El nacimiento prematuro es una causa importante de morbilidad y mortalidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el parto prematuro como el nacimiento antes de las 37 semanas completas de gestación o menos de 259 días desde la primera fecha del último período menstrual.
A pesar de los avances tecnológicos y los esfuerzos de los expertos, los recién nacidos extremadamente prematuros (menos de 28 semanas de gestación) y de peso extremadamente bajo (<1000 gramos) siguen en alto riesgo de muerte (30-50%) y discapacidad, con al menos 20 a 50% de riesgo de morbilidad.
Con la disminución de la edad gestacional (EG), la mortalidad y la morbilidad a corto y largo plazo de los recién nacidos prematuros están aumentando, mientras que su supervivencia al alta está disminuyendo. El parto extremadamente prematuro continúa siendo un problema en términos de manejo pre y postnatal, asignación de recursos y costes, calidad de la atención, y resultados a largo plazo.
La definición de los límites de viabilidad no está del todo clara. Hay al menos dos formas de entenderlo: la primera, definiendo la EG y/o el peso al nacer en los que el feto tiene la capacidad de supervivencia fuera del útero; y la segunda, la EG y/o el peso en el que más del 50% de los lactantes sobreviven hasta el alta hospitalaria.
Aun cuando la supervivencia de los recién nacidos más inmaduros ha ido aumentando en las últimas décadas, definir el límite de la viabilidad sigue siendo complejo, existiendo acuerdo para situar este límite entre las semanas 21 a 25.
La OMS establece un límite inferior de viabilidad en las 22 semanas de gestación, o 500 gramos de peso, o 25 centímetros de talla al nacer. Los límites de viabilidad se han reducido gradualmente, desde las 28 semanas hace aproximadamente 30 años hasta las 22 semanas actuales.
Las definiciones y prácticas con respecto a la viabilidad reflejan las intervenciones obstétricas y neonatales disponibles, protocolos clínicos locales, probabilidad de supervivencia y normas y creencias socioculturales, así como los recursos tecnológicos y terapéuticos esenciales para la supervivencia de esos bebés, no disponibles igualmente en el mundo, haciendo que la variabilidad entre países y entornos dependa de las condiciones sociales y médicas en las que nacen.
Se denomina periviabilidad neonatal o zona gris al periodo comprendido entre las semanas 22 y 25 de la gestación de un feto. Para los nacidos en esta franja etaria la supervivencia y los outcomes son extremadamente inciertos.
En la zona gris, el tratamiento de los lactantes es opcional y se ha fijado en 22-23 semanas (Japón, Alemania, Suecia), 23-24 semanas (Reino Unido, EE.UU., Canadá, República Checa), 24-26 semanas (Francia, Países Bajos, Suiza) y 25 semanas en Argentina.
En la revisión de la literatura sobre el neurodesarrollo de los bebés en los límites de la viabilidad, las tasas de supervivencia intacta o con mínimas deficiencias son del 6% al 20% para los bebés nacidos vivos con ≤25 semanas de gestación y <5% para bebés nacidos a las 22 y 23 semanas de gestación.
La discapacidad a largo plazo como discapacidad intelectual, parálisis cerebral, ceguera, y sordera de los bebés en los límites de la viabilidad influyen en su calidad de vida. Los grados más leves de discapacidad que involucran la cognición, el comportamiento y el aprendizaje son cada vez más reconocidos entre estos niños.
Todos los recién nacidos vivos entre las 22 y 25 semanas de gestación que no recibieron tratamiento activo murieron antes del alta hospitalaria. Por el contrario, entre los que recibieron tratamiento activo, el 41% de los bebés nacidos vivos a las 22 semanas de gestación, y el 20% de los nacidos vivos a las 23 semanas murieron dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento, con una proporción mucho menor (2%-8%) que muere dentro de las primeras 12 horas a las 24 y 26 semanas de gestación.
Un recién nacido prematuro es aquel que nace antes de las 37 semanas de edad gestacional. Cuando un parto se produce de forma prematura, el recién nacido corre un mayor riesgo de tener problemas de salud y desarrollo a lo largo de su vida. Estos riesgos aumentan cuanto más prematuramente nace, y son especialmente comunes en aquellos niños que nacen antes de las 25 semanas de gestación.
En los últimos años, se ha bajado progresivamente la edad gestacional (EG) y peso en que se considera viable al prematuro, hasta 23-24 semanas de edad gestacional y 400-500 gramos de peso. Los bebés inmaduros pueden presentar problemas para regular la temperatura, respirar y alimentarse, tres funciones esenciales que son apoyadas en las unidades de Neonatología: se les mantiene en una incubadora, con diversos soportes respiratorios y se les ayuda en la alimentación por vía intravenosa y por vía enteral.
Gracias a las nuevas técnicas y cuidados, su supervivencia ha mejorado significativamente, sin que ello suponga un incremento en las secuelas a corto y largo plazo. Las secuelas más frecuentes que encontramos en los grandes prematuros son retrasos madurativos o psicomotores de diverso grado, patología pulmonar crónica (displasia broncopulmonar) y retinopatía (trastorno ocular que puede afectar a la visión en diferente grado).
Tipos de bebé prematuro según las semanas de gestación.
Viabilidad y supervivencia según la edad gestacional:
- 35-37 semanas de EG: supervivencia 98-100%.
- 30-34 semanas de EG: supervivencia 95%, secuelas 15%.
- 28-29 semanas de EG: supervivencia 80-85%, secuelas 30%.
- Edad Gestacional < 28 semanas: supervivencia 50-70 %, secuelas > 50%.
En el momento que nace un gran prematuro es fundamental evitar la pérdida de calor. Otro punto básico es asegurar una adecuada ventilación, porque algunos no respiran de forma espontánea. Además, en los últimos años, las unidades de neonatología realizan buenas prácticas que buscan favorecer el desarrollo neurológico y emocional del recién nacido enfermo y disminuir el estrés y la carga de sufrimiento que conlleva para los pequeños y sus familias el tiempo de ingreso, como son la protección contra la luz y el ruido, la participación de las familias en el cuidado del prematuro y el método canguro, entre otras.
Los prematuros se ven con frecuencia sometidos a técnicas dolorosas y se ha comprobado que la exposición al dolor de forma temprana, repetida y prolongada puede contribuir a la aparición de alteraciones en el desarrollo cognitivo y en el aprendizaje. Por eso se utilizan métodos no farmacológicos para intentar disminuir el dolor, como utilizar una solución de sacarosa al 20% (0,2-0,5 ml) 2 minutos antes de procedimientos dolorosos o aprovechar durante las tomas de pecho o el canguraje para realizar los procedimientos.
Los recién nacidos prematuros no pueden cubrir sus necesidades solo por vía digestiva, por lo que se utiliza nutrición parenteral para alimentarles por vía intravenosa, lo que ayuda a aportarles las necesidades de hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales hasta que se pueda empezar la nutrición enteral.
La leche materna ocupa un papel fundamental en la alimentación de estos niños: no solo cubre las necesidades calóricas, sino que protege de infecciones, interviene en la maduración cerebral, en la agudeza visual y favorece la interacción madre-hijo. En el caso de que, por alguna razón, no se pueda dar lactancia materna, existen leches específicamente preparadas para este tipo de pacientes.
Dependiendo de la edad gestacional, el peso al nacimiento y de la aparición de complicaciones, la duración del ingreso puede ser muy variable. Expertos de la Sociedad Española de Neonatología han estudiado las tasas de supervivencia en España de los recién nacidos con una edad gestacional menor de 26 semanas, teniendo en cuenta que un recién nacido a término tiene entre 37 y 42 semanas.
Los datos han sido extraídos de la base nacional que recoge la información de todos los niños nacidos con menos de 1.500 gramos de peso. Dicha base se actualiza de forma permanente y es utilizada para conocer los resultados de la asistencia a estos bebés tan prematuros, con menos de 32 semanas de gestación.
“Cuanto más prematuros son, más complicaciones presentan debido a su inmadurez y menos posibilidades tienen de sobrevivir”, explica a Sinc Fermín García-Muñoz Rodrigo, del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Las Palmas de Gran Canaria y uno de los autores de este estudio. “Y, cuando sobreviven, lo hacen con gran riesgo de presentar secuelas en el desarrollo neurológico y sensorial”.
Para este estudio, publicado en Anales de Pediatría, los expertos analizaron solo los más pequeños, es decir, 3.236 bebés nacidos después de 26 semanas de gestación o menos. “Los niños de 22 semanas apenas sobreviven y, cuando lo hacen, es a expensas de experimentar muchas complicaciones y largas estancias hospitalarias, lo que supone grandes sufrimientos para ellos y sus familias”, añade García-Muñoz Rodrigo.
A partir de ahí, las posibilidades de supervivencia aumentan y la proporción de complicaciones va disminuyendo progresivamente con el aumento de la edad gestacional. Es más, los niños de 26 semanas, a pesar de ser de muy alto riesgo, se consideran viables y son un grupo de referencia para comparar los resultados en las demás edades gestacionales.
Los resultados muestran que las tasas de supervivencia específica por edad gestacional fueron del 12,5%; 13,1%; 36,9%; 55,7% y 71,9% a las 22, 23, 24, 25 y 26 semanas, respectivamente.
Tabla de supervivencia de bebés prematuros.
“La supervivencia sin enfermedad grave en menores de 23 semanas de gestación es excepcional, y en recién nacidos de 23 y 24 semanas, muy baja”, apunta el médico. “Los recién nacidos con 25 semanas o más de gestación tienen posibilidades razonables de supervivencia y, en ausencia de malformaciones mayores, se les debería ofrecer reanimación activa y cuidados intensivos”.
El grupo de autores próximamente publicará otro estudio en el que se analizan otros posibles factores que podrían influir en la supervivencia de estos niños, además de la edad gestacional.
“El peso en el nacimiento -cuanto más, mejor-, el sexo -las niñas evolucionan algo mejor que los niños-, si la madre recibió corticoides antes de dar a luz para madurar los pulmones del bebé y los fetos únicos frente a los embarazos múltiples son factores muy importantes ya que todos aumentan las posibilidades de supervivencia”, subraya García-Muñoz Rodrigo.
En caso de adoptarse una actitud no activa por parte del equipo de obstetras y neonatólogos, el parto será vaginal salvo complicaciones o riesgos maternos. Todos los niños nacidos antes de las 37 semanas de gestación se consideran bebés prematuros o nacidos antes de término. La mayoría de los embarazos dura 40 semanas de media, y cuando el parto se produce entre las semanas 37 y 42 de gestación se dice que es un bebé "nacido a término".
“Se denomina prematuro o recién nacido pretérmino a todo aquel neonato que nace antes de la semana 37, es decir, hasta las 36 semanas y 6 días de gestación (36+6)”, explican el Dr. Krzysztof Kuder, y la Dra. En la mayoría de los casos (excepto los prematuros leves), estos bebés requieren atención especial en una unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN), con personal médico y equipos especializados capaces de tratar los diferentes problemas a los que están expuestos.
Dependiendo de la semana de gestación a la que nazca, el bebé tendrá diferente riesgo de desarrollar complicaciones, y por tanto los cuidados que necesitará también cambian. “A todos los prematuros al nacer se les ingresa en la incubadora, por la inmadurez para la termorregulación. A mayor edad gestacional, menor será el tiempo que precisen estar en incubadora y podrán salir antes a la cuna”, comentan el Dr. Kuder y la Dra.
Nacidos entre la semana 26 y 29 de gestación. Pesan entre 750-1.600 g y miden entre 30 - 43 cm. Las secuelas pueden afectar a uno de cada tres nacidos. - Los nacidos a partir de la 28 semana de embarazo y que pesan cerca de 1.500 g sobrevivirán en un 80% de los casos, con sus complicaciones de inmadurez.
Nacen antes de la semana 26 de gestación. Generalmente pesan menos de 750 g y miden menos de 30 cm. Son muy ocasionales, menos del 5% de los prematuros. Prácticamente todos ellos requieren tratamiento con oxígeno, surfactante y asistencia respiratoria mecánica para poder respirar. Además, son demasiado inmaduros para succionar, tragar y respirar al mismo tiempo, por lo que se los debe alimentar por vía intravenosa hasta que desarrollen las habilidades necesarias. Su pronóstico es muy incierto, ya que por su bajo peso y su inmadurez están expuestos a problemas cardíacos, pulmonares..., y es probable que tengan bastantes secuelas. A pesar de ello, la supervivencia puede alcanzar el 70% en los que nacen cerca de la semana 26 y pesan alrededor de 750 g.
“La edad corregida es el valor en semanas y días que asignamos a los prematuros que ya están en su vida extrauterina. Por ejemplo: un prematuro nace a las 28 semanas y cinco días. A los 25 días del parto, consideraríamos que tiene 25 días de vida; pero en realidad sería aún de 32 semanas y dos días, y lo seguiremos tratando como el prematuro que sigue siendo. La edad corregida nos sirve para cuidar, tratar y valorar de una manera objetiva a nuestros prematuros, ofreciéndoles los cuidados que precisan.
En los bebés que nacen en la semana 22, las posibilidades de sobrevivir fuera del útero de su madre son nulas o muy escasas, y el riesgo de secuelas es muy alto. Sin embargo, semana a semana esto va cambiando, de tal manera que en la semana 23 la supervivencia se acerca al 30 o 40 % y empieza a haber viabilidad de supervivencia libre de secuelas, aunque los casos son contados. En la semana 24, la supervivencia aumenta a cerca del 60 %, para irnos a un 75-80 % en la semana 25. Y lo más importante es que a medida que avanzamos en la gestación, la supervivencia sin secuelas graves es mayor.
El Bebé Prematuro (PROBLEMAS) – Fácil
Las secuelas más frecuentes que vemos hoy en la prematuridad son los problemas respiratorios crónicos debido a que, al nacer tan pronto, los pulmones de estos niños no están tan desarrollados. Sin embargo, la gravedad de esta secuela es cada vez menor, porque tenemos técnicas muy sofisticadas y hemos aprendido muy bien a utilizar técnicas modernas que adaptan la respiración del niño después del nacimiento, sin hacerles daño, como ocurría hace unos años.
Otra de las secuelas que más preocupan, obviamente, son las neurológicas. Los niños nacen antes de que haya ocurrido la migración neuronal completa, la mielinización del sistema nervioso central. Esta es una serie de hitos de maduración que no están completados y tienen hacerlo después del nacimiento. Cualquier episodio de cambios bruscos de la oxigenación o la tensión puede alterar esta maduración del sistema nervioso. Sin embargo, cada vez vemos secuelas menos graves.
Los recién nacidos prematuros, debido a la inmadurez anatómica y funcional de sus órganos y sentidos, tienen una capacidad limitada de adaptación al medio. Son muy vulnerables y sensibles a estímulos como la luz, el ruido, las manipulaciones, el dolor o la gravedad, que les llegarían amortiguados si estuvieran en el útero materno. En este sentido, hoy en día se sabe que los factores ambientales a los que están expuestos estos pacientes en la UCIN constituyen un aspecto decisivo en su evolución a largo plazo.
La implementación de los CCD conlleva un cambio en la forma de trabajo, ya que la individualización de las necesidades de cada paciente y su familia pasan a ser el centro de atención, y no las rutinas estrictas. Controlaremos estrictamente en la UCIN los niveles de ruido y de luz, las manipulaciones unicamente necesarias y el cuidado postural, procurando simular la posicion intrauterina y la contención.
Priorizaremos el método canguro (piel con piel) desde el momento que el neonato esté estable, promocionando el apoyo a la lactancia materna en todo momento.
En nuestro país la supervivencia de niños por debajo de las 25 semanas de gestación es menor del 50%; y la supervivencia sin secuelas ‘mayores' es de un 30% a las 26 semanas de edad gestacional". "Se considera prematuridad extrema a los recién nacidos menores de 31 semanas de gestación, y de gran prematuro a los menores de 28 semanas.