La ablación endometrial es un procedimiento quirúrgico conservador utilizado para tratar la hemorragia uterina anormal (HUA) en mujeres que no desean conservar la fecundidad y en quienes se han descartado procesos neoplásicos del cuello y cuerpo uterino. Este artículo analiza los resultados de la ablación-resección endometrial (ARE) con resectoscopio monopolar y las complicaciones asociadas.
Introducción a la Ablación Endometrial
La hemorragia uterina disfuncional (HUA) se define como un sangrado anormal no causado por enfermedad pélvica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistémica. Es más frecuente al principio y al final de la edad fértil de la mujer, afectando al 20% de las adolescentes y a más del 50% de las mujeres mayores de 45 años.
El tratamiento de primera línea para la HUA suele ser farmacológico, pero su eficacia es variable y, en el mejor de los casos, reduce los síntomas solo en un 50%. En pacientes con otras enfermedades o en quienes el tratamiento médico ha fracasado, se considera el tratamiento quirúrgico, incluyendo la histerectomía y las técnicas de ablación-resección endometrial (ARE).
Existen numerosas técnicas para la destrucción del endometrio, divididas en dos grupos: las técnicas de primera generación, realizadas bajo visión histeroscópica, y las técnicas de segunda generación, desarrolladas para simplificar, hacer más segura, rápida y eficaz la ablación endometrial.
Materiales y Métodos del Estudio
Se realizó un estudio observacional descriptivo de 260 pacientes intervenidas mediante ARE por HUA en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada desde abril de 1998 hasta diciembre de 2005. Se excluyeron pacientes menopáusicas y aquellas con diagnóstico de malignidad o hiperplasia atípica en el estudio anatomopatológico endometrial previo. En todas las pacientes había fracasado o estaba contraindicado el tratamiento médico.
Se consideró éxito clínico cuando la paciente estaba en amenorrea, hipomenorrea o eumenorrea al final del tiempo de seguimiento, y éxito quirúrgico cuando no precisó de intervención quirúrgica tras la ARE.
La técnica analizada fue la ARE por electrorresección transhisteroscópica con corriente monopolar de alta frecuencia, utilizando resectoscopio, electrodos tipo asa, bola rodante y rodillo liso o especulado, generador automático de corriente monopolar, fuente de luz y sistema videóptico. Se usó glicina como medio de distensión, controlando estrictamente el balance de líquido.
Técnica Quirúrgica
En todas las pacientes se realizó preparación cervical con misoprostol antes de la intervención. No se prolongó ninguna intervención más allá de una hora. En pacientes con lesiones orgánicas asociadas, como pólipos y miomas submucosos, se realizó primero la polipectomía o la miomectomía antes de la ARE, durante el mismo acto operatorio.
Resultados Obtenidos
La media de edad de las 260 pacientes intervenidas fue de 44,95±4,5 años. El 96,2% eran multíparas. El motivo de consulta principal fue la polihipermenorrea (86,5%), y el 64,6% presentaba anemia asociada. En un 83,5% de las pacientes se llevó a cabo preparación endometrial previa a la intervención. La ablación-resección fue completa en el 83,1% de los casos, realizándose miomectomía o polipectomía en el mismo acto operatorio en un 60,4% de las intervenciones.
El tiempo de seguimiento varió desde uno hasta 79 meses (media 30,73±17,15 meses). En este tiempo, un 38,5% de las pacientes permanecieron en amenorrea y solo 40 de las 260 mujeres continuaron con menorragia. La tasa global de éxito clínico fue del 84,6% y de éxito quirúrgico del 87,7%.
De las 40 mujeres que continuaron con menorragia, 21 precisaron reintervención por este motivo, sumando un total de 32 reintervenciones (28 histerectomías abdominales y 4 nuevas ARE). Al analizar el resultado anatomopatológico final, destaca la adenomiosis presente en el 43,75% de las reintervenciones. Reuniendo los resultados tras la primera ARE y tras las reintervenciones, se diagnostica adenomiosis en el 13,5% de las pacientes y enfermedad intracavitaria en el 60%.
Aparecieron complicaciones intraoperatorias en el 5,8% de las pacientes, destacando el desgarro cervical y 2 casos de falsa vía cervical. No hubo ningún caso de intoxicación acuosa y solo se presentó un caso de perforación uterina con lesión intestinal. El 16,2% de las pacientes presentó complicaciones tardías, destacando el dolor abdominal o dismenorrea en 29 casos, 12 casos de hematómetra, y un caso de hematosalpinx.
Tabla Resumen de Resultados
| Variable | Porcentaje |
|---|---|
| Ablación-resección completa | 83.1% |
| Amenorrea tras seguimiento | 38.5% |
| Éxito clínico global | 84.6% |
| Éxito quirurgico global | 87.7% |
| Complicaciones intraoperatorias | 5.8% |
| Complicaciones tardías | 16.2% |
Fuente: researchgate.net
Discusión de los Resultados
Los objetivos de la ARE son la resolución de los síntomas con un alto grado de satisfacción, baja tasa de complicaciones y mínimo coste. En la literatura se recogen tasas de éxito de la ARE del 79 al 95%, definido el éxito como la evitación de mayor tratamiento por HUA con porcentajes de amenorrea que varían entre el 23 y el 60% y tasas de reintervención entre el 6 y el 20% al año y a los 5 años de seguimiento.
En esta revisión, la técnica resultó exitosa desde el punto de vista clínico en el 84,6% de los casos, con tasas de amenorrea del 38,5%. El éxito quirúrgico, considerando la no reintervención, fue del 87,7%, y considerando la no reintervención por menorragia, fue del 91,9%.
Las complicaciones asociadas a la técnica se dividen en inmediatas (sangrado, desgarro cervical, falsas vías, perforación uterina, hemorragia y sobrecarga de fluidos) y tardías (hematómetras y síndrome postablación). Otras posibles complicaciones descritas son el embarazo y el cáncer de endometrio.
Embarazo Después de la Ablación Endometrial
La endometrectomía, también llamada ablación del endometrio, consiste en la extracción del endometrio, capa que rodea el útero. Se trata de una de las principales indicaciones de la histeroscopia para aquellas mujeres que presentan abundantes sangrados durante la regla y que no desean tener hijos.
Al extraer el endometrio, la fertilidad femenina resulta comprometida. Sin embargo, es importante saber que no es un método de esterilización femenina.
Biopsia endometrial
Se informó que las tasas de embarazo después de la ablación endometrial y la embolización de la arteria uterina son <0.7% y 4%, respectivamente. No se han reportado embarazos entre pacientes que se han sometido a ambos procedimientos.
Con la terapia agresiva, es posible un embarazo exitoso en pacientes similares. Una mujer G2P1 de 43 años que se sometió a una ablación con balón hidrotermal y una embolización bilateral no selectiva, fue tratada profilácticamente con 250 mg de 17 -hidroxiprogesterona por vía intramuscular semanalmente, comenzando a las 16 semanas de gestación, recibió un cerclaje de McDonald de rescate a las 22 semanas y 4 días, y permaneció en reposo modificado en su casa. Los pesos fetales estimados por ultrasonidos se encontraban en el percentil 30 al 40. A las 35 4/7 semanas presentó dolor uterino. La ecografía reveló la elevación del fondo de las membranas amnióticas, el peso fetal estimado disminuyó al percentil 20 y se obtuvo una puntuación del perfil biofísico de 4/10. Una cesárea dio como resultado la entrega de un bebé vigoroso que pesaba 2466 g.