Las enfermedades alérgicas son cada vez más frecuentes durante los primeros años de vida, especialmente las alergias alimentarias. En este contexto, la alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) es una de las más comunes en menores de 1 año. A continuación, exploraremos en detalle la APLV, su relación con la lactancia materna, los síntomas, el diagnóstico y las opciones de tratamiento.
¿Qué es la Alergia a las Proteínas de la Leche de Vaca (APLV)?
Los componentes de la leche que causan alergia son las proteínas. Por eso es más adecuado decir alergia a las proteínas de leche de vaca, a menudo escrita como APLV. La APLV se define como una reacción adversa (no deseada) de origen inmunológico que presentan algunas personas cuando toman leche, derivados lácteos, así como los alimentos preparados que llevan leche o derivados en su composición. La alergia también puede aparecer por tocar leche o derivados, o por contactos indirectos a través de otras personas. Es la alergia alimentaria más frecuente en menores de 1 año.
La leche tiene diversas vitaminas y minerales, pero los componentes principales son de tres tipos: los que llamamos hidratos de carbono, glúcidos o azúcares, los que llamamos lípidos o grasas, y los que llamamos prótidos o proteínas. El hidrato de carbono de la leche es la lactosa, las grasas son mayoritariamente triglicéridos, y finalmente tiene de 20 a 30 proteínas.
Alergia a la Lactosa vs. Intolerancia a la Lactosa
La alergia a la lactosa no existe como tal. La lactosa es uno de los muchos componentes de la leche. Es un hidrato de carbono o azúcar que se encuentra en la leche, y que puede causar a veces síntomas digestivos provocados por intolerancia a la lactosa. Decir alergia a la lactosa es un error.
La lactosa, para absorberse desde el intestino, sufre la acción de una enzima llamada lactasa. Algunas personas no tienen suficiente cantidad de lactasa y no pueden digerir (“romper”) la lactosa; esta permanece en el intestino, no se absorbe y da lugar a diarrea, dolores tipo cólico y otros síntomas. Esta reacción no es, por tanto, de mecanismo inmunológico.
La intolerancia a la lactosa de los niños suele aparecer a causa de alguna infección intestinal. La infección causa una lesión en las capas internas del intestino, y se pierde la enzima lactasa. Hasta que se repara esa lesión y se recupera la enzima, el niño presenta intolerancia a la lactosa transitoria. Hay un número muy reducido de niños que pueden tener un déficit congénito, una falta de la enzima lactasa desde el nacimiento, y que persistirá toda la vida, presentando síntomas cada vez que consuma alimentos con lactosa.
Es frecuente que algunas personas, con el paso del tiempo, vayan perdiendo total o parcialmente la enzima, y al hacerse adultos se hagan intolerantes a la lactosa. En lactantes se usan leches especiales sin lactosa. Si el diagnóstico no se retrasa, suele recuperarse en unos 20 días. Si se retrasa, puede producirse una lesión del intestino que necesitará más tiempo para recuperarse. Las formas congénitas y las del adulto no se recuperan, y han de evitar la lactosa siempre. Donde más lactosa hay es en la leche líquida. Los yogures y otros derivados lácteos tienen menos cantidad de lactosa; si alguien tiene una falta parcial pero no completa de la enzima lactasa, puede tolerar esos derivados mejor que la leche líquida.
Lípidos y Alergias
Los lípidos o grasas no causan alergia. Las personas con alguna enfermedad digestiva del páncreas pueden tener incapacidad para digerir las grasas y se presentan diarreas y malabsorción. Cuando el intestino está dañado por alguna infección u otro problema intestinal, también aparecen diarreas, que prolonga la lesión intestinal.
Proteínas de la Leche y su Potencial Alergénico
Los componentes que dan alergia son las proteínas. El primer grupo incluye las tres principales proteínas, que son la caseína, la alfa-lactoalbúmina, y la beta-lactoglobulina. Estas proteínas están en la leche líquida y en todos sus derivados, pero no en la carne de vacuno. El segundo grupo incluye otras proteínas, como la seroalbúmina o albúmina sérica bovina, la lactoferrina, diversas inmunoglobulinas, y otras. Estas proteínas están tanto en la leche líquida como en la carne de vacuno.
Se puede tener alergia a una sola proteína o a varias. Si se tiene alergia a alguna proteína del segundo grupo, el niño no podrá tomar leche de vaca o derivados, y en ocasiones, tampoco carne de ternera. Si la alergia es a cualquiera del primer grupo, pero a ninguna del segundo, no podrá tomar leche ni derivados, pero sí que se puede tomar carne de ternera, que es lo que ocurre en la mayoría de los casos.
La leche de otros mamíferos, como cabra u oveja, también tiene caseína, lactoalbúmina, seroalbúmina, etc. No son exactamente iguales, pero algunas son muy parecidas a las de la vaca, y por tanto se deben evitar en la alergia a proteína de leche de vaca.
Desarrollo de la APLV
Puede aparecer en cualquier persona, pero la mayoría de los casos aparece en niños menores del año de edad. Las alergias no se tienen desde el nacimiento, sino que se van desarrollando poco a poco. La leche de fórmula que toman los bebés se obtiene casi totalmente de la leche de vaca. Esta leche sufre algunas modificaciones, se le quitan algunos componentes y se les añaden otros, para hacerla parecida a la leche materna, pero las proteínas son las mismas que en la leche de vaca normal.
Como el resto de alergias, puede no aparecer la primera vez que se toma leche. El niño tiene que haber tenido contacto previamente, aunque uno no se sea consciente de ello. Para causar síntomas evidentes se necesita una cantidad suficiente del alimento. Cantidades de trazas pueden no ser capaces de causar esos síntomas y sí aparecer cuando el niño toma una cantidad mayor.
Parte de los alimentos que toma una madre que da el pecho pasan a la leche materna. Así, un lactante puede estar tomando trazas de proteínas de leche de vaca a través del pecho; esa cantidad mínima, puede ser capaz de generar una alergia, pero no de causar síntomas evidentes. Cuando el niño toma más volumen (una toma de biberón, por ejemplo), la cantidad de proteínas de leche de vaca es mucho mayor y pueden aparecer los síntomas evidentes.
Tipos de APLV
Hay dos clases: la alergia mediada por anticuerpos IgE o alergia clásica, y la alergia no mediada por IgE, conocida previamente como intolerancia a las proteínas de leche de vaca. No se debe confundir la intolerancia a las proteínas de leche de vaca con la intolerancia a la lactosa, comentada más arriba. Se debe recordar que hablar de alergia a la lactosa es un error. Existe también un tipo de alergia alimentaria a proteínas de leche de vaca de mecanismo mixto, en el que se mezclan características de las anteriores.
Manifestaciones Clínicas de la APLV
Puede dar síntomas muy variados. Los síntomas de piel pueden ser urticaria, edema o inflamación, o bien dermatitis atópica. Los síntomas respiratorios son dificultad para respirar, rinitis y conjuntivitis. Puede causar síntomas digestivos como dolores cólicos, vómitos y regurgitaciones, diarreas de intensidad variable y hemorragias del tubo digestivo, con sangre en los vómitos o en las heces. Finalmente puede causar reacciones de anafilaxia.
La alergia por anticuerpos IgE tiende a dar más urticaria y edema, síntomas respiratorios, y anafilaxia. También puede dar, pero menos frecuentemente, síntomas digestivos.
La alergia no mediada por IgE tiende a dar más síntomas digestivos. Menos frecuentes son los síntomas respiratorios y de urticaria y edema. Esa división de síntomas es lo más frecuente, pero no siempre se da, de modo que cualquier síntoma puede aparecer tanto en la alergia a proteínas de leche de vaca mediada por IgE como no mediada por IgE. Además, esos síntomas pueden aparecer por alergias diferentes a las proteínas de leche de vaca, y por causas en las cuales no hay ninguna alergia.
En la alergia de mecanismo mixto se englobarían la dermatitis atópica y las gastroenteropatías eosinofílicas.
Aparición y Progresión de los Síntomas
La alergia se va desarrollando sin dar síntomas hasta que alcanza un nivel a partir del cual aparecen los síntomas evidentes. Para que se den esos síntomas se necesita una cantidad suficientemente grande de proteínas de leche de vaca. Los niños que han tomado lactancia materna suelen presentar síntomas desde los primeros días que toman biberón, lo más típico desde el primer biberón.
La alergia mediada por IgE suele ser inmediata; aparece casi siempre antes de una hora, a veces en muy pocos minutos, tras tomar las proteínas de leche de vaca.
La alergia no mediada por IgE es más tardía; aparece tras más de dos horas, a veces incluso varios días del contacto con las proteínas de leche de vaca. Con esta división ocurre igual que con los síntomas, no es constante, sino que puede haber apariciones no típicas.
Cada persona alérgica tiene un límite individual. Así, hay niños que no presentan síntomas hasta que ingieren una gran cantidad, y otros que pueden tener una reacción grave simplemente al contacto con trazas.
Diagnóstico de la APLV
Se sospecha fácilmente cuando aparecen los síntomas inmediatamente tras tomar o tocar leche o derivados, sobre todo si son los más típicos, de tipo urticaria y edema. Si los síntomas tardan varias horas o días en aparecer, como ocurre en la alergia no IgE mediada, son más difíciles de relacionar.
Igual que otras alergias, con pruebas de piel (prick test), análisis de sangre (determinación de IgE específica) y prueba de exposición (provocación).
El tipo de síntomas y el tiempo que tardan en aparecer orientan sobre si es o no mediada por IgE. En el caso de la IgE mediada, la aparición casi siempre en menos de 1 hora desde la ingesta, junto con pruebas cutáneas o IgE específica a leche positivas, confirmarían el diagnóstico.
En el caso de la alergia no IgE mediada, las pruebas cutáneas y la IgE a leche serán negativas en la mayoría de los niños, pero la exposición a las proteínas de leche de vaca desencadenará los síntomas de forma más tardía que la alergia mediada por IgE.
Alergia a las proteínas de la leche de vaca APLV Diagnóstico y tratamiento actual. - Dr. Rodrigo
Tratamiento de la APLV
El tratamiento de la reacción aguda es el correspondiente a los síntomas. Antihistamínicos para las reacciones de piel, de nariz y de ojos, broncodilatadores para el broncoespasmo y líquidos intravenosos para tratar la eventual deshidratación. En las reacciones anafilácticas se usa la adrenalina.
El tratamiento preventivo para evitar síntomas es la dieta exenta de proteínas de leche de vaca. En el caso de la alergia mediada por IgE, se está empleando la desensibilización, que consiste en la administración continua, repetitiva y cantidades progresivamente mayores de proteínas de leche de vaca, hasta conseguir tolerancia a las mismas.
Dieta de Exclusión
La dieta se usa tanto en la alergia mediada por IgE como no mediada por IgE. Se debe evitar la leche de vaca y sus derivados, así como los alimentos que tienen proteínas de leche de vaca entre sus ingredientes. Hay que leer la lista de ingredientes de todos los alimentos preparados que se compran. Para saber con qué nombres pueden aparecer las proteínas de leche de vaca.
Leches Especiales
Es obligado que los lactantes tomen leches especiales de farmacia cuando no tienen suficiente con la leche materna. Las leches especiales más usadas son las extensamente hidrolizadas, las bebidas de soja y arroz. Las extensamente hidrolizadas tienen proteínas de leche de vaca partidas en fragmentos muy pequeños para que disminuya su capacidad de dar alergia. Las bebidas de soja se extraen de la planta de la soja y tienen proteínas que no tienen nada de relación con las proteínas de leche de vaca. Tanto unas leches como otras se someten a modificaciones para que tengan la cantidad de nutrientes, vitaminas y minerales adecuada para los lactantes. Hay otras leches llamadas elementales, que llevan aminoácidos, los fragmentos mínimos de las proteínas, para perder totalmente la capacidad de dar alergia. Se usan en general cuando el niño no responde bien a las leches anteriores. Existen unas leches llamadas parcialmente hidrolizadas (hipoalergénicas), en las que las proteínas de leche de vaca presentan un tamaño menor a las fórmulas normales pero mayor a las extensamente hidrolizadas, por lo que no se recomiendan actualmente para la alergia ya que pueden producir síntomas.
Lactancia Materna y APLV
Si el niño es un bebé que toma lactancia materna, la madre puede tomar alimentos con proteínas de leche de vaca salvo que el pediatra indique lo contrario.
En realidad, no necesitan tomar ninguna leche por obligación, siempre que el resto de la dieta sea variada, tomando carnes, pescados, verduras, hortalizas, cereales, etc. Pueden tomar, a su gusto, bebidas vegetales de soja o de almendras, pero sabiendo que las bebidas de almendras no tienen el mismo valor nutritivo que la leche de vaca o las bebidas de soja.
Las leches especiales para lactantes están equilibradas para que resulten tan nutritivas como la leche que usan los lactantes no alérgicos. No se necesita ningún aporte extra de vitaminas o minerales. En los niños mayores y adultos no aparece ningún déficit de vitaminas, minerales, etc., si se sigue una dieta variada por otra parte. Los nutrientes que aportan los lácteos se compensan si se toma alimentación con carnes, pescados, frutas, verduras, etc. Incluso el calcio se compensa con alimentación variada. Si el niño tiene otras alergias alimentarias además de la alergia a proteínas de leche de vaca y su alimentación se ve muy limitada, es conveniente una valoración y seguimiento por un especialista en nutrición.
Carne de Ternera y APLV
Como se comenta más arriba, se puede tener alergia a proteínas que están sólo en la leche líquida y derivados, que es lo más frecuente, o a proteínas que también están en la carne de ternera. Más del 90% de los alérgicos a proteínas de leche de vaca pueden tomar carne. Cada paciente debe consultar su caso particular con su especialista.
Leches de Otros Mamíferos
Habitualmente no. No deben tomar leche ni derivados lácteos de cabra, oveja, etc. Las proteínas de estas leches son muy parecidas a las de la vaca, y pueden causar síntomas. A menos que el especialista lo autorice, no se deben tomar. La leche de camella, yegua o burra se parece menos a la leche de vaca y podría ser que algunos de los niños alérgicos a proteínas de leche de vaca la tolerasen. No obstante, cada caso debe estudiarse de forma individual.
Superación de la APLV
Al evitar las proteínas de leche de vaca deben desaparecer los síntomas. La desaparición de la alergia en sí misma se da en la gran mayoría de los niños tras hacer dieta sin proteínas de leche de vaca durante un periodo variable, que puede ser de pocos meses hasta varios años. Las alergias no IgE mediadas suelen superarse a los 2 años, y en el caso de la alergia mediada por IgE, a los 6 años el 90% la habrán superado. Si no desaparece la alergia IgE mediada a proteínas de leche de vaca, se puede plantear la desensibilización.
Desensibilización
La desensibilización consiste en ir tomando cantidades al principio pequeñas de proteínas de leche de vaca, e ir aumentando esa cantidad poco a poco hasta llegar a una dosis de un vaso de leche, o lo máximo tolerado. Se usa en caso de alergia mediada por anticuerpos IgE, ya que no sirve para la alergia no mediada por IgE.
Recomendaciones Nutricionales y Lactancia Materna
Las recomendaciones nutricionales propuestas por la Organización Mundial de la Salud y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación resaltan la importancia de establecer una dieta saludable sostenible basada en la lactancia materna desde el nacimiento hasta los seis meses. Esta alimentación asegura el desarrollo adecuado del lactante y ofrece muchos beneficios.
La leche humana se considera una fuente de nutrición óptima para el lactante. Es una solución inmunológicamente compleja con un contenido dinámico que favorece tanto el crecimiento y el desarrollo como la salud del lactante.
En el momento del nacimiento, el sistema inmunológico del recién nacido está desarrollado por completo. Se ha demostrado que el nivel de oligosacáridos de la leche humana está estrechamente relacionado con la inmunomodulación en el neonato y, consecuentemente, con el desarrollo de enfermedades. La leche materna incluye componentes que pueden resultar clave en la prevención del desarrollo de enfermedades alérgicas.
Al mismo tiempo, las bacterias beneficiosas que se encuentran en la leche materna son una de las posibles causas de prevención de las enfermedades alérgicas en el lactante.
Los alimentos sólidos, como frutas, verduras y cereales, deben introducirse en la alimentación del lactante a los seis meses de edad durante la lactancia materna. La introducción de alimentos potencialmente alergénicos más tarde de los seis meses no reduce la incidencia de alergia alimentaria en el lactante.
Tabla de Alérgenos Principales en la Leche de Vaca
| Proteína | Termoestabilidad | Reactividad Cruzada |
|---|---|---|
| Caseína | Termoestable | Alta (>90% con leche de cabra y oveja) |
| Beta-lactoglobulina | Termosensible | Alta (>90% con leche de cabra y oveja) |
| Alfa-lactoalbúmina | Termosensible | Alta (>90% con leche de cabra y oveja) |
Consideraciones sobre el Reflujo Gastroesofágico (RGE)
El Reflujo gastroesofágico es una situación común en los bebés. Se trata del retorno del contenido del estómago a la boca, generalmente sin esfuerzo y de forma esporádica.
Es importante distinguir la regurgitación que se emite estando el bebé tranquilo, en cualquier momento, sin esfuerzo y sin proyección, de los vómitos, especialmente aquellos que pueden deberse a un hipertrofia de píloro, que se producen tras todas las tomas, de forma productiva y dejando al bebé intranquilo entre tomas.
Ante todo, no está indicado suspender la lactancia materna. La alergia a las proteínas de la leche puede causar una presentación clínica que imita la ERGE en los bebés. Por lo tanto, se recomienda una prueba de 2 a 4 semanas de una dieta de exclusión materna que restrinja al menos la leche y el huevo en lactantes con síntomas de ERGE.
En relación al uso de fórmulas antirregurgitación, no hay evidencia clara que demuestre que niños alimentados con estas fórmulas espesadas con amilopectinas, presenten una mejoría estadísticamente significativa. Se puede realizar una prueba con espesante de alimentos en niños con reflujo problemático que no sean prematuros ni tengan sobrepeso, pero el beneficio de los espesantes es modesto en el mejor de los casos, por lo que el beneficio no compensa los inconvenientes de tener que extraer la leche materna y espesarla.
En cuanto a las medidas posturales, parece que mantener al bebé en posición vertical como por ejemplo sobre el hombro de los padres durante 20 a 30 minutos después de la toma podría reducir la probabilidad de regurgitación y se puede intentar cuando sea posible. Del mismo modo se recomiendan las posturas más verticales para amamantar, pero no resulta útil, sino todo lo contrario, ya que aumenta el reflujo por aumento de la presión intrabdominal, la colocación del bebé en posición semincorporada en una sillita de bebés de forma permanente.
Todos los bebés menores de 12 meses deben colocarse en posición supina para dormir, incluso si tienen reflujo. Aunque la posición de decúbito prono tiende a reducir el reflujo, también se asocia con un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante y este riesgo supera el efecto beneficioso potencial. En decúbito lateral izquierdo, el aire contenido se ubica en la parte alta del estómago y forma una barrera, haciendo que el eructo sea más probable que la regurgitación y disminuyendo la frecuencia y duración de los episodios, pero la posición recomendada durante el sueño sigue siendo el decúbito supino por el mismo motivo.
Por otro lado, se debe evitar la sobrealimentación, ya que la distensión gástrica promueve el reflujo, intentando administrar tomas más pequeñas y frecuentes. No sobrealimentar puede reducir la cantidad y la frecuencia de los episodios. En general, esto es más relevante para los bebés que son alimentados con biberón (ya sea con fórmula o con leche materna), ya que con la lactancia materna directa el bebé regula la mejor la cantidad que precisa ingerir. También puede ayudar la succión no nutritiva. Al succionar, se favorece la secreción de saliva, que neutraliza el ácido.
Síndrome del Intestino Corto
El síndrome del intestino corto responde a un estado de malabsorción que se produce por una resección masiva del intestino delgado, o por una pérdida de absorción adecuada asociada a alguna enfermedad. En el recién nacido, la causa más frecuente es la resección intestinal masiva, en la mayoría de los casos secundaria a enterocolitis necrotizante, complicación característica de la prematuridad.
Los bebés con síndrome del intestino corto suelen necesitar nutrición parenteral inicialmente.
El tipo y la gravedad de las manifestaciones clínicas varían ampliamente entre los pacientes, incluso entre aquellos que presentan características similares.
En la fase inicial, la mayor parte de la energía se administra a través de la nutrición parenteral, pero la nutrición enteral deberá iniciarse de inmediato para promover la adaptación intestinal. Al inicio son frecuentes las pérdidas de líquidos y electrolitos, pudiendo ser necesaria su reposición. La nutrición enteral debe introducirse tan pronto como sea posible, avanzando de forma lenta pero persistente. La presencia de nutrientes en la luz intestinal es esencial para promover la adaptación intestinal y parece ser más eficaz si se inicia de forma precoz.
Siempre que sea posible debe utilizarse leche materna, o en su defecto leche materna de banco. La leche materna tiene la composición óptima, además de poseer factores tróficos que pueden mejorar la adaptación intestinal e inmunoglobulinas y otros factores inmunes que mejoran la función barrera de su mucosa. Además, la leche materna es hipoalergénica.
Si no se dispone de leche materna, se recomienda el uso de fórmulas elementales, ya que facilitan la absorción de nutrientes en estos niños, además de proteger del riesgo aumentado de prestar una alergia a las proteínas de la leche de vaca. Suele iniciarse su administración por sonda nasogástrica en forma de infusión continua, ya que mejora la tolerancia.
Anafilaxia por Lactancia
La anafilaxia causada por la lactancia es una situación rara en el contexto de lactancia que aparece como respuesta alérgica al reflejo de eyección de la leche. Durante el embarazo, aumenta la cantidad de mastocitos. El diagnóstico de la anafilaxia por lactancia se realiza por los síntomas y signos así como el aumento de la triptasa sérica. Los niveles de triptasa pueden realizarse entre 15 minutos y tres horas después de los signos clínicos iniciales. El nivel elevado de triptasa sérica significa la activación de mastocitos durante una reacción anafiláctica.
El tratamiento de la anafilaxia por lactancia es el mismo que para cualquier otro tipo de anafilaxia: epinefrina, corticoides y famotidina.