La varicela es una enfermedad exantemática de la infancia causada por el virus de la varicela-zóster (VVZ). Aunque generalmente benigna en preescolares y escolares, puede ser grave en recién nacidos, adultos y pacientes inmunodeprimidos. La vacunación es una herramienta clave para prevenir la varicela y sus complicaciones.
Desarrollo de la Vacuna contra la Varicela
La primera vacuna de virus vivos atenuados para prevenir la varicela (cepa OKA) fue desarrollada por Takahashi, en Japón, en 1974. Para atenuar el virus, llevó a cabo 11 pases en células HuEF a 34ºC, 12 en fibroblastos embrionarios de cobaya (GPEF) y 2 en células diploides humanas (WI-38). Posteriormente, el virus presentó 3 pases más en células diploides humanas MRC-5, para adaptarlo a estas células y a la preparación de la vacuna.
El virus vacunal obtenido tiene menor patogenicidad en los niños, transmisibilidad y tendencia a producir herpes zoster que el virus salvaje. Además, a diferencia de éste, es ligeramente sensible a la temperatura de 39ºC y puede diferenciarse del virus salvaje mediante la amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de un fragmento adecuado del ácido desoxirribonucleico (ADN) y la comparación de los patrones de migración de los fragmentos de ADN escindidos por restricción por endonucleasas.
La vacuna obtenida por Takahashi se registró, en Japón, en 1987 para uso exclusivo en pacientes inmunodeprimidos, y comercializada por el laboratorio japonés Biken. En 1988 se autorizó para uso en niños sanos en Japón y Corea del Sur. A partir de 1984, la vacuna de SmithKline (cepa OKARIT) de primera formulación (Vacuna antivaricela SKF®) se registró en varios países europeos, entre ellos España, para uso exclusivo en inmunodeprimidos.
En 1995, se reformuló para evitar la necesidad de congelarla y facilitar su uso en la población sana. Esta vacuna reformulada contiene como mínimo 1.995 UFP/dosis tras su caducidad cuando se almacena a temperaturas entre 2 y 8ºC, y ya se ha comercializado en muchos países para su uso en la población sana.
La vacuna de Merck (cepa OKA/Merck) de primera formulación (Varivax®) se registró en Estados Unidos en 1995 para uso en niños a partir de los 12 meses de edad y en adultos sanos. Después, la vacuna se reformuló (Varivax II®) y se conservaba en nevera durante 3 meses. La vacuna actual (Varivax III®) se mantiene durante 18 meses entre 2 y 8ºC y contiene en el momento de su caducidad un mínimo de 1.350 UFP. En 2006 se comercializó en España para uso en la población infantil sana (a partir de los 12 meses de edad) y en adolescentes y adultos susceptibles.
Eficacia y Efectividad de la Vacuna
La eficacia protectora de la vacuna ha sido demostrada en varios estudios clínicos. En un ensayo clínico controlado en Estados Unidos con la cepa OKA-Merck, la eficacia protectora frente a cualquier forma clínica de varicela fue del 100% durante el primer año, descendiendo al 97% el segundo año y al 95% el quinto.
En un estudio efectuado en 1992 en niños sanos de Finlandia con la cepa OKA/SK-Bio, la eficacia a los 30 meses de los lotes con títulos elevados de inmunógeno (de 10.000-15.850 UFP/dosis) fue del 88%, aunque los casos registrados en los niños vacunados fueron leves, con presencia de un exantema papular o muy pocas vesículas y sin fiebre. En los vacunados con lotes de concentraciones bajas de inmunógeno (630-1.260 UFP), la eficacia protectora sobre cualquier forma clínica de la enfermedad fue menor (55%).
Los estudios observacionales de evaluación de la efectividad en Estados Unidos han proporcionado resultados muy prometedores y han demostrado que la vacuna es muy efectiva, sobre todo en la prevención de la varicela de intensidad moderada o grave. Se ha calculado la protección frente a todas las formas de varicela, incluidas las leves (< 50 lesiones) y frente a las formas moderadas o graves; la efectividad ha oscilado entre el 83 y el 95% y el 97 y el 100%, respectivamente.
Impacto de la Vacunación Universal
La mejor valoración del impacto de la vacunación de la varicela la proporciona el descenso espectacular en la incidencia de la enfermedad observado después de la introducción de la vacunación universal en Estados Unidos (1995) y Uruguay (1999).
En Estados Unidos, la incidencia de varicela se redujo entre el 71 y el 84% tras la introducción de la vacunación universal. También se ha producido un importante descenso en los ingresos hospitalarios con una tasa de incidencia estimada de hospitalización para todas las edades que descendió de 0,5/10.000 en 1993 a 0,1/10.000 en el año 2001. Por último, también ha sido importante el impacto en la mortalidad por varicela. En Estados Unidos, en los últimos 10 años se ha reducido de 145 (1990-1994) a 57 (1999-2001) muertes anuales, con un descenso del 66%, y no sólo en los niños, sino también en los adultos, aunque en menor proporción y ello se ha debido a la vacunación universal de la población infantil.
En Uruguay, la introducción en 1999 de la vacunación masiva ha conseguido un descenso espectacular en la incidencia de la varicela. La importante reducción observada en la incidencia de casos en los grupos de edad no vacunados indica que la vacunación universal proporciona un elevado grado de inmunidad de grupo. También se ha observado una importante disminución del 73% en los ingresos hospitalarios por varicela durante el período 1997-2003 y en la incidencia de complicaciones neurológicas de esta enfermedad.
La vacunación universal disminuye la circulación del virus en los niños. Como consecuencia, disminuye la incidencia de la enfermedad en los niños de los grupos de edad no vacunados, quienes tienen menos probabilidad de entrar en contacto con el virus que antes de la vacunación masiva.
Esquema de Vacunación Recomendado
La Organización Mundial de la Salud (OMS) hace distintas recomendaciones para la vacunación sistemática contra la varicela en función de cuáles sean los objetivos y la disponibilidad de medios. Se administrará una pauta de vacunación que incluya una sola dosis si se busca disminuir las complicaciones y la mortalidad. Se administrará una pauta de vacunación que incluya dos dosis si se busca, además, disminuir el número de casos de la enfermedad, ya que dos dosis generan una adecuada inmunidad en el 99% de los casos.
Recomendaciones generales para la vacunación:
- A los 15 meses: Primera dosis de la vacuna de la varicela por vía subcutánea.
- A los 3 años: Se aplica de forma simultánea con la vacuna triple vírica.
- Adolescentes y adultos: Se recomienda la vacunación sistemática con dos dosis de vacuna para todas las personas sanas de edad >12 años que no tienen evidencia de inmunidad (no han sido vacunados ni han pasado la enfermedad).
Calendario acelerado en caso de pautas incompletas (si no se ha pasado la varicela):
- Desde los 12 años de edad:
- Si no han recibido ninguna dosis: se recomiendan 2 dosis, separadas por al menos 4 semanas (preferiblemente 8 semanas).
- Si han recibido una dosis: se recomienda una dosis, siempre que hayan pasado al menos 4 semanas (preferiblemente 8 semanas) de la primera dosis.
- Personas nacidas a partir del 1 octubre de 2014:
- Con al menos 16 meses de edad, que no hayan recibido ninguna dosis: pueden administrársela en cualquier momento, y se esperará a recibir la segunda dosis a partir de cumplir los 3 años de edad, debiendo haber pasado al menos 4 semanas (preferiblemente 8 semanas) entre las dos dosis.
- Con al menos 4 años de edad, que hayan recibido solo una dosis: se recomienda una dosis, siempre que hayan pasado al menos 4 semanas (preferiblemente 8 semanas) de la primera dosis.
Exposición a un caso de varicela:
- En personas a partir de 9 meses de edad susceptibles (no vacunadas o vacunadas con una sola dosis), se recomienda la vacunación en los primeros 3 días (con Varilrix) o 5 días (en caso de Varivax) tras el contacto.
Vacunación de Rescate (entre 12 y 50 años):
- En adolescentes desde los 12 años de edad que no refieran antecedentes de haber pasado la varicela ni se hayan vacunado, se administrarán 2 dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas (preferiblemente 8 semanas); si tienen una dosis previa, se administrará una dosis.
- En población adulta de hasta 50 años que no cumplan ninguno de los 3 criterios siguientes: Se realizará una determinación serológica. Si la persona es susceptible (IgG negativa), se administrarán dos dosis de vacuna frente a varicela con un intervalo de 4-8 semanas entre ambas dosis. Si hubieran recibido previamente una dosis, se administrará una 2ª dosis, siempre que hayan pasado al menos 4 semanas (preferentemente 8 semanas) de la primera dosis.
Es importante destacar que la vacuna de la varicela es bien tolerada y los efectos secundarios son escasos y en general leves. Las vacunas disponibles en España son Varilrix y Varivax.
Riesgos Potenciales de la Vacunación Universal
Algunos autores sugieren que, al implantar los programas de vacunación frente a la varicela (1 dosis a los 12-15 meses), los niños que permanecieran no vacunados tendrían menos probabilidad de entrar en contacto con el virus durante la infancia que en la época prevacunal, lo que podría incrementar a medio y largo plazo la proporción de adolescentes y adultos jóvenes susceptibles a la enfermedad. Ello podría tener consecuencias negativas en el futuro, dado que en la edad adulta la enfermedad suele ser más grave y las complicaciones, más frecuentes. En definitiva, habría riesgo de convertir una infección habitualmente benigna de los niños en una enfermedad grave de los adultos.
Otro riesgo potencial es el incremento de la incidencia de herpes zoster a largo plazo. La vacunación universal disminuye la circulación del virus en los niños, lo que podría reducir las reinfecciones que refuerzan la inmunidad celular, fundamental para la prevención del herpes zoster.
Sin embargo, la mayoría de los expertos minimizan este hipotético efecto negativo de la vacunación universal. La experiencia de otras vacunaciones y los resultados de varios modelos matemáticos hacen prever que el efecto neto a medio y largo plazo en el total de la población sería, con toda probabilidad, favorable a la vacunación, con una disminución clara de la incidencia de casos y complicaciones de la enfermedad, tanto en niños como en adultos.
Profilaxis Post-Exposición y Nuevas Estrategias
Datos de diferentes estudios indican que la vacuna contra la varicela es efectiva en la prevención o modificación de la gravedad de la enfermedad si se utiliza en los 3-5 días siguientes a la exposición. El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda el uso de la vacuna en personas susceptibles tras una exposición a la varicela.
Debido a los fallos vacunales y la presentación de la varicela breakthrough (o varicela modificada), parece necesaria una segunda dosis. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría ha propuesto esta pauta de 2 dosis en el calendario vacunal, a los 12-15 meses y a los 3-4 años.