Existen concentrados de antitrombina III que deben ser utilizados en la fase aguda de la trombosis venosa en caso de que la trombosis sea muy importante, en trombosis de repetición a pesar del tratamiento anticoagulante o en caso de que sea difícil mantener una anticoagulación adecuada.
Recomendaciones Adicionales
- Buena hidratación durante el parto.
- Uso de medias de compresión durante el parto.
- Permitir la deambulación durante el parto.
Trombofilia y Abortos de Repetición
Las trombofilias son alteraciones en la coagulación sanguínea que pueden ser congénitas o adquiridas. Estas alteraciones se pueden estudiar mediante analíticas específicas, incluyendo la proteína C y S y la antitrombina III. Si están por debajo del valor normal, pueden producir abortos por trombosis en los vasos de la placenta o del feto.
Varios genes regulan que la producción de trombos en la sangre no sea excesiva y cuando están alterados pueden producirse abortos de repetición. Estos genes se estudian en analíticas de sangre y son el del factor V de Leyden, el del factor II de la protrombina y el MTHFR (metiltetrahidrofolato reductasa).
¿Qué es la trombofilia y cómo afecta al embarazo?
Consideraciones Finales
Es crucial identificar y manejar adecuadamente el déficit de antitrombina III en mujeres embarazadas para prevenir complicaciones tromboembólicas. El tratamiento con HBPM, ajustado según las necesidades individuales y bajo supervisión médica, es fundamental para garantizar un embarazo seguro y un postparto sin complicaciones.
Tabla Resumen de Trombofilias Hereditarias
| Trombofilia Hereditaria | Gen Afectado | Descripción |
|---|---|---|
| Factor V Leiden | F5 | Hiperactividad del factor V de coagulación. |
| Protrombina G20210A | F2 | Aumento de la producción de protrombina. |
| Déficit de Antitrombina III | SERPINC1 | Reducción de la antitrombina, un inhibidor de la coagulación. |
| Mutación del factor XII | F12 | Alteración en la producción del factor de coagulación XII. |
| Mutación MTHFR | MTHFR | Alteración en el metabolismo del ácido fólico. |