La alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) se define como una reacción adversa que aparece tras el consumo de leche de vaca, en cantidades habitualmente toleradas por individuos sanos. Es la alergia alimentaria más frecuente en menores de 1 año.
En la gran mayoría de los casos, en torno a un 85% de los niños, la alergia desaparece durante los tres primeros años de vida, por lo que mantenerla en la edad adulta es algo bastante raro.
La alergia a las proteínas de la leche de vaca en bebés
¿Cómo y cuándo ocurre la APLV?
La reacción alérgica a las dos proteínas de la leche (betalactoglobulina y caseína) aparece cuando son reconocidas como extrañas por el organismo y se inicia la producción de anticuerpos para ‘luchar’ contra ellas.
Es importante detectar pronto esta alergia “y la sintomatología inicial de la que parte el paciente, pues hay bebés en los que la recuperación con el tratamiento adecuado sea de entre 24-48h, pero en otros, la afectación nutricional es importante y una recuperación completa puede demorarse hasta 6 semanas”. Un tratamiento que no puede ser, además, acertado a la primera.
La alergia a la lactosa no existe como tal. Decir alergia a la lactosa es un error. La lactosa es uno de los muchos componentes de la leche. Es un hidrato de carbono o azúcar que se encuentra en la leche, y que puede causar a veces síntomas digestivos provocados por intolerancia a la lactosa.
Muchas veces, la alergia a las proteínas de la leche y la intolerancia a la lactosa se confunden, pero son dos trastornos completamente diferentes. Mientras la primera, como hemos visto, es una respuesta exagerada del sistema inmunitario; la segunda aparece cuando no se puede digerir adecuadamente la lactosa por déficit de lactasa.
Componentes de la leche y alergias
La leche tiene diversas vitaminas y minerales, pero los componentes principales son de tres tipos: los que llamamos hidratos de carbono, glúcidos o azucares, los que llamamos lípidos o grasas, y los que llamamos prótidos o proteínas. Los componentes que dan alergia son las proteínas.
El primer grupo incluye las tres principales proteínas, que son la caseína, la alfa-lactoalbúmina, y la beta-lactoglobulina. Estas proteínas están en la leche líquida y en todos sus derivados, pero no en la carne de vacuno.
El segundo grupo incluye otras proteínas, como la seroalbúmina o albúmina sérica bovina, la lactoferrina, diversas inmunoglobulinas, y otras. Estas proteínas están tanto en la leche líquida como en la carne de vacuno.
Se puede tener alergia a una sola proteína o a varias. Si se tiene alergia a alguna proteína del segundo grupo, el niño no podrá tomar leche de vaca o derivados, y en ocasiones, tampoco carne de ternera. Si la alergia es a cualquiera del primer grupo, pero a ninguna del segundo, no podrá tomar leche ni derivados, pero sí que se puede tomar carne de ternera, que es lo que ocurre en la mayoría de los casos.
La leche de otros mamíferos, como cabra u oveja, también tiene caseína, lactoalbúmina, seroalbúmina, etc. No son exactamente iguales, pero algunas son muy parecidas a las de la vaca, y por tanto se deben evitar en la alergia a proteína de leche de vaca.
La APLV se define como una reacción adversa (no deseada) de origen inmunológico que presentan algunas personas cuando toman leche, derivados lácteos, así como los alimentos preparados que llevan leche o derivados en su composición. La alergia también puede aparecer por tocar leche o derivados, o por contactos indirectos a través de otras personas.
Puede aparecer en cualquier persona, pero la mayoría de los casos aparece en niños menores del año de edad. Las alergias no se tienen desde el nacimiento, sino que se van desarrollando poco a poco.
La leche de fórmula que toman los bebés se obtiene casi totalmente de la leche de vaca. Esta leche sufre algunas modificaciones, se le quitan algunos componentes y se les añaden otros, para hacerla parecida a la leche materna, pero las proteínas son las mismas que en la leche de vaca normal.
Como el resto de alergias, puede no aparecer la primera vez que se toma leche. El niño tiene que haber tenido contacto previamente, aunque uno no se sea consciente de ello. Para causar síntomas evidentes se necesita una cantidad suficiente del alimento.
Hay dos clases: la alergia mediada por anticuerpos IgE o alergia clásica, y la alergia no mediada por IgE, conocida previamente como intolerancia a las proteínas de leche de vaca. No se debe confundir la intolerancia a las proteínas de leche de vaca con la intolerancia a la lactosa.
Existe también un tipo de alergia alimentaria a proteínas de leche de vaca de mecanismo mixto, en el que se mezclan características de las anteriores.
La alergia a leche se manifiesta con las primeras tomas de leche en un lactante previamente sensibilizado. Algunas personas presentan sensibilización “subclínica”; esto quiere decir que aunque tienen IgE específica frente a las proteínas de la leche, pueden tomar leche sin que se produzca una reacción alérgica.
El alérgico reconoce las proteínas de la leche como algo extraño y nocivo para el organismo, y pone en marcha diferentes células del sistema inmunitario que hacen que se produzcan grandes cantidades de IgE específica frente a dichas proteínas. Estas moléculas de IgE específica se unen a la superficie de células inflamatorias especializadas (mastocitos y basófilos), distribuidas por todo el organismo.
La sensibilización se produce, por lo general, tras un primer o primeros contactos con la leche de vaca ingerida; pero también puede ocurrir intraútero, a través de la lactancia materna, o incluso a través de la piel, sobre todo en niños con piel atópica, por las proteínas lácteas que hay en el ambiente o por la aplicación de cremas que pueden contenerlas.
Fases de la reacción alérgica a la leche
Síntomas de una alergia a las proteínas de la leche
Para reconocer una alergia a las proteínas de la leche, existen algunos síntomas y signos gastrointestinales de diferente gravedad que nos pueden poner en alerta .
La alergia se va desarrollando sin dar síntomas hasta que alcanza un nivel a partir del cual aparecen los síntomas evidentes. Para que se den esos síntomas se necesita una cantidad suficientemente grande de proteínas de leche de vaca.
Los niños que han tomado lactancia materna suelen presentar síntomas desde los primeros días que toman biberón, lo más típico desde el primer biberón.
Puede dar síntomas muy variados. Los síntomas de piel pueden ser urticaria, edema o inflamación, o bien dermatitis atópica. Los síntomas respiratorios son dificultad para respirar, rinitis y conjuntivitis.
Puede causar síntomas digestivos como dolores cólicos, vómitos y regurgitaciones, diarreas de intensidad variable y hemorragias del tubo digestivo, con sangre en los vómitos o en las heces. Finalmente puede causar reacciones de anafilaxia.
La alergia por anticuerpos IgE tiende a dar más urticaria y edema, síntomas respiratorios, y anafilaxia. También puede dar, pero menos frecuentemente, síntomas digestivos.
La alergia no mediada por IgE tiende a dar más síntomas digestivos. Menos frecuentes son los síntomas respiratorios y de urticaria y edema.
Esa división de síntomas es lo más frecuente, pero no siempre se da, de modo que cualquier síntoma puede aparecer tanto en la alergia a proteínas de leche de vaca mediada por IgE como no mediada por IgE. Además, esos síntomas pueden aparecer por alergias diferentes a las proteínas de leche de vaca, y por causas en las cuales no hay ninguna alergia.
En la alergia de mecanismo mixto se englobarían la dermatitis atópica y las gastroenteropatías eosinofílicas.
La alergia mediada por IgE suele ser inmediata; aparece casi siempre antes de una hora, a veces en muy pocos minutos, tras tomar las proteínas de leche de vaca.
La alergia no mediada por IgE es más tardía; aparece tras más de dos horas, a veces incluso varios días del contacto con las proteínas de leche de vaca.
Con esta división ocurre igual que con los síntomas, no es constante, sino que puede haber apariciones no típicas.
Cada persona alérgica tiene un límite individual. Así, hay niños que no presentan síntomas hasta que ingieren una gran cantidad, y otros que pueden tener una reacción grave simplemente al contacto con trazas.
Se sospecha fácilmente cuando aparecen los síntomas inmediatamente tras tomar o tocar leche o derivados, sobre todo si son los más típicos, de tipo urticaria y edema. Si los síntomas tardan varias horas o días en aparecer, como ocurre en la alergia no IgE mediada, son más difíciles de relacionar.
No. La intolerancia a alimentos incluye las reacciones que no tienen nada que ver con el sistema inmunitario. No hay que confundir las reacciones verdaderamente alérgicas, mediadas o no por IgE, que causan las proteínas de la leche de vaca, con otras reacciones no inmunes, como la intolerancia a la lactosa de la leche, que no es una proteína sino un hidrato de carbono (es decir, un azúcar).
La APLV se produce cuando nuestro sistema inmune reacciona de manera inapropiada a las proteínas de la leche de vaca. Mientras que la intolerancia a la lactosa es la incapacidad de digerir este azúcar, ya que no se produce la suficiente cantidad de la sustancia encargada de hacerlo: la enzima lactasa.
Los síntomas que aparecen con APLV dependen del tipo, si es mediada por Ig-E o no mediada: en el caso de las mediadas por Ig-E, los síntomas aparecen inmediatamente (o durante la primera hora) tras haber tomado la leche, y pueden ser síntomas cutáneos (enrojecimiento, hinchazón) o digestivos (vómitos, diarrea).
Reacción alérgica a la leche
Diagnóstico de la APLV
Igual que otras alergias, con pruebas de piel (prick test), análisis de sangre (determinación de IgE específica) y prueba de exposición (provocación).
El tipo de síntomas y el tiempo que tardan en aparecer orientan sobre si es o no mediada por IgE. En el caso de la IgE mediada, la aparición casi siempre en menos de 1 hora desde la ingesta, junto con pruebas cutáneas o IgE específica a leche positivas, confirmarían el diagnóstico.
En el caso de la alergia no IgE mediada, las pruebas cutáneas y la IgE a leche serán negativas en la mayoría de los niños, pero la exposición a las proteínas de leche de vaca desencadenará los síntomas de forma más tardía que la alergia mediada por IgE.
El diagnóstico de alergia a proteínas de leche de vaca se establece en una historia clínica compatible, presencia de sensibilización a leche de vaca (mediante prick o RAST) y mejoría al suprimir la leche y derivados de la alimentación.
El diagnóstico de APLV comienza con la sospecha clínica y termina con la prueba de provocación oral. Tiene que ser detallada, incluyendo: antecedentes familiares y/o personales de atopia, tipo de alimentación (materna, artificial, presencia de biberones esporádicos), tipo y edad de inicio de los síntomas, frecuencia, tiempo desde ingesta hasta aparición de síntomas, cantidad de leche necesaria para producirlos, reproductibilidad de esta reacción, intervalo desde última reacción, influencia de factores externos (ejercicio, estrés, cambios hormonales), repercusión en crecimiento, tratamientos realizados y efecto de la dieta de supresión.
Debe completarse con una exploración física detallada, con valoración del estado nutricional.
Ante síntomas compatibles con reacción alérgica a proteínas vacunas hay que suprimir leche y derivados de la alimentación para constatar la desaparición de los síntomas. Si no hay mejoría en 2-4 semanas, hay que reintroducir la leche; pero si hay mejoría al suprimir los lácteos, hay que remitir al paciente a la unidad de alergia pediátrica de referencia para completar el estudio alergológico.
La IgE específica se puede detectar también en suero por diferentes técnicas, la más habitual denominada CAP® (coated allergen particle test). Estas técnicas resultan más costosas que las pruebas cutáneas, y no se dispone de los resultados en el momento.
Están indicadas como primera opción en los casos en los que el paciente tenga una enfermedad de la piel que no permita realizar adecuadamente las pruebas cutáneas, o si el paciente está tomando antihistamínicos, que las inhiben.
Son un método complementario que permite una determinación cuantitativa de los niveles de IgE específica a la leche y sus proteínas, y orientan sobre el grado y perfil de sensibilización.
En grupos de niños de distintas edades, se han establecido diferentes puntos de corte para el cálculo de la probabilidad de tolerancia. En general, cuanto mayor es el nivel de la IgE específica mayor es la probabilidad de alergia clínica, y los niveles más bajos se asocian a tolerancia.
Prueba intraepidérmica o prick-test con leche, proteínas y otros alimentos
Tratamiento de la APLV
El tratamiento de la reacción aguda es el correspondiente a los síntomas. Antihistamínicos para las reacciones de piel, de nariz y de ojos, broncodilatadores para el broncoespasmo y líquidos intravenosos para tratar la eventual deshidratación. En las reacciones anafilácticas se usa la adrenalina.
El tratamiento preventivo para evitar síntomas es la dieta exenta de proteínas de leche de vaca. En el caso de la alergia mediada por IgE, se está empleando la desensibilización, que consiste en la administración continua, repetitiva y cantidades progresivamente mayores de proteínas de leche de vaca, hasta conseguir tolerancia a las mismas.
La dieta se usa tanto en la alergia mediada por IgE como no mediada por IgE. Se debe evitar la leche de vaca y sus derivados, así como los alimentos que tienen proteínas de leche de vaca entre sus ingredientes. Hay que leer la lista de ingredientes de todos los alimentos preparados que se compran.
Para saber con qué nombres pueden aparecer las proteínas de leche de vaca, podrá verlo en otro apartado de esta web (aquí). Es obligado que los lactantes tomen leches especiales de farmacia cuando no tienen suficiente con la leche materna.
Las leches especiales más usadas son las extensamente hidrolizadas, las bebidas de soja y arroz. Las extensamente hidrolizadas tienen proteínas de leche de vaca partidas en fragmentos muy pequeños para que disminuya su capacidad de dar alergia.
Las bebidas de soja se extraen de la planta de la soja y tienen proteínas que no tienen nada de relación con las proteínas de leche de vaca. Tanto unas leches como otras se someten a modificaciones para que tengan la cantidad de nutrientes, vitaminas y minerales adecuada para los lactantes.
Hay otras leches llamadas elementales, que llevan aminoácidos, los fragmentos mínimos de las proteínas, para perder totalmente la capacidad de dar alergia. Se usan en general cuando el niño no responde bien a las leches anteriores.
Existen unas leches llamadas parcialmente hidrolizadas (hipoalergénicas), en las que las proteínas de leche de vaca presentan un tamaño menor a las fórmulas normales pero mayor a las extensamente hidrolizadas, por lo que no se recomiendan actualmente para la alergia ya que pueden producir síntomas.
Si el niño es un bebé que toma lactancia materna, la madre puede tomar alimentos con proteínas de leche de vaca salvo que el pediatra indique lo contrario.
En realidad, no necesitan tomar ninguna leche por obligación, siempre que el resto de la dieta sea variada, tomando carnes, pescados, verduras, hortalizas, cereales, etc. Pueden tomar, a su gusto, bebidas vegetales de soja o de almendras, pero sabiendo que las bebidas de almendras no tienen el mismo valor nutritivo que la leche de vaca o las bebidas de soja.
Las leches especiales para lactantes están equilibradas para que resulten tan nutritivas como la leche que usan los lactantes no alérgicos. No se necesita ningún aporte extra de vitaminas o minerales. En los niños mayores y adultos no aparece ningún déficit de vitaminas, minerales, etc., si se sigue una dieta variada por otra parte.
Los nutrientes que aportan los lácteos se compensan si se toma alimentación con carnes, pescados, frutas, verduras, etc. Incluso el calcio se compensa con alimentación variada. Si el niño tiene otras alergias alimentarias además de la alergia a proteínas de leche de vaca y su alimentación se ve muy limitada, es conveniente una valoración y seguimiento por un especialista en nutrición.
Habitualmente no. No deben tomar leche ni derivados lácteos de cabra, oveja, etc. Las proteínas de estas leches son muy parecidas a las de la vaca, y pueden causar síntomas. A menos que el especialista lo autorice, no se deben tomar.
La leche de camella, yegua o burra se parece menos a la leche de vaca y podría ser que algunos de los niños alérgicos a proteínas de leche de vaca la tolerasen. No obstante, cada caso debe estudiarse de forma individual.
Al evitar las proteínas de leche de vaca deben desaparecer los síntomas. La desaparición de la alergia en sí misma se da en la gran mayoría de los niños tras hacer dieta sin proteínas de leche de vaca durante un periodo variable, que puede ser de pocos meses hasta varios años.
Las alergias no IgE mediadas suelen superarse a los 2 años, y en el caso de la alergia mediada por IgE, a los 6 años el 90% la habrán superado. Si no desaparece la alergia IgE mediada a proteínas de leche de vaca, se puede plantear la desensibilización.
La desensibilización consiste en ir tomando cantidades al principio pequeñas de proteínas de leche de vaca, e ir aumentando esa cantidad poco a poco hasta llegar a una dosis de un vaso de leche, o lo máximo tolerado. Se usa en caso de alergia mediada por anticuerpos IgE, ya que no sirve para la alergia no mediada por IgE.
Para los bebés a partir de 6 meses que tomen leche de fórmula como parte de una dieta diversificada, el pediatra recomendará cambiar el tipo leche por una fórmula especial.
El tratamiento de la intolerancia a la lactosa consiste también en excluir la leche y productos lácteos sin fermentar (flanes, natillas…) de la dieta, así como alimentos que puedan contener lactosa (bollería, pastelería…).
En el caso de los bebés menores de 6 meses con lactancia materna exclusiva, no se debe suspender la lactancia ya que además de lactosa, la leche materna contiene bacterias que ayudan a recuperar la flora intestinal.
Preparación de la leche para la prueba de exposición controlada
Pronóstico de la APLV
Como se comenta más arriba, se puede tener alergia a proteínas que están sólo en la leche líquida y derivados, que es lo más frecuente, o a proteínas que también están en la carne de ternera. Más del 90% de los alérgicos a proteínas de leche de vaca pueden tomar carne. Cada paciente debe consultar su caso particular con su especialista.
La alergia a la leche de vaca es en la mayor parte de los casos una situación temporal. El pronóstico en los niños es muy favorable. Más del 70 % de los diagnosticados el primer año de vida adquiere tolerancia a lo largo de los tres primeros años.
Al año del inicio de la alergia la tolerancia puede establecerse en el 50-60 % de los niños; a los dos años, en el 70-75 %, y a los cuatro, en el 85 %. A partir de los 4-5 años la tolerancia se instaura más raramente, y a partir de los 10 años, la alergia a las proteínas de la leche de vaca todavía persiste en un 10 % de los casos iniciales. Estos últimos suelen ser los niños más alérgicos y con mayor riesgo de presentar reacciones graves por exposición a la leche.
La gravedad de la sintomatología inicial no tiene valor pronóstico en la evolución a la tolerancia. Los valores iniciales de IgE específica, altos o bajos, no predicen el pronóstico de tolerancia espontánea. Sin embargo, la evolución de las pruebas cutáneas y de laboratorio son muy útiles: el descenso en la respuesta de los prick-test y en los niveles de IgE específica pueden predecir la evolución a la tolerancia.