Un tema muy frecuente de consulta es la necesidad de que las madres lactantes tomen suplementos vitamínicos y minerales, específicos y muy completos a fin de no presentar deficiencias que pudieran afectar tanto su salud como la calidad de su leche. En el mercado hay un amplio surtido de productos destinados a las madres lactantes.
La creencia que amamantar necesita de que la madre mantenga una dieta muy concreta, balanceada y estricta hace que la mayoría de mujeres caigamos, sí yo también caí en mi primera lactancia, en comprar estos suplementos pensando que así van a “enriquecer” nuestra leche. La proliferación de productos procesados y con todo tipo de sustancias añadidas nos ha confundido hasta límites insospechados.
La leche materna se forma a partir de las reservas de la madre, que llegan a la glándula a través del riego sanguíneo y por otro lado la misma glándula es capaz de sintetizar/fabricar otros componentes. Tal y como nos recuerda Julio Basulto, dietista-nutricionista: “La alimentación de la madre influye poquísimo en la composición de su leche, como se puede comprobar en cualquier manual de lactancia materna ¿Por qué esa mentira “pequeña, frágil, casi salva”, como diría Silvio Rodríguez? Para intentar convencer a las madres, de forma subliminal, de que tienen que hacer malabares con su dieta, algo que solo un muy pequeño porcentaje de la población está dispuesto a hacer.
Dicho esto es necesario recordar que existen ciertos elementos que si no están presentes en la dieta de la madre no aparecerán en la leche.
Suplementos Específicos y su Importancia
A continuación, se detallan algunos suplementos específicos y su relevancia durante la lactancia:
- Vitamina B12: Esta vitamina procede de los alimentos de origen animal. En el caso que la madre tenga una dieta vegana o vegetariana y no tome los suplementos adecuados puede no tener dicha vitamina en su leche o en cantidades insuficientes. Esta vitamina es esencial para ayuda a la formación de glóbulos rojos en la sangre y al mantenimiento del sistema nervioso central. También las mujeres que se han sometido a un bypass gástrico deben tomar esta vitamina, en primer lugar por su salud y en segundo lugar para garantizar el correcto aporte a sus hijos.
- Yodo: En España existe un déficit general de este mineral. La sal que consumimos no está yodada (a menos que se compre de manera específica) por lo que se recomienda que las madres lactantes tomen este suplemento diario de entre 150 a 200 microgramos de yodo.
- Calcio: Durante la lactancia se produce una pérdida fisiológica del calcio de los huesos de la madres que se recupera de manera espontánea a partir de los 6 meses. No es necesario aumentar la ingesta de calcio de las madre lactantes y las cantidades diarias recomendadas son las mismas en las mujeres de 19 a 59 años lacten o no.
- Hierro: Muchas madres pueden tener anemia después del parto. La anemia puede causar una baja producción de leche que puede entorpecer la lactancia. Si la madre tiene anemia deberá tomar la suplementación adecuada para recuperarse. Es cierto que si los niveles de esta vitamina son bajos en la sangre de la madre lo serán en la su leche. De ahí la importancia de ver los valores de la madre y si es necesario ella se debe suplementar de manera adecuada.
Suplementación en Maternidades y Recomendaciones
“Manual práctico de lactancia materna”, tercera edición. 8.1. La utilización rutinaria de suplementos ha sido una práctica habitual en muchas maternidades intentando favorecer el descanso materno y evitar la pérdida excesiva de peso y la deshidratación en el recién nacido.
La guía de NICE5 recomienda seguir los pasos de la IHAN y con ella el paso número 6, donde se recomienda no suplementar con líquidos diferentes a la leche materna en general y no administrar fórmulas a los recién nacidos amamantados con leche materna durante la estancia hospitalaria, a menos que esté médicamente indicado. Se trata de recomendaciones basadas en los resultados de dos ECA recogidos en sendas RS.
En la RS se incluyeron seis estudios (n= 814). Dos de ellos incluían niños sanos a término, población de interés para nuestra pregunta clínica. El estudio realiza un análisis de comparación entre lactancia materna exclusiva y lactancia con líquidos o sólidos adicionales en el recién nacido a partir de cuatro meses.
En relación a desenlaces sobre lactancia y, concretamente, a la duración de la misma, se observa una diferencia significativa a favor de la lactancia materna exclusiva hasta la semana 20. En la búsqueda preliminar también se ha identificado otra RS publicada en 2012219, cuyo objetivo era evaluar los efectos publicados en ECA y estudios observacionales sobre la lactancia materna exclusiva durante seis meses, la lactancia materna exclusiva durante tres y cuatro meses y lactancia mixta (introducción de líquidos o alimentos sólidos complementarios con la lactancia) hasta los seis meses sobre la salud infantil, el crecimiento y el desarrollo, y en la salud materna.
Se utilizó como base de la evidencia la RS publicada en 2011213, aunque también se realizó una actualización de la búsqueda de nuevos estudios publicados hasta la actualidad. La revisión de Becker213 considera como desenlaces principales la duración de la lactancia, la incidencia de la morbilidad infantil (infecciones gastrointestinales, de oído, asma y eczema), mortalidad e ictericia.
En un ECA publicado en 1997 que incluía 170 participantes220 se observó que la proporción de niños lactantes a los tres meses era favorable al grupo de lactancia materna exclusiva en comparación con el de lactancia mixta, que incluía suplementación con agua glucosada en los tres primeros días postnatales además de la lactancia materna (RR 1,48; IC 95% de 1,16 a 1,89), con 243 recién nacidos más por 1000 amantados a los tres meses en el grupo de lactancia exclusiva (IC95% de 81 a 450 más por 1000).
En la actualización de la búsqueda se ha identificado la actualización de la revisión Cochrane utilizada para responder a esta pregunta213. En esta actualización224 se incluyen dos estudios225;226 que evalúan el efecto de administrar 10 ml de fórmula mediante jeringa tras cada toma en lactantes que pierden un 5% o más de peso en las primeras 24-48 h de vida.
En estos estudios se presta apoyo a la lactancia materna, aunque a ninguna madre se le ofrecen alternativas como observación y mejora de la técnica de lactancia, extracción manual del calostro etc.
Aceptabilidad: la opción probablemente sea aceptada por todos los grupos de interés. Factibilidad: la implementación de la opción es factible.
8.2. La utilización de suplementos (leche materna extraída o fórmula) durante la estancia hospitalaria es una práctica frecuente, que en ocasiones no está justificada y que puede suponer un riesgo para el recién nacido y para el éxito de la lactancia. La guía de la PSBC67 concluye que muy pocos recién nacidos sanos y a término requieren suplementos, ya que hay muy pocas condiciones médicas, permanentes o temporales, en las que la lactancia materna no está recomendada.
Antes de empezar a administrar suplementos se debe evaluar a la madre y al recién nacido, incluyendo la observación de la toma, para determinar que la suplementación es apropiada y necesaria.
Condiciones médicas que pueden requerir suplementos:
- Hipoglucemia asintomática documentada por medición de glucosa en la sangre efectuada en el laboratorio (no por métodos de detección de cabecera) que no responde a una frecuencia de lactancia apropiada. En recién nacidos sin síntomas clínicos: continuar la lactancia materna o administrar de 1-5 ml/kg de leche materna extraída o suplemento (aprox. cada una o dos horas.), evitando las tomas forzadas y comprobando la concentración de glucosa en sangre antes de cada toma hasta que el valor sea aceptable y estable.
- La OMS228 señala las condiciones médicas que pueden presentar madres sanas y que pueden requerir la administración de suplementos, aunque la lactancia no esté contraindicada. En el caso de absceso mamario el amamantamiento debería continuar con el lado no afectado mientras que el amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez se ha iniciado el tratamiento.
- Las GPC y otros documentos de referencia evaluados concluyen que la leche materna es la mejor opción de alimentación para los recién nacidos. El diagnóstico de hipoglucemia debe realizarse siempre mediante análisis de laboratorio. En recién nacidos con factores de riesgo de hipoglucemia sin síntomas clínicos se recomienda continuar la lactancia materna o administrar a 1-5ml/kg de leche materna extraída o de fórmula cada 1-2h., Se controlará la glucemia hasta que el valor sea aceptable y estable. En recién nacidos con síntomas clínicos o con niveles de glucosa en plasma <20-25 mg/dl (<1,1 a 1,4 mmol/l) se iniciará la administración de solución de glucosa al 10% por vía intravenosa.
- Hiperbilirrubinemia o ictericia neonatal por ingesta de leche insuficiente a pesar de una intervención adecuada. En el recién nacido la ictericia se acompaña de una pérdida excesiva de peso de más del 8-10% o escasa ganancia ponderal posteriormente.
- Insuficiencia glandular primaria (insuficiencia primaria de la lactancia) que ocurre en menos del 5% de las mujeres.
Es necesario que los profesionales sanitarios conozcan los motivos médicos por los que puede ser necesario administrar suplementos a un recién nacido sano, para evitar su uso innecesario. Así mismo los profesionales deben saber que la mayoría de los problemas se pueden prevenir con un inicio precoz de la lactancia y un buen apoyo a la madre que amamanta.
Alternativas para la Suplementación
8.3. En las maternidades se utilizan diferentes alternativas para suplementar a los recién nacidos amamantados: leche materna, agua, suero glucosado, fórmula de inicio o formulas hidrolizadas. La iniciativa IHAN23 señala que el suplemento de elección es la leche humana extraída de la propia madre, y que en segundo lugar está la leche humana donada pasteurizada.
La ABM227 señala, en este orden, la utilización como suplemento de leche materna extraída, leche donada pasteurizada y las fórmulas hidrolizadas frente a las fórmulas estándar. No se han identificado estudios que comparen la administración de suero glucosado frente a leche extraída de la propia madre, leche donada de banco o al uso de diferentes fórmulas de inicio.
Lo único que se ha encontrado son cuatro estudios sobre el efecto de la suplementación con agua y/o suero glucosado sobre la lactancia materna220;237-239. De estos estudios sólo uno220 aportaba datos del efecto de la suplementación con suero glucosado al 5% (administrado con biberón cuando el niño se encontraba nervioso tras la toma en los primeros tres días) en la duración de la lactancia materna.
En cuanto a la pérdida de peso, ésta fue significativamente mayor en los niños con lactancia materna exclusiva a las 48 horas tras el nacimiento (DM de 32,50 g; IC95% de 12,91 a 52,09 g). Sin embargo, a las 72 horas no había diferencias significativas (DM de -3,00 g; IC95% de -26,83 a 20,83 g).
En la revisión de Osborn et al, 2006 se describen dos ensayos que estudian el efecto de una exposición breve y temprana a fórmula hidrolizada en los primeros días versus el uso de fórmula estándar o leche materna donada de banco en el desarrollo de enfermedad alérgica en niños con riesgo no definido240;241. En niños de alto riesgo (con al menos un familiar de primer grado con enfermedad alérgica), se encontró una reducción significativa de cualquier alergia en el lactante (6 estudios, 1391 niños, RR 0,79; IC 95% de 0,65 a 0,97), pero no en la incidencia de alergia en el niño, de eccema en el lactante, o en la prevalencia de eccema en el niño.
Un estudio reportó una reducción significativa en lactantes con alergia a la leche de vaca y atopía confirmada (RR 0,36; IC95% de 0,15 a 0,89)242. El uso de fórmulas de alto grado de hidrólisis en comparación con fórmulas parcialmente hidrolizadas supuso una reducción significativa del riesgo de alergia alimentaria en los lactantes (2 estudios, 341 niños; RR 0,43, IC95% de 0,19 a 0,99). En el caso de la alergia a la leche de vaca el RR fue de 0,13 (IC95% de 0,01 a 1,16), lo que suponía 41 casos menos por 1000 (de 47 menos a 8 más).
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: suero glucosado vs. otro tipo de suplementos; C2: Leche materna donada vs. fórmula; C3: fórmula de suero parcialmente hidrolizada vs. fórmulas estándar y C4: Fórmulas con un alto grado de hidrólisis vs. C1: no hay estudios que comparen la administración de suero glucosado vs.
En resumen, se considera que la primera opción como suplemento es la leche materna extraída de la propia madre o la leche materna donada de banco que haya pasado los controles de calidad oportunos. No existen estudios que comparen la utilización de suero glucosado frente a otro tipo de suplementos, y como existen otras alternativas más seguras, no se recomienda su utilización.
En cuanto al tipo de fórmula a utilizar, la evidencia parece indicar de forma débil que las fórmulas hidrolizadas pueden prevenir la aparición de enfermedad alérgica en el niño, sobre todo en niños de alto riesgo. Entre las fórmulas parcialmente hidrolizadas o con alto grado de hidrólisis, la evidencia sugiere que entre ambos tipos de fórmulas no hay diferencias, salvo un posible efecto protector frente al desarrollo de alergia alimentaria a favor de las fórmulas con alto grado de hidrólisis (sobre todo caseína), aunque con un intervalo de confianza al 95% amplio que incluye al 1 (evidencia de muy baja calidad).
Métodos de Suplementación
8.4. Aunque la utilización de tetinas es la forma más aceptada en nuestro entorno para administrar suplementos a los recién nacidos amamantados, es conocido que su utilización puede interferir con la lactancia y que existen diferentes alternativas. Además de la revisión Cochrane mencionada y de los artículos de Howard152 y de Malhotra et al, 1999246, se han identificado tres estudios adicionales que no han sido incluidos en el perfil de evidencia GRADE.
Se trata de un estudio longitudinal247 que describe la asociación entre la lactancia materna exclusiva y la lactancia con suplementación en el hospital (taza vs. biberón) con la competencia del niño y su comportamiento a la hora de succionar y con la producción de leche materna; un segundo estudio piloto, no aleatorizado, que evalúa el uso del paladai (pequeña taza con un pico en forma de «lámpara de Aladino», utilizada como dispositivo de alimentación tradicionalmente en la india) en comparación al biberón para alimentar a niños prematuros248 y un tercer estudio en prematuros tardíos que compara la alimentación en taza vs.
De los 700 niños incluidos el 69% (n=481) recibió suplementos, siendo la indicación de tipo médico sólo en el 33% de los casos (ejemplo: hipoglucemia o pérdida de peso mayor o igual del 10%). En el 51% de los casos los suplementos fueron administrados por petición de la madre y la causa no fue documentada en el 16% de los casos.
Sin embargo, en el subgrupo de madres que dieron a luz por cesárea la alimentación por taza llevó al aumento de la duración de lactancia materna, prolongando la lactancia materna exclusiva 10 días y cualquier tipo de lactancia materna 10 semanas. También se observó que cuando el recién nacido recibía suplementos más de tres veces, la duración de la lactancia exclusiva aumentaba de forma significativa en aquellos en los que los suplementos habían sido administrados con taza, aunque no había efecto sobre la duración de cualquier tipo de lactancia materna.
Por otro lado, se ha identificado un ECA realizado en Tailandia251 que compara el uso de sonda con jeringa adosada al pecho frente al vaso en madres en las que no se detecta producción de leche a las 42-48 horas tras el nacimiento. Se incluyeron mujeres que dieron a luz sin complicaciones, por parto vaginal o por cesárea. A los niños se les administró fórmula (no leche extraída) mediante vaso o sonda con jeringa adosada al pecho después de las tomas y se observó que la puntuación para el agarre a las 66-72 horas postparto era mejor cuando se suplementaba mediante sonda y jeringa, siendo la puntuación total del LATCH de 8 y 7, respectivamente (p=0,039).
Sin embargo, no se sabe si hay diferencias en los resultados en lactancia. Además, en este caso el uso de jeringa con sonda adosada al pecho puede tener ventajas frente al uso del vaso si se administra como suplemento fórmula y las madres no se extraen la leche materna tras la toma.
Factibilidad: la implementación de la opción varía. En resumen, no se han encontrado estudios que demuestren que un método sea mejor que otro. Sí que parece que la suplementación mediante vaso puede ser mejor que el biberón si se administran más de tres suplementos. Sin embargo, la evidencia es de baja o muy baja calidad.
Es importante que el personal reciba formación que le capacite para la utilización del método más idóneo de suplementación del recién nacido.