Cuando un recién nacido llega al mundo, su anatomía presenta características muy particulares, con proporciones distintas a las de un adulto. Posee una cabeza grande que representa una cuarta parte de la longitud total del cuerpo, y un esqueleto suave y flexible con huesos cortos y esponjosos. El recién nacido tiene aproximadamente 270 huesos, un número que se reduce a 206 en la edad adulta. Esta disminución se debe a la fusión de algunos huesos, como ocurre con el sacro (fusión de cinco huesos) y con los huesos del cráneo, que se reducen de 45 a 22.
El cráneo del recién nacido está formado por huesos blandos de tejido cartilaginoso, que se amoldan como respuesta a presiones externas, como la presión ejercida por el canal del parto. El cráneo del recién nacido no está hecho de una sola pieza, sino que está formado por diferentes huesos que van uniendo y fusionando con el paso del tiempo. El cráneo está formado por el hueso frontal, el occipital, dos huesos parietales y dos huesos temporales. Forman una estructura que contiene el espacio donde el cerebro se va desarrollando. El perímetro craneal de los recién nacidos suele medir entre 33 y 35 cm.
El cráneo neonatal, a diferencia del cráneo adulto, tiene líneas bien delimitadas entre los huesos que lo forman (como se aprecian en la foto), estas son las famosas suturas craneales. La revisión del cráneo de los recién nacidos es de las partes más importantes durante la visita quiropráctica.
Las suturas: son las líneas de unión entre los huesos del cráneo, que permiten el amoldamiento de la cabeza en su paso por el canal del parto. Pueden aparecer asimetrías o cabalgamiento de huesos por este hecho, que se consideran fisiológicas.
Cambios de posiciones, no pasa nada porque el bebé esté tumbado boca arriba, pero no durante todo el día.
Cráneo del recién nacido mostrando fontanelas y suturas.
¿Qué son las Fontanelas?
Fontanelas: son espacios de tejido membranoso donde se unen las suturas. Lo normal es que sean zonas blandas y normotensas. El cráneo del recién nacido presenta dos fontanelas de forma fisiológica, formadas por tejido membranoso y que se encuentran en la unión de los huesos del cráneo. Se examinará su posición y morfología.
Las fontanelas son las partes blandas de la cabeza del bebé, que están en el lugar en el que las placas que forman el cráneo todavía no se han unido y que deben cerrarse durante los primeros meses de vida. Conocer cuándo deberían hacerlo, y qué signos de alerta relacionados con ellas pueden aparecer, es crucial para la salud del bebé, ya que un cierre prematuro de fontanelas o uno tardío podría afectar negativamente a su desarrollo.
Las fontanelas son "áreas blandas", sin hueso del cráneo de los bebés que se encuentran en las zonas en las que los huesos del cráneo aún no se han fusionado. Estas áreas son necesarias para permitir que el cerebro y el cráneo del bebé crezcan y se desarrollen adecuadamente durante los primeros meses y años de vida. Esto hace que un cierre de fontanelas prematuro pueda resultar tan preocupante como un cierre de fontanelas tardío.
La principal misión de las fontanelas es conseguir que el cráneo del bebé sea deformable para poder atravesar el estrecho canal del parto. Durante el parto, una vez que el bebé está encajado, su cabeza se vuelve ligeramente puntiaguda y las placas óseas pueden llegar incluso a superponerse para lograr el objetivo de nacer. Reducen el riesgo de fracturas.
Mediante la palpación, permiten al médico o pediatra conocer la presión intracraneal del bebé, comprobar el crecimiento del cráneo y detectar determinados problemas.
Las fontanelas deben mostrarse firmes y cóncavas. Si estuvieran hundidas podrían indicar desnutrición o deshidratación. Es importante saber que la esta exploración de las fontanelas corresponde solo al médico.
Existen dos fontanelas principales en la cabeza del bebé:
- Fontanela anterior (bregma): Con forma de rombo, se cierra alrededor del año y medio. Es la fontanela de mayor superficie y, por consiguiente, de mayor utilidad médica. Posee forma romboidal y se encuentra ubicada en la intersección de las suturas coronal, sagital y metópica. Esta última tiende a desaparecer hacia los 2 años de edad. Sus medidas en el primer día de vida varían entre 6 y 36 mm, media 21 mm. Generalmente cierra a los 13 - 14 meses (variabilidad entre 4 y 26 meses). Una de las fontanelas, conocida como fontanela anterior, se sitúa en la parte superior del cráneo, justo en la mitad de la cabeza. En un proceso de desarrollo y crecimiento normal la fontanela anterior debería cerrarse entre los siete y los 20 meses de vida del bebé.
- Fontanela posterior (lambda): Pequeña y triangular, se cierra alrededor de los 2-3 meses de edad. Se encuentra en la parte posterior de la cabeza y es más pequeña. De conformación triangular, se encuentra en la concurrencia de las suturas sagital y lambdoidea. Mide luego del nacimiento aproximadamente de 5 a 7 mm. Generalmente se cierra alrededor de los 2 o 3 meses de vida. La otra, situada en en la parte de atrás de la cabeza, recibe el nombre de fontanela posterior. La fontanela posterior suele cerrarse entre el primer y el segundo mes de vida del bebé, aunque hay casos en que se cierra antes del nacimiento.
Además de las fontanelas principales, existen otras fontanelas que pueden fusionarse algo más adelante, ubicadas en la parte posterior y a los lados del cráneo.
Ubicación de las fontanelas en el cráneo del recién nacido.
ANATOMIA DEL CRANEO NEONATAL
Tabla de Cierre de Fontanelas
Determinar cuándo se cierra la fontanela a los bebés con exactitud es difícil porque cada uno lleva un ritmo distinto, pero sí que se pueden hacer aproximaciones.
| Fontanela | Ubicación | Cierre Aproximado |
|---|---|---|
| Posterior | Parte posterior de la cabeza | 2-3 meses |
| Anterior | Parte superior del cráneo | 12-18 meses |
El cierre de las fontanelas es un proceso gradual.
Cierre Prematuro y Tardío de Fontanelas
Las fontanelas pueden ser una preocupación para algunos padres y madres, especialmente una fontanela hundida en un bebé, o una abultada. Un abultamiento excesivo puede indicar una acumulación de líquido en el cerebro, una infección o una presión intracraneal elevada, y en estos casos es importante buscar atención médica inmediatamente.
Es importante que las fontanelas se cierren correctamente, ya que el cierre prematuro o tardío puede afectar el crecimiento y el desarrollo del cerebro y del cráneo. Si una fontanela del recién nacido no se cierra correctamente, pueden ser necesarias evaluaciones médicas y tratamientos para corregir la afección subyacente. Los padres deben estar al tanto del desarrollo de las fontanelas de sus hijos e informar al médico si tienen algún tipo de inquietud. Al igual que ocurre con nuestras unidades multidisciplinares, un pediatra de confianza puede examinar las fontanelas y suturas craneales para asegurarse de que estén cerrándose correctamente y en el momento adecuado.
Cierre prematuro de fontanelas: El cierre prematuro de las fontanelas, producirá una patología llamada craneosinostosis y ocurre cuando los huesos del cráneo se fusionan antes de lo esperado, lo que puede afectar negativamente al desarrollo craneal del niño. Algunas posibles causas de la craneosinostosis incluyen factores genéticos y trastornos como el síndrome de Apert, el síndrome de Crouzon y el síndrome de Pfeiffer.
Algunos posibles riesgos y complicaciones asociados con el cierre prematuro de las fontanelas:
- Anomalías y deformidades faciales y craneales.
- Hipertensión intracraneal, que puede provocar dolores de cabeza, vómitos, cambios en la visión, pérdida de la coordinación y otros síntomas neurológicos.
- Retraso en el desarrollo motor y cognitivo.
- Problemas respiratorios y para alimentarse, especialmente en bebés pequeños.
Cierre tardío de las fontanelas: El cierre tardío de las fontanelas, es una afección poco común causada cuando las fontanelas no se cierran en el momento esperado. Esto puede ser causado por diversas razones, como una afección genética o una afección médica que se debe estudiar por su pediatra. En la mayoría de los casos, el cierre tardío de las fontanelas no es una causa de preocupación, pero aún así es necesario buscar la opinión de un profesional médico para determinar si existe alguna causa subyacente y garantizar que el niño conserve su buen estado de salud y desarrollo. En ocasiones será necesario realizar una cirugía con el objetivo de corregir el problema. Esto puede incluir la colocación de una placa o malla que proporcione soporte adicional, todo para permitir que el cerebro y el cráneo del niño se desarrollen adecuadamente.
Deformidades Craneales
La deformidad craneal es la consulta procedente de Atención Primaria más frecuente en la especialidad de Neurocirugía Pediátrica. El diagnóstico diferencial permite distinguir las deformidades posicionales -leves y con excelente pronóstico estético y funcional- de las craneosinostosis verdaderas ocurridas por el cierre prematuro de una o más suturas del cráneo y que tienen un tratamiento y pronóstico completamente diferentes. Las deformidades posicionales pueden producirse en el periodo intrauterino, y encontrarse presentes en el momento del parto o aparecer más tardíamente, en las primeras semanas de vida. Entre las primeras, se encuentran la dolicocefalia del recién nacido pretérmino o algunas plagiocefalias posturales anteriores.
- Craneosinostosis: cierre precoz de una o varias suturas que produce deformidad craneal.
- Braquicefalia: cierre precoz de las dos suturas corona les.
- Dolicocefalia o escafocefalia: cierre precoz de la sutura sagital.
Tipos de Craneosinostosis
- Escafocefalia: Es la más frecuente.
- Plagiocefalia.
- Trigonocefalia: Se produce cuando la separación que conecta los huesos frontales (sutura metópica) se cierra de forma prematura.
- Braquicefalia.
- Oxicefalia: Es el tipo de craneosinostosis quizás más complejo y grave de todos.
Como vemos, la craneosinostosis no siempre es igual pues dependerá del tipo de craneosinostosis que el bebé padezca, pero entonces ¿cuándo es realmente cuando se deberían cerrar las fontanelas?
Plagiocefalia
La plagiocefalia (del gr. plagio, oblicuo y kephalos, cabeza) es un concepto que engloba a varios tipos de deformidad craneal caracterizados por la asimetría u oblicuidad de la cabeza. Aunque existen diferentes clasificaciones, lo más sencillo es agruparlas en posicionales y sinostóticas.
Las plagiocefalias posicionales generalmente afectan a la región posterior del cráneo (huesos occipitales) y muy rara vez se producen plagiocefalias anteriores posicionales. Las plagiocefalias debidas a una craneosinostosis (cierre prematuro de una sutura) pueden, sin embargo, afectar a las suturas coronales -y entonces las denominamos plagiocefalias anteriores o coronales- o a la sutura lambdoidea -craneosinostosis lambdoideas-, si bien, estas últimas son mucho menos frecuentes. Ambas producen una deformidad inicial o primaria (occipital, en el caso de las lambdoideas, y anterior o fronto-orbitaria, en el caso de las coronales) y una serie de deformidades compensadoras o secundarias; por lo que habitualmente observamos todo el cráneo deformado.
La plagiocefalia anterior afecta aproximadamente a 1 de cada 3.000 recién nacidos. Se trata de una craneosinostosis compleja que incluye el cierre unilateral de una sutura coronal y de otras suturas relacionadas de la base del cráneo: frontoesfenoidal, frontoetmoidal y esfenozigomática. La deformidad afecta a toda la región craneofacial y se produce un aplanamiento y retrusión del hueso frontal del mismo lado del cierre de la sutura, mientras que el frontal contralateral se abomba compensatoriamente. La órbita afectada se encuentra elevada, retruída y rotada (“órbita en arlequín”). Existe un grado variable de distopia vertical (un globo ocular más alto que el otro). El eje nasal es oblicuo, con la raíz nasal desviada hacia el lado de la sutura afecta y la punta hacia el lado sano.
La sinostosis lambdoidea aislada (sin afectación de otras suturas) es poco frecuente y las diferentes series de la literatura estiman una incidencia mucho menor del 1% de todas las plagiocefalias posteriores.
Diagnóstico diferencial de las plagiocefalias.
Durante el año 1992, se desarrolló por parte de la Asociación Americana de Pediatría (AAP) una campaña de divulgación conocida como “back to sleep” para disminuir el número de casos de “muerte súbita del lactante”. Esta campaña recomendaba que los niños fueran colocados boca arriba para dormir. Diferentes publicaciones destacan un efecto beneficioso de la misma, que consiguió disminuir la mortalidad hasta en un 40%; por lo que, actualmente, no parece aconsejable cambiar una estrategia que ha tenido tanto éxito. Como consecuencia de esta campaña, el incremento de deformidades posicionales occipitales se ha multiplicado y, en la actualidad, es la causa más frecuente de asistencia en una consulta de neurocirugía pediátrica en el mundo occidental.
Es difícil establecer la incidencia real de la plagiocefalia posicional en nuestro medio, pero algunos trabajos recientes indican que si los criterios diagnósticos empleados no son correctos, la cifra puede llegar hasta un 48% de niños sanos por debajo del año de edad. Atendiendo a la etiología de la deformación, la plagiocefalia posicional es de “carácter externo”, porque está producida por fuerzas mecánicas extrínsecas que actúan sobre la sutura lambdoidea o la región posterior del cráneo, bien durante la etapa intrauterina o más frecuentemente en el periodo postnatal. Por el contrario, la plagiocefalia por craneosinostosis es debida a factores intrínsecos que afectan a las propias suturas craneales (sinostosis lambdoidea precoz).
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por lo que en la mayoría de los niños no son necesarios los estudios radiológicos.
Plagiocefalia posicional derecha.