La gestación es un proceso fisiológico con posibles complicaciones. Es posible que incluso antes de hacerte el test de embarazo y de que diera positivo empezaras a notar algunas molestias digestivas. Durante el embarazo y puerperio, madre y feto se exponen a situaciones que pueden determinar el futuro de ambos.
Las complicaciones médicas en el embarazo son únicas por dos razones: primero, los cambios fisiológicos asociados al embarazo pueden afectar al curso y manifestaciones de las enfermedades, y segundo, la presencia del feto tiene un riesgo adicional así como una relación significativa con el tipo de fármacos que pueden ser prescritos.
A lo largo de 40 semanas, el espacio que antes ocupaba se reduce y reduce a medida que tu útero y tu bebé crecen y crecen. Al final de la gestación, todo tu sistema digestivo se encuentra “espachurrado". A esto hay que añadir, ¡cómo no! las hormonas, que relajan los músculos del sistema digestivo, que repercuten en el proceso de la digestión.
¿A qué se debe la acidez y otras molestias digestivas en el embarazo?
Náuseas y Vómitos
Levantarse con sensación de asco es uno de los primeros síntomas del embarazo. Casi siempre se queda en una incómoda náusea, aunque a veces se agravan hasta llegar al vómito. Entre un 50 y un 90 por ciento de las mujeres experimentan náuseas a lo largo del embarazo. No se sabe muy bien por qué sucede, aunque se sospecha que puede deberse al aumento de una hormona en las primeras semanas del embarazo, la gonadotropina coriónica humana (HCG), la que detectan los tests de embarazo.
La emesis-hiperemesis gravídica tiene un diagnóstico por exclusión. Las semanas de gestación nos pueden orientar en el diagnóstico, ya que la emesis gravídica aparece a las 5-6 semanas, con clínica máxima a las 9 semanas y disminución hasta desaparecer a las 16-18 semanas, pero en 15-20% persisten hasta el 3er trimestre, y 5% hasta el parto.
Las náuseas y vómitos que aparecen después de las 10 semanas es probable que no sean debidas a hiperemesis gravídica. Las causas posibles de vómitos durante el embarazo son:
- Relacionadas con la gestación: mola hidatiforme, embarazo múltiple, hidramnios, preeclampsia, inicio del trabajo de parto y reflujo gastroesofágico.
- No relacionadas con la gestación: apendicitis, gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, meningitis, pielonegritis y tumor cerebral.
El diagnóstico se realiza atendiendo a una serie de parámetros:
- Peso, TA ortostática, hemograma (hemoconcentración), ionograma (hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia), pruebas de coagulación, pruebas hepáticas (elevación en 15-25%, 3-4 veces los niveles normales), renales (aumento de creatinina en casos severos) y pancreáticas (para descartar pancreatitis), hormonas tiroideas (descarta crisis hipertiroidea), sedimento urinario (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
- Ecografía obstétrica para excluir enfermedad trofoblástica gestacional o embarazo múltiple.
- Ecografía abdominal para descartar enfermedad hepatobiliar.
- Fondo de ojo para descartar hipertensión intracraneal.
La hiperemesis se describe objetivamente como los vómitos persistentes acompañados de pérdida de peso >5% y cetonuria sin relación con otras causas y que produce alcalosis metabólica hipoclorémica con hipopotasemia.
Se debe ingresar a la gestante cuando haya intolerancia oral, pérdida de peso, signos de deshidratación con diuresis escasa o alteraciones de la analítica.
Tratamiento de las Náuseas y Vómitos
El tratamiento a administrar varía según la forma de presentación de la hiperemesis:
- Formas leves o moderadas: tratamiento ambulatorio
- Consejos higiénico-dietéticos: reposo, fraccionamiento de alimentos (comidas poco abundantes pero frecuentes), dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas, mejor sólidos y fríos, evitar condimentos, bebidas con gas, tabaco, alcohol y olores fuertes. Apoyo psicológico. Informar sobre la evolución.
- Tratamiento farmacológico: cuando lo anterior no es suficiente.
- Doxilamina+piridoxina vía oral 10-20 mg c/8h (Cariban®).
- Metoclopramida 10 mg antes de cada comida (Primperan®).
- Tratamientos alternativos:
- Jengibre 1 g al día durante 4 días.
- Acupresión del punto P6 Neiguan («muñequeras antimareo»).
- Acupuntura.
- Formas graves o hiperemesis gravídica: tratamiento hospitalario con ingreso
- Se prohibirán las visitas y se mantiene a la gestante en reposo a oscuras y a dieta absoluta. Si es necesario, dar apoyo psicológico.
- Control de constantes vitales, peso, diuresis y ionograma cada 24 horas.
- Tratamiento de la deshidratación, alteraciones metabólicas y electrolíticas.
- Sueroterapia: 2.000-3.000 ml/24 h, alternando suero fisiológico con glucosado 10%, conseguir diuresis de >1.000 ml/24 h.
- Reposición de electrolitos:
- Sodio: 60-150 mEq de ClNa/24 h, evitar reposición rápida.
- Potasio: según los niveles en sangre:
- >2,5 mEq/l : 10 mEq/h.
- <2 mEq/l, trastornos en el ECG y/o alteraciones musculares: 40 mEq/h.
- Calcio: 0,2-0,3mEq/24h de gluconato cálcico al 10%.
- Fósforo: si <1mg/dl administrar fosfato monosódico ev 2,5-5 mg/kg en 500 ml de SF.
- Prevenir alteraciones neurológicas (encefalopatía de Wernicke) con administración de vitamina B6 100 mg/24h y vitamina B1 100mg/24h.
- Requerimientos nutricionales: reiniciar la dieta oral tras 24-48 h sin vómitos, mejoría analítica y cese de la pérdida de peso. Hidratos de carbono 150-220 g/kg/24h, lípidos 0,5-3 gr/kg/24h y proteínas 0,8-2 g/kg/24h.
- Fármacos antieméticos:
- Metoclopramida 10 mg ev c/8h.
- Ondansetrón 4 mg ev c/12h.
- Clorpromacina (Largactil®) 2,5-10 mg ev c/6-8h.
Los riesgos maternos más importantes son complicaciones como síndrome de Mallory-Weiss (dislaceraciones en esófago por vómitos), síndrome de Mendelson (neumonía por aspiración), síndrome de Boherhave (rotura esofágica), encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, hemorragia retiniana.
Las hiperemesis gravídicas asociadas a pérdida de peso de >5% se asocian a retraso de crecimiento fetal intrauterino.
Acidez y Ardor de Estómago (Pirosis)
Muchas mujeres sufren de acidez estomacal por primera vez durante el embarazo, en especial en el segundo y tercer trimestre. Si eres de ellas, no te preocupes, está dentro de la normalidad. Los síntomas son sensación de ardor en el pecho o la garganta, y pueden comenzar a partir del tercer mes de gestación.
Durante el embarazo la mujer puede sentir ardor de estómago y acidez, también conocida como pirosis. Este síntoma se produce cuando hay un ascenso o reflujo del contenido del estómago (con los ácidos estomacales) hacia el esófago, lo que provoca ese ardor o quemazón en la zona del pecho y garganta. El aumento de progesterona en el embarazo hace que se relaje la unión entre esófago y estómago (el esfínter esofágico inferior).
Además, el aumento de tamaño del útero va a hacer que el estómago se vea desplazado y cambie su posición. Todo ello favorecerá el reflujo y, por tanto, la acidez. De este modo, es más habitual sentir esta molestia a partir del segundo y, especialmente, en el tercer trimestre de embarazo (cuando el tamaño uterino comienza a ser considerable), y suele durar hasta que nace el bebé.
Consejos para reducir la acidez estomacal
Para aliviar la acidez estomacal que puede notar la embarazada, estas recomendaciones pueden ser muy útiles:
- Hacer pequeñas comidas de manera frecuente para evitar llenar el estómago, comiendo despacio y masticando bien los alimentos. De igual manera, para evitar un excesivo llenado del estómago, es mejor beber agua fuera de las comidas.
- Evitar comidas pesadas y ciertos alimentos como frituras, picantes, café, té, chocolate, cítricos, tomate, refrescos...
- Esperar un tiempo antes de acostarse, agacharse o hacer ejercicio después de haber comido.
- No dormir totalmente plana. Se pueden utilizar almohadones para estar un poco reclinada o alzar ligeramente el cabecero de la cama.
- Además, es recomendable que la embarazada utilice ropa cómoda y holgada, para evitar que se vea comprimida la zona del abdomen.
Estreñimiento
Durante el embarazo algunas mujeres se sienten más estreñidas que en otras épocas de su vida. Es normal. Los cambios hormonales que tienen lugar durante la gestación y, en especial, el aumento de la progesterona, ralentizan el proceso digestivo y el tránsito intestinal. Así que no te preocupes.El estreñimiento es un síntoma bastante común en la mujer gestante. Los elevados niveles de progesterona durante el embarazo hacen que las digestiones sean más lentas y que se sientan más pesadas, lo que también puede originar gases.
No obstante, a pesar de esto, también se debe mencionar como causa relacionada con el estreñimiento en la embarazada el aumento de tamaño del útero. Este va presionando cada vez más los intestinos, dificultando así el tránsito intestinal.
Además, el estreñimiento y otros factores relacionados con el embarazo (como que el retorno venoso está más dificultado y la progesterona relaja las paredes de los vasos sanguíneos) pueden llevar a la aparición de las molestas hemorroides.
Para evitar la aparición de estreñimiento y, así, prevenir las hemorroides, será fundamental llevar una dieta rica en fibra que contenga verduras, frutas, legumbres y cereales integrales. Por otro lado, la embarazada no se puede olvidar de mantener una correcta hidratación.
Por su parte, practicar ejercicio adaptado al embarazo y mantenerse activa (si el especialista no lo ha contraindicado) ayudará a la embarazada a mejorar el tránsito intestinal.
Diarrea
En la valoración en la consulta de urgencias de una gestante con diarrea se debe tener en cuenta:
- Duración, frecuencia y características de las deposiciones:
- Diarrea aguda: duración <14 días.
- Diarrea persistente: duración >14 días.
- Diarrea crónica: duración >30 días.
- Diarrea grave: >4 deposiciones al día durante >3 días.
- Anamnesis para identificar el patógeno y guiar en el tratamiento empírico, investigar factores como exposición ocupacional, viajes, mascotas, hobbies, fármacos, casos próximos. La comida consumida y el tiempo desde el consumo a la clínica ayuda en la identificación del germen:
- < 6h: Staphylococus aureus o Bacillus cereus; 8-16 h: Clostridium perfringens, >16 h: infección viral o bacteriana.
- Asociación de dolor, tenesmo, vómitos (síntoma principal de presentación en caso de intoxicación alimentaria por S. aureus, B. cereus y Norwalk virus), fiebre (sugiere infección por bacterias invasivas como Salmonella, Shigella, Campylobacer, virus entéricos, u organismos citotóxicos como Clostridium difficile o Entamoeba histolytica) o signos peritoneales.
- Valoración de la deplección de volumen extracelular: hipotensión ortostática, disminución de la turgencia cutánea, taquicardia.
Las pruebas complementarias incluyen hemograma, bioquímica con electrolitos y coprocultivo en caso de presentarse heces con sangre, deshidratación o diarrea grave.
El tratamiento en la mayoría de los casos permite una actitud expectante, por el carácter autolimitado y sólo requieren rehidratación y reposo intestinal. La pauta a seguir es:
- Dieta absoluta en las primeras 24 horas, con limonada alcalina según tolerancia, y posteriormente pasar a dieta astringente (pollo, zanahoria, manzana, arroz hervido, plátano).
- Si en 24 h no hay respuesta hacer revaloración, y si presenta vómitos administrar doxilamina-piridoxina (Cariban® 1c/8h), metoclopramida (10 mg c/8h).
- En general no usar fármacos astringentes, si bien la caolina y pectina son los antidiarreicos de elección en el embarazo, porque no se absorben.
- Considerar tratamiento antibiótico empírico a la espera del resultado de coprocultivo cursado previamente, en caso de presentar >8 deposiciones al día, deshidratación severa, síntomas de >1semana, sospecha de diarrea bacteriana (fiebre >38,5oC, diarrea sanguinolenta). Se puede utilizar azitromicina 500 mg c/24 horas durante 3 días, o eritromicina 500 mg c/12 h durante 5 días.
- Se debe solicitar cultivo especial para parásitos en caso de diarrea persistente (>14 días) o diarrea sanguinolenta sin leucocitos en heces y pensar en Clostridium difficile cuando se presente tras toma de antibióticos. En estos casos se trata con metronidazol (amebiasis, giardiasis, C. difficile).
- Se considerará el ingreso cuando precisen rehidratación ev, y endoscopia en casos de duda diagnóstica entre enfermedad inflamatoria intestinal y diarrea infecciosa (diarrea crónica o aguda que empeora progresivamente), inmunocomprometidas con riesgo de infecciones oportunistas como citomegalovirus.
Dolor Abdominal Agudo
Las patologías que provocan dolor abdominal agudo en el embarazo pueden ser clasificadas en ginecológicas y no ginecológicas o médicas. Las patologías no ginecológicas pueden presentarse diferentes clínicamente o su proceso diagnóstico o tratamiento verse modificados por el embarazo.
Además algunos síntomas abdominales pueden estar causados por cambios fisiológicos del embarazo (náuseas, vómitos, pirosis) y puede ser difícil diferenciarlos de procesos patológicos. Dentro del proceso diagnóstico la exploración abdominal está distorsionada por el desplazamiento visceral que ocasiona el útero gestante, dificultando la palpación de masas, además aleja el peritoneo parietal del órgano inflamado enmascarando los signos de peritonitis.
Las pruebas de laboratorio estudiadas en el dolor abdominal sufren cambios: leucocitosis moderada (hasta 16.000 leucocitos /mm3 en 2o y 3o trimestre, y hasta 20.000-30.000 leucocitos /mm3 en el parto-puerperio), anemia dilucional, aumento de fosfatasa alcalina, hiponatremia leve, aumento de VSG, hiperinsulinemia (hipoglucemia en ayuno e hiperglucemia postprandial). Algunas pruebas radiológicas pueden conllevar riesgos fetales (TAC, radiografías).
Patología Ginecológica
Puede presentarse:
- Torsión o rotura de masa anexial: 1/1.800 y 1/45.000 embarazos respectivamente. La torsión es más frecuente en la gestante que en la no gestante (28 vs 7%), generalmente en la semana 6, a la 16 y en el lado derecho.
- Clínica: dolor e inicio súbito en fosa ilíaca, a veces intermitente, con náuseas, vómitos, fiebre y leucocitosis.
- Diagnóstico: clínica apoyado por ecografía (tamaño, contenido) con o sin Doppler que da información del flujo sanguíneo, disminuido o ausente en caso de torsión.
- Tratamiento: quirúrgico si se sospecha torsión, extirpando el anejo si hay signos de necrosis, o quistectomía si recupera el color tras destorsionar. En caso de rotura el tratamiento es conservador, reservando la cirugía para los casos que se acompañen de inestabilidad hemodinámica o dolor intenso que no cede a analgésicos ev. Si se produce la rotura de un cuerpo lúteo gestacional <8 s se debe suplementar con progesterona.
- Miomas uterinos: el 10% de las mujeres con miomas presentan dolor en el embarazo por degeneración roja (infarto hemorrágico o trombosis) o por torsión en caso de miomas pediculados. En estos casos presentan aumento de transaminasas, CK y LDH.
- Clínica: dolor agudo, hipersensibilidad uterina, náuseas, vómitos, leucocitosis, febrícula.
- Diagnóstico: clínica y ecografía.
- Tratamiento médico con reposo, analgésicos vo o ev. Cirugía en casos de miomas pediculados complicados, contraindicada en miomas intramurales por el riesgo de sangrado.
Patología No Ginecológica
Apendicitis agudaSe produce en 1/1.500-2.000 embarazos. Es más frecuente en el 2o trimestre. Se manifiesta con dolor en cuadrante inferior derecho (CID) del abdomen, hasta 1/3 presentan hematuria y piuria (por proximidad con el uréter). Ante la sospecha clínica se puede realizar ecografía con compresión gradual (gold standard), que es diagnóstica de apendicitis cuando se visualiza una estructura tubular en el CID con diámetro máximo >6 mm. La RMN puede ser útil si el diagnóstico es incierto. La decisión de operar debe basarse en hallazgos clínicos, de imagen y juicio clínico. La incisión se realiza en el punto de McBurney o con más frecuencia en el punto de máxima tensión. Se puede realizar laparoscopia pero hay datos limitados sobre su seguridad y eficacia.
En el embarazo existe el riesgo de que un apéndice infectado se rompa, especialmente en el 3er trimestre, probablemente por retraso en el diagnóstico y tratamiento. Se produce perforación a las 24 h del inicio del cuadro 25%, a las 36 h 50% y a las 48h del 75%; en general se perforan el 43% respecto al 4-9% de la población general. Por ello se admite una tasa mayor de cirugía en blanco que en la no embarazada (25-30%). El riesgo de pérdida fetal está aumentado en caso de perforación (36% vs 1,5%) o cuando hay peritonitis o absceso peritoneal. La apendicectomía en el 1o trimestre aumenta el riesgo de aborto (33%) frente al riesgo de parto prematuro cuando se realiza en el 2o trimestre (14%), y pocas o ninguna complicación en el 3er trimestre (no hay riesgo de dehiscencia en caso de parto vaginal si se aproxima la fascia correctamente).
Colecistitis agudaEs la segunda causa de abdomen agudo en la embarazada, en 1: 6.000-10.000 embarazos. La clínica se presenta de forma similar a la no gestante, con dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro o espalda, signo de Murphy menos frecuente, pirosis, nauseas, vómitos (50%), fiebre, taquicardia e icter...