La sífilis es una infección de transmisión sexual (ITS) exclusiva del ser humano, causada por la espiroqueta anaerobia Treponema pallidum (TP). Ha sido una importante causa de morbimortalidad por más de 500 años.
ETS – Sífilis: ¿qué es?, ¿y sus síntomas, tratamiento y prevención?
El número de casos de sífilis diagnosticados durante la gestación y, en consecuencia, de sífilis congénita ha disminuido de manera importante en los países desarrollados. Sin embargo, no ocurre lo mismo en países en vías de desarrollo y especialmente en aquellos en los que existe una elevada tasa de VIH.
La sífilis del embarazo es aún un problema de salud pública en países en desarrollo. De esta manera, es fundamental proveer intervenciones y cuidados prenatales oportunos. El cribado prenatal ha demostrado disminuir la tasa de transmisión materno-fetal y los eventos adversos del embarazo.
Introducción
La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual cuyo agente etiológico es el Treponema pallidum, una bacteria perteneciente a la familia de las espiroquetas. El contagio se produce por contacto directo con una lesión mucocutánea infectada.
La sífilis congénita se debe al paso transplacentario del Treponema, aunque también puede producirse la infección fetal por contacto directo con una lesión a través del canal de parto. La transmisión durante el periodo de lactancia materna es infrecuente, salvo aquellos casos en que existen lesiones infecciosas en la mama.
La infección consta de diferentes etapas: período de incubación, sífilis primaria, sífilis secundaria (precoz y tardía), período de latencia y sífilis terciaria. No existen evidencias que demuestren que el embarazo afecta al curso clínico de esta enfermedad.
La sospecha de sífilis se plantea por la aparición de síntomas y signos característicos de la misma y la confirmación diagnóstica se establece por medio de pruebas serológicas.
El tratamiento antibiótico de elección es la penicilina, también durante la gestación, y, aunque existen fármacos alternativos, ninguno ha conseguido tasas de efectividad comparables a esta.
Epidemiología
La sífilis es una enfermedad de declaración obligatoria a nivel mundial. Sin embargo, las tasas de casos informados varían ampliamente de un país a otro, debido, en parte, a la falta de documentación en algunas regiones y, por supuesto, a la diferente incidencia de la infección. En la actualidad, la frecuencia de sífilis durante el embarazo ha disminuido considerablemente en el mundo occidental.
Se estima que la prevalencia de seropositividad durante la gestación en Europa del norte y EE.UU. está entre el 0,02-4,5%, y esto ha supuesto un decremento importante en las cifras de sífilis congénita. Sin embargo, esta situación es completamente diferente a la que acontece en muchos países en vías de desarrollo, donde es una enfermedad frecuente en las embarazadas, y la sífilis congénita se está convirtiendo en un importante problema. Esto guarda una estrecha relación con la incidencia de otras enfermedades de transmisión sexual, en especial con el VIH.
La sífilis está causada por el T. pallidum, una espiroqueta que se transmite, fundamentalmente, a través de las relaciones sexuales.
En el caso de la sífilis congénita, la tasa más alta de infección se debe a la transmisión vertical, existiendo un menor porcentaje de casos debidos a la infección en el canal del parto y en relación con la lactancia materna. El riesgo de infección fetal por enfermedad materna reciente no tratada es del 80-90%.
En el pasado estaba establecida la idea de que la infección fetal no ocurría nunca antes de la semana 18 de gestación, debido al efecto protector que ejercía la capa de células de Langhans de la placenta. Sin embargo, nuevas técnicas de diagnóstico, como la PCR en líquido amniótico o en tejidos fetales, han demostrado el paso transplacentario del T. pallidum en la semana 9-10 de gestación.
Etapas de la Infección
Una vez producido el contagio se inicia un período de incubación, que dura entre 10-90 días, tras el cual aparece la primera manifestación clínica característica: el chancro.
Se trata de una pápula indurada y ulcerada centralmente, localizada en el punto de inoculación del germen y que suele ir asociada a una adenopatía regional. Esta lesión caracteriza la fase de sífilis primaria que suele resolverse espontáneamente en 4-6 semanas.
La mayoría de los pacientes desarrollan en un período de 2-6 semanas desde la resolución del chancro manifestaciones sistémicas de la enfermedad tales como cefalea, fiebre, linfadenopatía generalizada, afectación hepática y renal, siendo las más específicas las lesiones mucocutáneas (rash maculopapular palmoplantar, condilomas planos y sifilides pustulosas). Esta clínica constituye la etapa de sífilis secundaria.
Tras la resolución de esta, se inicia el período de latencia caracterizado por la positividad serológica sin manifestaciones clínicas. Se establece que el período de latencia precoz es aquel que ocurre en el primer año tras la infección y que el período de latencia tardío es el que se produce a posteriori. Aproximadamente, un tercio de los pacientes que no reciben tratamiento durante esta etapa de la enfermedad terminan desarrollando clínica de sífilis terciaria.
Esta aparece años después del contagio y se manifiesta con afectación cardiovascular (aneurisma aórtico, aortitis luética, etc.), del sistema nervioso central (paresia, tabes dorsales, etc.), de la piel (goma sifilítica), del esqueleto y de otros.
La sífilis puede transmitirse al feto a través de la placenta durante cualquier etapa de la enfermedad materna sin tratar. La infección fetal puede manifestarse durante la gestación como aborto, hidrops de causa no inmune, crecimiento intrauterino retardado, parto prematuro o muerte fetal intraútero, o bien no dar clínica hasta después del parto. El riesgo de prematuridad, muerte perinatal y sífilis congénita está directamente relacionado con la etapa de la enfermedad materna.
La sífilis congénita se ha dividido en precoz y tardía, siendo la precoz aquella que se manifiesta clínicamente antes de los dos años de vida y la tardía la que lo hace después de esta edad.
Diagnóstico
Para hacer el diagnóstico de sífilis durante el embarazo es imprescindible solicitar a todas las gestantes en el primer trimestre serología luética, ya que la mayoría no suele presentar ninguna manifestación clínica de la enfermedad.
Existen dos tipos de test serológicos, las pruebas no treponémicas (VDRL y RPR) y las treponémicas (FTA-ABS y MHA-TP). Las primeras son las que se solicitan de rutina y suelen ser reactivas a las 4-8 semanas del contagio. Su sensibilidad para el diagnóstico es mayor cuanto más avanzada esté la enfermedad, llegando a ser del 100% en la sífilis secundaria. El diagnóstico se confirma siempre mediante los test específicos, que son las pruebas treponémicas, teniendo una mayor sensibilidad la FTA-ABS.
En aquellos casos en los que existe alguna manifestación clínica, ya sea un chancro u otra lesión mucocutánea, puede hacerse el diagnóstico por la visualización del T. pallidum con microscopía de fondo oscuro o inmunofluorescencia. Es importante tener en cuenta que no identificar la espiroqueta en lesiones sugestivas no excluye el diagnóstico.
Existen modernas técnicas diagnósticas tales como la EIA, la PCR y el inmunoblotting aunque todavía están confinadas a laboratorios de investigación.
El diagnóstico antenatal de la infección fetal es posible. Los ultrasonidos permiten detectar manifestaciones clínicas fetales sugestivas de sífilis congénita. La hepatomegalia, signo característico del hidrops fetal, es el hallazgo ecográfico de mayor sensibilidad que sugiere infección congénita.
La detección del T. pallidum en el líquido amniótico es considerada como método de diagnóstico, para esto pueden emplearse la microscopía de fondo oscuro o la PCR. El diagnóstico de infección fetal también se confirma si se encuentran en la circulación fetal anticuerpos IgM, ya que estos no atraviesan la placenta desde la sangre materna.
Tratamiento
La sífilis se trata con antibiótico, siendo de elección la penicilina. Durante el embarazo, el tratamiento debe hacerse con el régimen de penicilina adecuado a cada etapa de la enfermedad.
Generalmente una dosis de 2,4MU de penicilina G benzatina suele ser suficiente; sin embargo, existen algunos casos en los que no ha sido así. Por eso, es recomendable que en las pacientes que reciban el tratamiento en el tercer trimestre, se administre una segunda dosis con una semana de diferencia. Existen diversos antibióticos que se han empleado como alternativa a la penicilina, pero ninguno de ellos ha conseguido tasas de eficacia similares a esta. Por este motivo, en la actualidad se recomienda, en aquellas pacientes con alergia a la penicilina, realizar una desensibilización.
En relación con el tratamiento no se discute la efectividad de la penicilina en el embarazo y la prevención de la sífilis congénita. Esta droga ha sido utilizada por más de medio siglo, pero la discusión se centra en el mejor esquema.
En 1972 se determinó por experiencia clínica y sin estudios randomizados controlados, que la dosis treponemicida es aquélla que mantiene la concentración mínima de 0.03 unidades internacionales de penicilina por mililitro (0.018 μ g/mL) por 7 a 10 días sin interrupción por más de 24 horas.
El tratamiento de elección es la penicilina administrada por vía intramuscular. En caso de alergia, se usa eritromicina.
Tratamientos específicos según el estadio de la sífilis:
- Sífilis primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina G benzatina 2.4 millones IU intramuscular en una sola dosis.
- Régimen alternativo en alergia estudiada: Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas durante 14 días.
- Neurosífilis: Penicilina sódica 4 millones IU IV cada 4 horas durante 14 días o ceftriaxona 2 gr cada 24 horas durante 14 días.
- Régimen alternativo: Doxiciclina 200 mg VO cada 12 horas durante 28 días.
Requiere punción lumbar al diagnóstico, y a los 3 o 6 meses después de haber finalizado el tratamiento y cada 3 meses hasta la normalización de los parámetros bioquímicos y la negatividad de las pruebas no treponémicas.
Se debe advertir posible reacción de Jarisch-Herxheimer.
Seguimiento
Es una enfermedad de declaración obligatoria no urgente.
Asimismo, está indicada la realización de serología de sífilis en la 1º visita, a las 6 semanas y a los 3 meses del último contacto sexual con el caso índice.
El seguimiento de la respuesta al tratamiento se realiza mediante la monitorización del título de VDRL/RPR. En pacientes con sífilis precoz, se deberá realizar a los 6 y 12 meses posteriores al tratamiento y en cualquier momento si los síntomas reaparecen. Se considera respuesta adecuada, si descienden los títulos de RPR a los 12 meses en 4 veces.
Si el tratamiento es eficaz durante una sífilis temprana, los títulos disminuyen y llegan a desaparecer en 1 año o a ser muy bajos. En los pacientes tratados en el periodo tardío, o con múltiples episodios de reinfecciones, la caída de los títulos es más gradual.
Tabla resumen de pruebas diagnósticas:
| Prueba | Tipo | Características | Uso |
|---|---|---|---|
| VDRL y RPR | No treponémica | Detectan anticuerpos frente a antígenos no específicos de treponema; sensibles pero poco específicas. | Cribado y seguimiento del tratamiento. Los títulos disminuyen con el tratamiento eficaz. |
| TPHA, FTA-ABS, EIA, Inmunoblot, Western blot | Treponémicas | Detectan anticuerpos dirigidos contra antígenos de T. pallidum; cualitativas, más específicas y precoces. | Confirmación diagnóstica. No sirven para monitorizar el tratamiento, permanecen positivas en la mayoría de los pacientes tratados. |
Consideraciones adicionales:
- Educación sanitaria sobre síntomas de esta enfermedad y su modo de transmisión.
- Estrategias favorecedoras de sexo seguro.
- La penicilina es el único tratamiento de elección, incluso en las alérgicas, por lo que si fuera éste el caso sería preciso hacer una desensibilización.
Es importante tener en cuenta que la sífilis es una patología que se transmite verticalmente, existiendo un elevado riesgo de sífilis congénita en los casos en los que la madre no recibe tratamiento o bien este no se realiza de manera adecuada.Debemos realizar siempre screening serológico en el primer trimestre de la gestación que nos permita, entre otras, diagnosticar la infección treponémica materna. Se ha demostrado que este, junto con el tratamiento con penicilina, es la medida más eficaz para hacer frente a la sífilis congénita. Así, en países con tasas de prevalencia elevadas se recomienda repetir la serología en el tercer trimestre de gestación y tras el parto.
Cuando se confirma el diagnóstico de infección materna, se debe actuar en consecuencia, iniciando de modo precoz el tratamiento antibiótico y realizando las pruebas pertinentes para conocer si existe afectación fetal. La sífilis congénita tiene importantes repercusiones y secuelas en el futuro neonato.
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