El asma bronquial es una de las patologías crónicas más frecuentes en el embarazo, afectando entre el 6 al 10% de la población de mujeres en gestación según reportes internacionales.
El asma es la inflamación de los bronquios causada por diferentes motivos, como la exposición a un alérgeno. Esta inflamación origina hinchazón interna de los bronquios, aumento de la producción de moco y contracción de los músculos que rodean a los bronquios (broncoespasmo).
Estos síntomas se repiten en el tiempo con frecuencia e intensidad variables. El asma puede ser de causa alérgica, pero no todas las asmas son causadas por alergia.
Es importante entender que el asma no controlada puede representar una amenaza para el bienestar de la madre y del bebé, pero cuando el asma maternal se controla adecuadamente durante el embarazo, no aumenta el riesgo de complicaciones ni para la madre ni para el niño.
Durante el embarazo se producen muchos cambios en el organismo que influyen en la función pulmonar y, por lo tanto, en el asma. Aumenta la retención de agua y de sal, se incrementa el volumen sanguíneo y el trabajo del corazón.
Esto hace que la nariz, la faringe, la traquea y los bronquios estén más congestionados, lo que puede acentuar la obstrucción nasal y bronquial en las personas asmáticas. También hay un incremento en el consumo de oxígeno, que está compensado por el aumento de la respiración.
La respiración (aporte de oxígeno y la eliminación de CO2) del feto se realiza por la placenta, a través de la sangre de la madre. Las necesidades de oxígeno del feto son muy altas y la disminución o falta de oxígeno puede causar deterioro del crecimiento y de la supervivencia del feto.
El asma no controlada produce una disminución en la cantidad de oxígeno en la sangre de la madre y puede dar lugar a una disminución del oxígeno en la sangre del feto.
Los objetivos del tratamiento de la embarazada asmática son los mismos que para otros pacientes, es decir, controlar los síntomas asmáticos, mejorar al máximo la función pulmonar, prevenir las exacerbaciones y minimizar en lo posible los efectos secundarios de la medicación utilizada.
El tratamiento debe empezar por medidas ambientales que reduzcan al mínimo las exposiciones a alérgenos que puedan resultar perjudiciales y agentes irritantes como el humo. Estas medidas normalmente son insuficientes para controlar el asma.
En la mayoría de los casos es imprescindible usar medicamentos para controlar adecuadamente el asma. Generalmente el tratamiento consiste en la administración de fármacos inhalados que revierten el estrechamiento de los bronquios y que reducen la inflamación.
La elección de los medicamentos tendrá en cuenta la relación riesgo-beneficio para la madre y para el niño: aunque algunos medicamentos conlleven algún riesgo, el peligro tanto para la madre como para el feto es mucho mayor si el asma no se controla correctamente.
En general es preferible mantener durante la gestación un tratamiento antiasmático continuado que correr el riesgo de agudizaciones que produzcan una falta de oxígeno que comprometa la seguridad feto-materna. Por suerte, la mayoría de los medicamentos que se usa en el tratamiento del asma puede utilizarse durante la gestación.
Medicamentos para el Asma y el Embarazo
Es común que las exacerbaciones en la embarazada se asocien a un bajo cumplimiento o adherencia al tratamiento con glucocorticoides inhalados de mantenimiento.
Prácticamente todos los medicamentos empleados en el tratamiento del asma atraviesan la placenta. Sin embargo, son pocos los que tienen repercusiones sobre el feto.
Broncodilatadores beta adrenérgicos: Hay dos tipos de broncodilatadores, los de acción corta y los de larga duración. Los broncodilatadores de larga duración (salmeterol, formoterol) son más modernos y hay menos experiencia con ellos, pero suficiente para establecer su seguridad.
Teofilina: En la actualidad la teofilina ha sido reemplazada ampliamente por los corticosteroides inhalados, agonistas adrenérgicos de larga acción, y por otros nuevos medicamentos, pero es un fármaco que ha sido muy utilizado en el embarazo por lo que existe mucha evidencia que demuestra su seguridad.
Corticoides inhalados: Los corticosteroides inhalados son la medicación más efectiva para el control a largo plazo del asma. Los medicamentos con los que se tiene mayor experiencia son la beclometasona y la budesonida y deben considerarse como los corticoides inhalados de elección.
Corticoides orales: son esenciales para el manejo de las crisis agudas y severas.
Generalmente es tolerada sin problemas y no hay descritas asociaciones con malformaciones ni problemas durante el embarazo o el parto.
En el embarazo las crisis son normalmente infratratadas, y eso conlleva daño fetal importante. El tratamiento de una crisis en una embarazada no debe diferir de una paciente que no lo está.
Es importante establecer desde el inicio un manejo individualizado y multidisciplinar utilizando herramientas lo más objetivas posible para ayudarnos a alcanzar y mantener el control de la enfermedad con la mínima medicación necesaria.
Los inhalados tienen un papel importante en el correcto control del asma a largo plazo al reducir la inflamación bronquial y reducir el número de exacerbaciones.
Los corticoides sistémicos pueden ser necesitados para el control del asma durante el embarazo, pero debe de usarse la menor dosis posible.
El Bromuro de Ipratropio se usa sobre todo para el tratamiento de la crisis aguda.
Estudios en animales con zafirlukast y montelukast no han encontrado problemas durante la gestación.
Los fármacos recomendados eran oximetazolina y pseudoefedrina, pero un reciente estudio ha asociado la pseudoefedrina con una malformación congénita: gastrosquisis.
La escasa información hace que algunas mujeres eviten la toma de medicamentos durante el embarazo al desconocer que el verdadero riesgo está en el mal control de la enfermedad.
Los criterios para la administración de una vacuna específica con alérgenos durante el embarazo son los mismos que en la rinoconujuntivitis. Durante la lactancia la madre debe continuar su tratamiento para controlar el asma.
Durante el embarazo, los síntomas de asma de una mujer pueden empeorar, mejorar o mantenerse sin cambios. En el 30% de las mujeres cuyo asma empeora durante el embarazo, los ataques de asma pueden producirse en cualquier momento.
El período de mayor incidencia parece ubicarse en el tercer trimestre, entre las semanas 24 y 36. El médico que atiende a la embarazada asmática debe conocer la gravedad del proceso en su paciente y los posibles factores desencadenantes que le rodean.
Tabla 1. Impacto del control del asma en el embarazo:
Tabla 2. Categorías de riesgo de medicamentos según la FDA:
Es recomendable que la mujer consulte con su especialista si es necesario realizar algún cambio en la medicación para el asma durante el embarazo, idealmente incluso en una consulta preconcepcional (antes de buscar el embarazo), por si el especialista lo considera oportuno.
Sin embargo, una vez que el especialista ha confirmado el tratamiento del asma durante el embarazo, es muy importante llevarlo a cabo y cumplirlo. De igual modo, se debe acudir a todas las revisiones indicadas, para comprobar que todo está bien y el asma se mantiene controlado o para realizar algún ajuste en la medicación (debe ajustarse a las dosis más bajas que permitan tener el asma controlado).
En ocasiones, el asma empeora debido a que la mujer deja de administrarse su tratamiento durante el embarazo, por miedo a que pueda afectar al bebé. No obstante, se considera que tiene más riesgos para la madre y el bebé el asma mal controlado, que los posibles efectos adversos de los medicamentos habituales para controlarlo.
Si bien es cierto que estos medicamentos pueden atravesar la barrera placentaria, muchos de ellos no afectan al feto (no se ha demostrado que presenten riesgo en humanos). Por ello, se considera que los beneficios de estos fármacos (y de mantener así el asma controlado) son mayores que los posibles riesgos.
El asma, especialmente mal controlada o grave, puede incrementar la morbimortalidad tanto materna como fetal. Los estudios epidemiológicos han documentado una mayor incidencia de hiperémesis gravídica, preeclampsia, diabetes gestacional, retraso de crecimiento intrauterino, partos pretérmino, niños de bajo peso al nacer, hipoxia neonatal y mayor mortalidad materna y del recién nacido que en embarazadas no asmáticas.
Los datos disponibles en la literatura permiten concluir que el manejo adecuado del asma durante el embarazo, sin intentar reducir o eliminar medicación (sobre todo glucocorticoides inhalados) por temor a sus efectos secundarios sobre el feto, no incrementa la mortalidad ni la morbilidad maternofetal.
El tratamiento del asma durante el embarazo tiene el mismo objetivo y se guía, en general, por los mismos escalones terapéuticos que en las asmáticas no gestantes.
Debido a que la budesonida es el GCI con mayor cantidad de datos de seguridad gestacional publicados, se considera el GCI de elección para el tratamiento del asma durante el embarazo. Sin embargo, los datos existentes no sugieren que los otros GCI sean inseguros.
En cuanto a la beclometasona, que hasta el año 2000 era el GCI más utilizado durante el embarazo, una revisión sistemática de la literatura no mostró evidencia de un mayor riesgo de resultados adversos.
Un estudio publicado en 2015 mostró un ligero mayor riesgo de fisura palatina y de gastrosquisis.
En un estudio de 2011, retrospectivo, basado en los amplios registros canadienses recogidos entre enero de 1990 y diciembre de 2002, Eltonsy et al. estudiaron las malformaciones aparecidas en 7.182 embarazos de mujeres que habían usado SABA durante el primer trimestre. No se encontró aumento en el riesgo de malformaciones congénitas de cualquier tipo o de malformaciones graves.
También se confirmó que el uso de SABA en el embarazo, incluso a dosis elevadas de más de 10 a la semana, es seguro.
En relación con el bromuro de tiotropio, no se dispone de estudios sobre su uso en el embarazo.
Se han publicado datos tranquilizadores sobre el uso de la teofilina en mujeres embarazadas.
Dombrowski et al. demostraron, en un ensayo clínico aleatorizado prospectivo, de doble ciego, controlado con placebo, con mujeres embarazadas con asma moderada, usando dipropionato de beclometasona inhalado versus teofilina, que no había diferencias significativas en cuanto a exacerbaciones asmáticas ni en los efectos adversos maternos ni en los perinatales.
Son bien sabidos los efectos de los corticoides sistémicos durante el embarazo con una relación dosis-respuesta, como el parto a pretérmino, bajo peso al nacer y preeclampsia.
En un metaanálisis de casos y controles, la exposición de la embarazada a corticoides orales se relacionó con el aumento del riesgo de aparición de labio leporino, con o sin paladar hendido, en el recién nacido.
En el estudio observacional prospectivo EXPECT, en el que se reclutó a asmáticas embarazadas en tratamiento con omalizumab durante al menos las 8 semanas previas al inicio de la gestación o en cualquier momento desde el inicio del embarazo, no se observó que las proporciones de anomalías congénitas, prematuridad, bajo peso al nacer y tamaño pequeño para la edad gestacional fuesen diferentes a los hallazgos en otros estudios en esta población de asmáticas.
Recientemente hemos propuesto un algoritmo multidisciplinar de manejo de la gestante embarazada (Figura 1) que pensamos que puede ayudar a resolver las carencias que todavía existen en el manejo del asma durante el embarazo.
Este algoritmo está basado en la evidencia disponible, que nos indica que los mejores resultados se logran para la madre y el futuro bebé con un enfoque multidisciplinar, centrado en las medidas educativas y administrando los fármacos necesarios para el control de la enfermedad.
Planteamos que las revisiones de la paciente deben hacerse de forma periódica, al menos una vez por trimestre, y que las pacientes deben remitirse a un especialista para poder hacer una evaluación más completa tanto de la gravedad del asma como de las medidas objetivas para ajustar el tratamiento de la enfermedad y de sus posibles comorbilidades.
Es muy importante además conseguir que la paciente abandone el tabaquismo y evite la obesidad.
Figura 1. Algoritmo de manejo multidisciplinar del asma en el embarazo.
¿Cómo puede afectar el asma al embarazo?
Un asma mal controlado durante el embarazo puede tener consecuencias para la madre (disminuye el oxígeno sanguíneo), pero también puede afectar al bebé (se reduce la cantidad de oxígeno que le llega). No obstante, si el asma se mantiene controlado, apenas aumenta el riesgo de complicaciones.
Por ello, el asma en el embarazo debe tener un enfoque multidisciplinar y adaptado a cada caso. Todos los especialistas que atienden a la embarazada asmática (obstetra, neumólogo, alergólogo, matrona, médico de atención primaria...) deben estar al tanto y participar para un correcto manejo del asma de la paciente durante el embarazo.
Complicaciones para la embarazada con asma mal controlado
Si el asma de la mujer embarazada no está controlado, aumenta el riesgo de algunas complicaciones como las siguientes:
- Preeclampsia.
- Placenta previa.
- Diabetes gestacional.
Además, también estaría aumentado el riesgo de parto por cesárea.
Complicaciones del asma mal controlado para el bebé
Un mal control del asma durante el embarazo puede tener algunas complicaciones para el bebé. Entre ellas, podemos mencionar:
- Parto prematuro.
- Bajo peso al nacer.
- Retraso en el crecimiento intrauterino.
- Mortalidad perinatal.
Por ello, es imprescindible un adecuado control del asma durante el periodo gestacional, para prevenir posibles exacerbaciones de la enfermedad.
Control del asma en el embarazo
Dada la importancia de mantener el asma controlado durante el embarazo para evitar ciertas complicaciones maternofetales, será útil que la embarazada preste atención a estas recomendaciones:
- Acudir a todas las revisiones obstétricas, pero también a las del control del asma con el neumólogo y seguir las indicaciones y el tratamiento pautado por los especialistas para mantener el asma controlado durante la gestación y evitar complicaciones.
- Evitar los factores conocidos que desencadenen el asma.
- Dejar de lado el tabaco y evitar también el humo del tabaco en el entorno.
- Prevenir infecciones respiratorias. Es muy interesante que la embarazada con asma pregunte acerca de la vacuna de la gripe a su especialista.
- Controlar el aumento de peso en el embarazo. La obesidad y una ganancia excesiva de peso durante el primer trimestre de gestación serían factores de riesgo para que la paciente sufra una exacerbación de la enfermedad.
- Asegurarse con el especialista de que se utilizan correctamente los inhaladores.
- Conocer y prestar atención a los síntomas que indican que el asma está comenzando a descontrolarse, para poder detectarlo y controlarlo cuanto antes. El especialista puede ayudar a la mujer a reconocer estas señales.
Si el asma se mantiene controlado durante el embarazo, se evitan las complicaciones que podrían surgir de un mal control de la enfermedad durante este periodo.
¿Los medicamentos para el Asma son peligrosos para las mujeres embarazadas?
En este vídeo, Silvia Azaña, embrióloga en Reproducción Asistida ORG, nos habla sobre el control del asma durante el embarazo.
Como dice Silvia:
Un asma mal controlado durante el embarazo puede tener consecuencias para la madre (disminuye el oxígeno sanguíneo), pero también puede afectar al bebé, ya que se reduce la cantidad de oxígeno que le llega.