La esterilidad se define como la dificultad de una pareja para conseguir el embarazo, a pesar de mantener relaciones sexuales con alta frecuencia y de no haber utilizado protección ni métodos anticonceptivos durante un período igual o mayor a un año. Los especialistas distinguen la esterilidad como la dificultad o incapacidad para lograr tener un embarazo y la infertilidad como la imposibilidad de llevar un embarazo a término (es decir, cuando se logra la concepción pero después se aborta). La esterilidad puede ser consecuencia de un problema por parte de la mujer, del hombre o de la pareja en conjunto.
¿Cuánto tiempo dura la estimulación ovárica?
Un buen tratamiento reproductivo es aquel que se ajusta a la circunstancia particular de cada persona. Pero, el mejor tratamiento es el que resuelve el problema de la forma menos intervencionista. No siempre es necesario aplicar todo el proceso, sino sólo actuar en una de las etapas.
A continuación, exploraremos los tratamientos de ovulación disponibles para ayudar a las mujeres a lograr el embarazo. Trataremos desde la estimulación ovárica controlada hasta la inducción de la ovulación, explicando los procedimientos, los fármacos utilizados, los riesgos y los beneficios.
¿Cómo Funciona el Ovario?
Los folículos son unas pequeñas estructuras ováricas que contienen un óvulo en su interior. Con cada ciclo menstrual, tiene lugar un reclutamiento folicular dependiente de los niveles hormonales de gonadotropinas, sobre todo, de FSH.
La hormona FSH es la encargada de estimular el desarrollo folicular. A los 7-8 días de crecimiento de los folículos, el nivel de la FSH disminuye y solamente uno de ellos es capaz de sobrevivir y continuar su maduración.
Como resultado, en cada ciclo ovárico solamente uno de los folículos es capaz de desarrollarse completamente hasta convertirse en un folículo preovulatorio. El resto de folículos que iniciaron su desarrollo degeneran y, por tanto, se pierden los óvulos que había en su interior.
En la mitad del ciclo menstrual, sobre el día 14, se produce un aumento de la hormona LH, conocido como pico de LH, que provoca la ovulación. De este modo, el folículo ovárico periovulatorio se rompe y el óvulo es expulsado a la trompa de Falopio, donde es susceptible de ser fecundado.
Estimulación Ovárica Controlada (EOC)
La estimulación ovárica controlada (EOC) es el primer paso para poder hacer un tratamiento de reproducción asistida, ya sea una inseminación artificial (IA) o una fecundación in vitro (FIV). Además, también es necesario estimular los ovarios cuando la mujer quiere vitrificar sus óvulos para preservar la fertilidad, así como a las mujeres que van a ser donantes de óvulos. La finalidad de la estimulación ovárica es lograr la maduración de varios folículos a la vez en los ovarios. Con esto, se consigue aumentar el número de ovocitos para fecundar y, con ello, el número de embriones y la posibilidad de conseguir un embarazo.
Estimulación Ovárica Paso a Paso
En los tratamientos de reproducción asistida, lo que se pretende es imitar lo que ocurre en el ciclo menstrual natural, pero a mayor escala. Por este motivo se realiza la estimulación ovárica controlada, con el objetivo de que maduren varios folículos ováricos a la vez. Además, la estimulación ovárica es bilateral: los folículos crecen en ambos ovarios.
En concreto, la estimulación ovárica controlada para la FIV consiste en tres fases que se caracterizan por la administración de fármacos diferentes:
- Supresión hipofisaria: se administran fármacos análogos de la GnRH con la finalidad de hacer un bloqueo del flujo hormonal interno entre la hipófisis y los ovarios. De esta manera, no hay producción endógena de gonadotropinas (FSH y LH) y los ovarios se mantienen en reposo.
- Desarrollo folicular múltiple: una vez bloqueada la hipófisis, es necesario administrar gonadotropinas exógenas para conseguir un desarrollo folicular controlado. Lo que se pretende es sincronizar toda la cohorte de folículos y que crezcan todos a la vez, hasta conseguir un tamaño adecuado.
- Maduración folicular final: esta fase consiste en una inyección final de un fármaco que contiene la hormona hCG para que los óvulos que hay en el interior de los folículos completen su maduración.
Es muy importante programar la punción folicular para la extracción de los ovocitos unas 32-34 horas después de la inyección de hCG. Si pasa más tiempo, se produciría la ovulación y los óvulos maduros serían expulsados de los ovarios a las trompas de Falopio.
Duración de la Estimulación Ovárica
La duración de la estimulación ovárica depende de muchos factores, sobre todo, de cómo es la respuesta de la mujer a la medicación hormonal y de si los folículos van creciendo correctamente.
De modo general, existen dos tipos de protocolo de estimulación:
- Protocolo corto: se utilizan antagonistas de la GnRH para la supresión hipofisaria, los cuales tienen un efecto inmediato tras su administración. Por tanto, el número de inyecciones necesarias es menor.
- Protocolo largo: se utilizan agonistas de la GnRH, los cuales deben empezar a administrarse en el ciclo menstrual previo de la mujer (alrededor del día 21 del ciclo), ya que tardan más en conseguir el bloqueo completo de la hipófisis.
La fase de desarrollo folicular múltiple dura, aproximadamente, unos 10 días aproximadamente.
La duración total del ciclo va a depender del tipo de protocolo de estimulación ovárica que indique el ginecólogo.
Tipos de Fármacos Utilizados
Para que quede más claro los tipos de medicamentos empleados durante la estimulación ovárica vamos a resumirlos a continuación, así como a nombrar algunas de las marcas comerciales más utilizadas:
- Agonistas de la GnRH: son utilizados para frenar la hipófisis en los protocolos largos de EOC. Algunos ejemplos son Decapeptyl, Procrin y Synarel.
- Antagonistas de la GnRH: se emplean para frenar la hipófisis en los protocolos cortos de EOC. Los fármacos más utilizados son Cetrotide y Orgalutran.
- Gonadotropinas: estos medicamentos contienen hormona FSH y/o LH como principios activos. Entre ellos, podemos encontrar Gonal-f, Puregon, Menopur, Pergoveris, Ovaleap, Bemfola, Fostipur, Rekovelle y Elonva.
- Inductores de la ovulación: son los fármacos que sirven para realizar la maduración folicular final e inducir la ovulación. El más famoso en la FIV es Ovitrelle, que contiene la hormona hCG.
Control Médico Durante la Estimulación Ovárica
La medicación hormonal para estimular los ovarios, es decir, las gonadotropinas, se debe empezar a administrar los primeros días de menstruación (entre el día 1-3 del ciclo). Previamente, se realiza una ecografía transvaginal a la mujer para comprobar que los ovarios están en reposo y, si es así, se puede comenzar con la estimulación.
La medicación suele administrarse mediante inyecciones subcutáneas diarias en la zona del abdomen. Tras varios días con la aplicación de estos fármacos, la paciente debe acudir a la clínica para comprobar cómo se van desarrollando los folículos. Además, este control debe repetirse cada dos días aproximadamente.
Durante estos controles, se cuentan por ecografía los folículos que van creciendo y cuál es su tamaño. Si fuera necesario, el ginecólogo ajustaría la dosis de medicación con el fin de obtener una respuesta ovárica óptima.
El tamaño adecuado que deben alcanzar los folículos es de 18 mm aproximadamente. Además, también es necesario controlar el nivel de estradiol mediante analíticas sanguíneas, que suele ser de 200-300 pg/ml por cada folículo maduro.
En este momento, si se trata de una FIV, se programa la punción folicular para la recuperación de los óvulos maduros y se indica a la mujer el momento exacto en el que tendrá que aplicarse la inyección de hCG.
En el caso de la IA, se programa la ovulación y la inseminación intrauterina.
Respuesta del Ovario a la Medicación
Cada mujer puede responder de forma diferente a la medicación hormonal utilizada para la EOC, por lo que es habitual obtener resultados diferentes en distintas mujeres a las que se les ha aplicado el mismo protocolo de estimulación.
Por una parte, encontramos los casos de baja respuesta, en los que el número de folículos desarrollados es bajo y se recuperan pocos ovocitos en la punción ovárica (3 o menos). Una baja respondedora también puede tener una estimulación fallida y que no se recupere ningún ovocito, bien porque los folículos estén vacíos, bien porque no alcancen el diámetro adecuado o porque no se consiga la maduración de ninguno. Esto suele pasar, sobre todo, en mujeres mayores de 35 años que presentan una baja reserva ovárica. Sin embargo, también hay casos de mujeres jóvenes con baja respuesta por insuficiencia ovárica prematura u otros desórdenes.
Por otra parte, están los casos de alta respuesta en los que sucede justo lo contrario. Los ovarios tienen una respuesta excesiva y llegan a desarrollar un gran número de folículos. Como consecuencia, la mujer corre el riesgo de sufrir el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) tras la administración de hCG, en el que sus ovarios se encuentran aumentados de tamaño y siente mucho dolor abdominal.
En caso de sospecha de SHO, es necesario cancelar la transferencia embrionaria en fresco para evitar un mayor riesgo. El SHO desaparece con la menstruación, por lo que la solución consiste en vitrificar los embriones y transferirlos en un ciclo posterior, cuando haya desaparecido el SHO.
Síntomas y Efectos Secundarios
La medicación hormonal utilizada en la EOC produce unos síntomas muy característicos que suelen presentar casi todas las mujeres:
- Moratones en la zona de inyección.
- Hinchazón abdominal.
- Aumento temporal de peso.
- Pesadez en las piernas.
- Cambios de humor.
- Sensación de presión en los ovarios.
- Sequedad vaginal.
Se trata de síntomas y ligeras molestias muy similares a los que se suelen tener en el síndrome premenstrual, pero es importante que la mujer tenga claro que se deben a la medicación.
Por otra parte, la mujer puede pasar por el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) como ya hemos comentado, el cual puede llegar a ser muy grave si no se toman las medidas necesarias.
Inducción a la Ovulación
También denominada superovulación, es la técnica que se utiliza con mujeres que sufren anovulación o una ovulación irregular. La inducción a la ovulación sirve para garantizar la producción y maduración de óvulos, además controlando las fechas en las que se produce.
Sin embargo, puede usarse de forma independiente. De hecho, aunque es muy habitual combinar la inducción a la ovulación con la inseminación artificial, también es efectiva la fórmula del coito programado.
Probablemente estamos ante una de las técnicas de la medicina reproductiva que mejor imita al mecanismo “natural” de la fecundación. Gran parte de este procedimiento se enfoca al control y confirmación de que se ha producido la ovulación. La otra tiene que ver con proporcionarte una asistencia farmacológica para estimular tus ovarios.
El método de la inducción a la ovulación, por tanto, consiste en suministrarte una medicación hormonal y realizarte un par de ecografías para confirmar que los óvulos tienen el tamaño adecuado.
Es importante distinguir entre la inducción a la ovulación y la hiperestimulación ovárica controlada, aunque la línea que separa ambos tratamientos es muy fina. En la primera el objetivo es estimular la ovulación normal en mujeres con disfunción ovárica. Aunque, muy a menudo se usa para aumentar la producción de óvulos (hiperestimulación) no es esa su finalidad.
Por supuesto, antes de aplicar esta técnica reproductiva es necesario un estudio y diagnóstico previo para confirmar que no consigues quedarte embarazada por un fallo en tu ovulación.
Procedimiento de Inducción a la Ovulación
La inducción a la ovulación es un procedimiento simple, que consiste en un tratamiento hormonal que se suministra en inyectables, bien intramusculares, bien en forma subcutánea. La duración del tratamiento es muy variable porque está condicionada por la respuesta del cuerpo de cada mujer. Piensa que se intenta respetar tu ciclo menstrual natural, que la idea inicial es sobre todo controlarlo. Aún así, lo habitual es que los ciclos se muevan entre los 9 y los 16 días, contando desde el primer día de tu menstruación.
Sin óvulos, el embarazo es imposible. La inducción a la ovulación es un procedimiento pensado para los casos de infertilidad que responden a esta circunstancia. La incapacidad o irregularidad en la ovulación responde a distintas causas. Puede que el mecanismo por el que el cerebro ordena que ovules no funcione. O, por el contrario, que el fallo esté en los ovarios, que no sean capaces de responder a los estímulos que se les envían desde el hipotálamo.
Fases de la Inducción a la Ovulación
- Es el momento de suministrarte dos hormonas, la folitropina (FSH) y la lutropina (LH) presentes en el ciclo menstrual natural. Dependiendo de que seas un caso de baja o alta complejidad dentro de la clasificación con la que se trabaja en los tratamientos de reproducción asistida, habrá que proporcionarte una dosis más o menos elevada. Incluso, aunque no es lo habitual, puede que no haga falta un aporte farmacológico y esta fase se limite a un control para determinar el momento exacto en el que los folículos están maduros y con su tamaño correcto.
- Se calcula y programa, normalmente para las 36-40 horas posteriores a haberte puesto la HCG. La fórmula se habrá decidido en función de las circunstancias de vuestro caso.
- ¡El gran momento!
No siempre acudir a un centro de reproducción asistida implica someterte a un complejo tratamiento. Si es necesario, existen técnicas muy completas. Pero, si tu caso está bien delimitado, bastará con actuar sobre el problema concreto. Ya has visto que la inducción a la ovulación es un claro ejemplo. Una medicación controlada y una supervisión minuciosa allanan tu camino a la maternidad.
Estimulación Ovárica en la Inseminación Artificial (IA)
En un proceso de inseminación artificial (IA), es necesario realizar una estimulación ovárica controlada que permita el desarrollo folicular y la ovulación de uno o dos óvulos maduros. Esto se consigue gracias a la medicación hormonal en dosis menores de las utilizadas para una fecundación in vitro (FIV). Los fármacos utilizados tienen diversos nombres comerciales y la gran mayoría contiene gonadotropinas como la FSH y la LH o compuestos como el citrato de clomifeno.
Las pautas para administrar la medicación hormonal dependen de las características de cada paciente y se pueden modificar a medida que avanza el tratamiento y se realizan los controles por ecografía.
¿Qué es la Estimulación Ovárica en IA?
En un ciclo menstrual normal, la mujer desarrolla un folículo en el ovario en cuyo interior crece un óvulo. En el momento de la ovulación, éste es liberado a las trompas de Falopio, donde tiene lugar el encuentro con el espermatozoide y la fecundación.
Los especialistas en reproducción asistida pretenden controlar el ciclo menstrual de manera que se asegure la maduración de uno o varios óvulos. Además, la ovulación es inducida en un momento concreto para que coincida con la inseminación con el semen del varón.
Por tanto, el tratamiento de inseminación artificial consta de dos partes en las que los fármacos utilizados son diferentes:
- Estimulación ovárica controlada: se administran hormonas del ciclo menstrual exógenas (FSH y LH) para provocar el desarrollo folicular.
- Inducción de la ovulación: la hormona hCG induce la ovulación 36 horas después de ser inyectada. En este momento tiene lugar la inseminación artificial intrauterina.
Para hacer la IA, el semen utilizado puede ser de la pareja de la mujer o de un donante anónimo. En ambos casos, se hará una capacitación espermática para preparar el semen antes de introducirlo en el útero.
Dosis y Días de Tratamiento
El objetivo de una estimulación para la IA es conseguir uno o como máximo dos óvulos maduros susceptibles de ser fecundados en las trompas. Por tanto, la estimulación ovárica es suave en comparación a la que se hace en FIV, donde se pretende conseguir un desarrollo folicular múltiple.
Las dosis hormonales en una IA son bajas y se administran mediante inyecciones que se aplica la propia mujer siguiendo las recomendaciones médicas.
El proceso de estimulación dura habitualmente entre 8 y 14 días. Las inyecciones empiezan a administrarse desde el día 2 o 3 del inicio del ciclo menstrual, tomando como el inicio del ciclo el día en que llega la menstruación.
El ginecólogo controla el proceso de maduración de los folículos con ecografías transvaginales periódicas y análisis de estradiol en sangre.
La monitorización de la estimulación tiene como finalidad controlar el número de folículos en cada uno de los ovarios, programar el momento de la inseminación y medir el grosor del endometrio.
El tamaño adecuado que tienen que alcanzar los folículos es de 18 milímetros de diámetro, momento en el cual se administra la hormona hCG para desencadenar la ovulación.
En caso de que el desarrollo folicular no tenga lugar tal y como se espera, el ginecólogo puede modificar la dosis hormonal y/o los días de tratamiento.
Características de la Paciente
Para determinar la pauta de medicación más adecuada para cada mujer se tienen en cuenta varios aspectos, de los que destacamos:
- Edad de la paciente
- Morfología de los ovarios
- Masa corporal
- Análisis de hormonas
- Respuesta a la estimulación en ciclos previos
En reproducción asistida no es posible estandarizar el proceso de estimulación ovárica, sino que es necesario hacer un tratamiento personalizado para cada paciente.
Medicación para Inseminación Artificial
Los tipos de fármacos para la estimulación ovárica controlada en una IA son diversos y con distintos mecanismos de acción. Además, cada tipo de medicamento tiene muchas marcas comerciales con precios muy variados.
A continuación, vamos a comentar los más utilizados hoy en día:
- Análogos de la GnRH: sirven para la supresión ovárica, es decir, inhiben las hormonas sexuales endógenas del ciclo menstrual. Pueden aplicarse con un tratamiento corto o uno largo y los más utilizados son Cetrotide, Procrin, Decapeptyl y Orgalutran.
- Gonadotropinas: éstas son las hormonas exógenas que provocan el desarrollo folicular propiamente dicho y las que deben administrarse con bajas dosis. Los fármacos que las contienen son Gonal, Menopur y Puregon entre otros.
- Citrato de clomifeno: se utiliza en mujeres con problemas ovulatorios como el síndrome del ovario poliquístico (SOP). Estimula el desarrollo folicular y, además, provoca la ovulación. Uno de los fármacos más utilizados es el Omifin.
- Hormona hCG: consiste en una única inyección que se aplica 34-36 horas antes de la IA para inducir la ovulación. El medicamento más famoso es el Ovitrelle.
Cabe destacar que todos estos medicamentos deben utilizarse bajo supervisión médica en un tratamiento de fertilidad y nunca administrarse de manera autónoma.
Riesgos de la Estimulación Ovárica en IA
El principal inconveniente que puede surgir de la medicación hormonal en una IA es el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). El SHO se produce cuando los ovarios responden de manera anormalmente elevada a las hormonas utilizadas en la estimulación. Esto puede provocar un aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos y favorecer la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal del abdomen (ascitis), lo cual produce un gran dolor.
El riesgo de padecer este síntoma en un tratamiento de inseminación artificial es bajo puesto que la estimulación es muy suave. Además, la monitorización y el control realizado permite prever una elevada respuesta y, por tanto, detener la pauta de medicación antes de que tenga lugar esta alteración.
Otras desventajas de la estimulación ovárica son los efectos secundarios que provoca, como la hinchazón abdominal, el dolor de cabeza, las molestias en los pechos, etc. Sin embargo, éstos pasan en unos días y no tienen mayor importancia.
Medicamentos Comunes Utilizados en Tratamientos de Fertilidad
Existe gran cantidad de medicación empleada en los tratamientos de fertilidad (fecundación in Vitro, inseminación, ovodonación, etc.). A continuación detallamos la medicación usada habitualmente en los tratamientos de fertilidad, para qué sirven y sus efectos secundarios.
En la siguiente tabla, se resumen algunos de los medicamentos más comunes utilizados en tratamientos de fertilidad:
| Medicamento | Principio Activo | Función | Vía de Administración |
|---|---|---|---|
| Rekovelle | Folitropina delta | Estimulación ovárica | Subcutánea |
| Prolutex | Progesterona | Soporte de la fase lútea | Subcutánea o intramuscular |
| Meriofert | Gonadotropina menopaúsica humana | Estimulación ovárica | Subcutánea o intramuscular |
| Ovitrelle | Hormona hCG | Maduración final de los ovocitos e inducción de la ovulación | Subcutánea |
| Elonva | Corifolitropina alfa | Estimulación ovárica prolongada | Subcutánea |
| Gonal-f | Folitropina alfa | Estimulación del crecimiento y maduración folicular | Subcutánea |
| Menopur | Menotropina | Estimulación ovárica controlada | Intramuscular o subcutánea |
En conclusión, los fármacos empleados en los tratamientos de reproducción asistida pueden manejarse de maneras diferentes según el efecto que se busque en cada caso. Respecto a los efectos secundarios, sin duda que en ocasiones se perciben molestias, nauseas, vómitos, distensión abdominal, mareos, alteraciones del estado de ánimo, similares a los efectos hormonales del ciclo femenino o incluso del propio embarazo, pero no por ello deben dejarse de tener en cuenta y debemos intentar minimizarlas en la medida de lo posible, ya sea modificando la medicación o tratando el efecto secundario en sí mismo. Mención especial al embarazo múltiple tenido en cuenta como efecto adverso de un tratamiento de fertilidad.