Los anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB son un tipo específico de anticuerpos antinucleares que se asocian a enfermedades autoinmunes y, en algunos casos, pueden estar presentes en pacientes sanas. Su implicación en el embarazo es importante, ya que se relacionan con el lupus neonatal y el bloqueo cardíaco congénito (BCC).
El American College of Rheumatology (ACR) explica que el bloqueo cardíaco completo del lupus neonatal ocurre en el 2% de los embarazos de mujeres con anti-Ro/SSA o anti-La/SSB sin antecedentes de hijos con lupus neonatal y en el 13-18% de los casos en los que hay un hijo anterior con lupus neonatal cutáneo o cardíaco.
Se estima una prevalencia de BCC en embarazos de madres expuestas a anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB de entre el 1-5%, prevalencia que aumenta hasta un 6-25% en mujeres que tienen un hijo previo afecto de BCC.
La hipótesis de la patogenia del BCC es que durante la apoptosis celular, los antígenos Ro/SSA-52KD, Ro/SSA-60KD y La/SSB-48KD que normalmente se localizan en el núcleo o citoplasma de las células se traslocan a la superficie de la membrana celular, convirtiéndose en antígenos accesibles a respuesta inmune.
Así, los anticuerpos maternos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB se van a unir a la superficie de los cardiocitos fetales apoptóticos y la fagocitosis de los cardiocitos fetales opsonizados por anticuerpos parece que inducen una respuesta proinflamatoria por parte de los macrófagos.
Por lo tanto, las principales estrategias de prevención y tratamiento que se han probado son los glucocorticoides, plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas (Igiv), hidroxicloroquina (HCQ) y otros fármacos cómo el salbutamol; éste último con el objetivo de aumentar la frecuencia cardíaca fetal.
Una vez diagnosticado el BCC, con todo el arsenal terapéutico disponible, no se ha conseguido prevenir la progresión a BCC cuando se utiliza de forma separada, ni la dexametasona (DXT), la plasmaféresis ni la Igiv.
En cuanto a resultados perinatales, los fetos con BCC presentan más riesgo de crecimiento intrauterino retardado (CIR), parto prematuro y cesárea.
En lo que se refiere a las pacientes portadoras de anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B existe resultados más controvertidos en cuanto a los resultados perinatales.
Los trabajos más recientes y con mayor número de pacientes, sugieren que la presencia de CIR está más asociado a la presencia del BCC que a la enfermedad materna.
Manejo actual del Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos, Dra. Mary Sol Saavedra Pacheco
Lupus Neonatal y Anticuerpos Anti-Ro/SSA
El lupus neonatal se asocia con la presencia de anti-Ro/SSA o anti-La/SSB, independientemente de la enfermedad materna (asintomáticas, presencia de LES u otra enfermedad autoinmune)(2).
Las principales manifestaciones de LN son cutáneas o cardíacas, pero otras manifestaciones incluyen anormalidades hematológicas y hepáticas.
La complicación más grave en el recién nacido (RN) es el bloqueo cardíaco completo (BCC) congénito, que ocurre en aproximadamente el 2% de los niños nacidos de mujeres primigrávidas con anticuerpos anti-Ro.
Entre las manifestaciones cardíacas del NL se pueden incluir cualquier grado de BC que puede o no estar acompañado de enfermedad extranodal, como anomalías valvulares, fibroelastosis endocárdica y/o miocardiopatía dilatada.
Ocasionalmente, estas manifestaciones pueden ocurrir en ausencia de BC.
Prevención y Tratamiento con Hidroxicloroquina (HCQ)
Los datos disponibles sugieren que la HCQ podría reducir el riesgo de la afectación cardiaca del lupus neonatal cuando hay antecedentes en un hermano que la tuvo, independientemente de si la madre tiene enfermedad autoinmune o está asintomática(3).
Se sugiere el tratamiento preventivo con HCQ (400 mg por vía oral una vez al día) en las gestantes con anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB que hayan dado a luz previamente a un niño con manifestaciones cardíacas de lupus neonatal, independientemente del estado de salud de la madre (Grado 2B*).
En aquellas mujeres que no la están tomando, la HCQ debería iniciarse antes de la semana 10 de embarazo(3). Esta recomendación se basa en datos preliminares y limitados y en el perfil de bajo riesgo de la HCQ.
Una revisión sistemática que evaluó la incidencia de bloqueo cardíaco congénito de diferentes tratamientos en gestantes con anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB positivos(5) concluye que la HCQ es el tratamiento que mostró una mayor evidencia, pero señala que los estudios incluidos en la revisión tenían un alto riesgo de sesgo e imprecisión.
El tratamiento con HCQ o CQ durante el embarazo en pacientes con LES no se relaciona con anomalías visuales o auditivas ni con un mayor riesgo de desarrollar anomalías/malformaciones congénitas en los recién nacidos.
Planificación del Embarazo y Monitorización Fetal
Varios documentos contienen recomendaciones de expertos en relación a la planificación del embarazo en mujeres con LES. En ellas se establecen una serie de contraindicaciones para la gestación, como la presencia de hipertensión pulmonar o de daño orgánico grave (renal, cardiaco o pulmonar). Además, se recomienda que el lupus esté en remisión durante al menos seis meses antes de intentar el embarazo y que se lleve a cabo una consulta pregestacional, en la que se actualice la información sobre embarazos y complicaciones previas, se determine el grado de afección orgánica y el perfil de autoanticuerpos (de particular importancia los AAF y anti-Ro) y se ajuste el tratamiento para incluir fármacos seguros durante el embarazo.
Lamentablemente, una buena proporción de pacientes se presentan ya embarazadas. La nefritis activa se asocia con prematuridad y la historia de nefritis se relaciona con preeclampsia.
Se sugiere planificar el embarazo, incluyendo una consulta preconcepcional, para que la gestación se produzca en la situación clínica que minimice los riesgos para el feto y la madre.
El período más vulnerable para el feto es durante el período de las 18 a las 24 semanas de gestación: durante este período de alto riesgo un ritmo sinusal normal puede progresar a BC en siete días.
La aparición de BC es menos probable durante la semana 26 a la 30, y rara vez se desarrolla después de las 30 semanas de embarazo.
Se señala que muchos expertos aconsejan realizar ecocardiografía fetal con Doppler pulsado semanal desde la semana 18 a la semana 26 de embarazo mientras que en una GPC de la American Heart Association se sugiere comenzar la evaluación seriada a las 16 semanas y continuarla hasta las 28 semanas de gestación(4).
La ecocardiografía permite el diagnóstico de BC de primer grado, así como de fibroelastosis endocárdica o enfermedad valvular más grave, que no se recogería al examinar con ultrasonido Doppler estándar que mide la frecuencia cardíaca fetal pero no proporciona una imagen.
El BCC (y generalmente el bloqueo de segundo grado) da como resultado una bradicardia fetal que se puede detectar mediante auscultación fetal de rutina.
Por lo tanto, si la ecocardiografía semanal no está disponible, la alternativa sería realizar un monitor semanal para la bradicardia fetal con ecografía Doppler y confirmar cualquier hallazgo mediante ecocardiografía.
El protocolo de seguimiento debe incluir una serie de parámetros clínicos, de laboratorio, ecográficos maternos y fetales, y ecocardiográficos fetales a realizar en cada trimestre del embarazo.
- Semana 12: ecografía para triple cribado de cromosomopatías.
- Semana 20: ecografía de malformaciones.
- Semana 24: se puede repetir el Doppler de arterias uterinas por última vez si era anormal, para ver si se ha normalizado.
Manejo Multidisciplinar y Antipalúdicos
Una atención de calidad para este tipo de pacientes durante la gestación depende, en primer lugar, de un manejo controlado por un equipo multidisciplinar durante el curso de la misma.
Las pacientes con LES requieren ser controladas en el contexto de una unidad de embarazo de alto riesgo, de la cual forme parte personal experto en enfermedades autoinmunes.
En segundo lugar, requiere del establecimiento de un protocolo de seguimiento individualizado y bien definido. Por último, es muy importante la existencia de una Unidad de Neonatología.
Los antipalúdicos, la HCQ y la CQ, han demostrado ser eficaces para reducir el riesgo de brotes de la enfermedad y mejorar la supervivencia a largo plazo de los pacientes con LES.
Las tasas de reagudización observadas entre las que no tomaron HCQ en los tres meses previos y durante el embarazo (grupo 1, n=163 embarazos), las que tomaron HCQ durante el embarazo (grupo 2, n=56 embarazos) y las que suspendieron la HCQ en los tres meses previos o en el primer trimestre del embarazo (grupo 3, n=38 embarazos) fueron 36% vs. 30% vs. 53%.
En cuatro estudios (n=59) se llevó a cabo un examen oftalmológico en detalle en el primer año o más tarde y se informó de resultados normales en todos los casos.
Riesgos y Complicaciones Adicionales
Los AAF se asocian con trombosis arteriales y/o venosas y morbilidad obstétrica.
La tasa de nacidos vivos en el embarazo estudiado fue del 69% y 68%, respectivamente, con un 84% y 85%, respectivamente, de las que superaron la 10ª semana de embarazo. Sin embargo, la frecuencia de complicaciones placentarias (preeclampsia, desprendimiento de placenta, retraso del crecimiento intrauterino) fue mayor en las pacientes con SAF tratadas que en el grupo control (25% vs. 11%).
Los autores concluyeron que las pacientes tratadas con terapia combinada mostraron una mayor frecuencia de niños nacidos vivos (RR= 1,3; IC95%: 1,04-1,63).
El tratamiento de mujeres con SAF obstétrico con HBPM y AAS durante un nuevo embarazo reduce la frecuencia de abortos y muertes fetales a cifras similares a las de pacientes con mala historia obstétrica sin SAF.
Procedimientos de Reproducción Asistida y Anticoncepción
Las recomendaciones que se hacen sobre la seguridad y eficacia de los procedimientos de reproducción asistida, incluyendo la estimulación ovárica, en pacientes con LES se han obtenido solo de dos estudios observacionales y ninguno de ellos tiene como objetivo principal responder a las preguntas planteadas.
Sus autores concluyen que estos procedimientos son eficaces en pacientes con LES y SAF pero conllevan una tasa alta de complicaciones maternas y fetales durante los procedimientos en sí y en el embarazo: brotes leves de LES en el 25% de los ciclos, síndrome de hiperestimulación ovárica en dos pacientes (13%), eclampsia (un paciente) y NL (un paciente). No se produjo ninguna trombosis.
La incidencia de brotes de LES fue tres veces más alta en las pacientes en que la estimulación ovárica no fue planeada (la enfermedad estaba activa o no tenía tratamiento por no haberse diagnosticado aún).
También se incrementó tres veces más la actividad de la enfermedad en aquellas pacientes tratadas con gonadotropinas que en aquellas tratadas con clomifeno. No hubo casos de síndrome de hiperestimulación ovárica.
En la elección de un método anticonceptivo en pacientes con LES se deben de tener en cuenta los efectos secundarios de estos fármacos.
Los métodos evaluados fueron los anticonceptivos hormonales orales combinados (dos ECA y dos estudios de cohorte), aquellos que contenían solo progesterona (tres cohortes, un ECA y un ECnA) y los dispositivos intrauterinos (DIU) (un ECA y un estudio de cohortes).
Un estudio aleatorizado doble ciego que incluyó 183 mujeres con LES, inactivo (76%) o con actividad moderada pero estable (24%), que recibieron al azar un anticonceptivo oral trifásico o placebo, no encontró diferencias significativas en cuanto a actividad del LES, incidencia, gravedad y momento de aparición de los brotes.